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心内科查房记录模板范文英文回答：Heart Department Ward Round Template.Date: [Date]Patient Name: [Patient Name]MRN: [Medical Record Number]Attending Physician: [Attending Physician]Introduction:Today, I conducted a ward round on [Date] for [Patient Name], who is admitted to the Heart Department under my care. The purpose of this ward round was to assess the patient's current condition, review test results, discuss treatment options, and address any concerns or questionsthe patient may have.Subjective Assessment:During the ward round, I had a detailed conversation with the patient to gather subjective information about their symptoms, medical history, and overall well-being. The patient reported experiencing occasional chest pain, shortness of breath, and fatigue. They also mentioned feeling anxious and worried about their condition. Additionally, the patient shared that they have a family history of heart disease.Objective Assessment:After obtaining subjective information, I proceeded with the objective assessment. I reviewed the patient's vital signs, including blood pressure, heart rate, respiratory rate, and temperature. I also examined the patient's heart sounds, checked for any abnormal murmurs, and assessed their peripheral pulses. Furthermore, I reviewed the results of the patient's recent cardiac tests,including an electrocardiogram (ECG) and echocardiogram.Assessment and Plan:Based on the subjective and objective assessment, I have formulated the following assessment and plan:1. Diagnosis:The patient is diagnosed with coronary artery disease (CAD) based on their symptoms, family history, and abnormal cardiac test results.Further investigations, such as a stress test or coronary angiography, may be required to confirm the diagnosis and assess the severity of the disease.2. Treatment:The patient will be started on a combination of medications, including antiplatelet agents, beta-blockers, and statins, to manage their CAD and reduce the risk ofcardiovascular events.Lifestyle modifications, such as regular exercise, a heart-healthy diet, smoking cessation, and stress management, will be strongly encouraged.3. Follow-up:The patient will be scheduled for regular follow-up appointments to monitor their progress, adjust medications if needed, and address any concerns or questions.Education regarding the signs and symptoms of cardiac emergencies will be provided to the patient and their family members.Conclusion:In conclusion, during today's ward round, I assessed and diagnosed [Patient Name] with coronary artery disease.I have initiated appropriate treatment and lifestyle modifications to manage the condition and reduce the riskof complications. The patient will be closely monitored and provided with necessary education and support. I will continue to follow up with the patient to ensure theirwell-being and address any further needs.中文回答：心内科查房记录模板。
急性冠脉综合征护理查房一、基本信息：姓名：年龄：病区：床号：入院日期：拟出院日期：二、主诉：患者无特殊主诉。
三、入院检查：1. 体格检查：患者神志清楚，面色稍苍白，否认头晕、头痛、恶心、呕吐等不适。
颈软，无肝脾肿大，肺呼吸音清，双肺未闻及湿性罗音，心界扩大至左中锁骨线内5cm，有III级杂音，心率80次/分，无明显心律失常，腹软，无压痛，肠鸣音正常，下肢无水肿。
2. 心电图：患者入院心电图示ST段持续向上抬高，T波倒置，提示急性心肌梗死可能。
请配合测定心肌酶学指标及心肌超声检查。
3. 血常规：患者白细胞计数13.0×109/L，中性粒细胞比例90%。
4. 心肌酶学：患者心肌酶谱明显升高，提示急性心肌梗死可能。
四、诊断：急性冠脉综合征五、诊疗计划：1. 加强心电监护，及时复查心电图，密切观察心电图变化。
2. 保持尿量每小时30ml以上，控制水盐平衡。
3. 确定导管室手术治疗方案。
4. 应用阿司匹林等抗血小板药物。
5. 给予均衡营养，根据患者情况给予必要的支持治疗。
6. 记录尿量、血压、心率及心电图变化情况，观察病情变化。
七、护理计划：1. 监测生命体征，如血压、心率、呼吸及皮肤黏膜颜色等。
2. 保持呼吸道通畅，定期翻身，避免压疮发生。
3. 定期检查导管位置，注意导管的固定。
4. 检查尿量，保证患者水盐平衡。
5. 滴注抗凝剂或抗血小板药物时，注意观察血常规、血凝指标及血小板数值等指标。
6. 根据患者病情及治疗要求进行相应的营养支持。
七、教育指导：1. 宣传冠心病防治知识，提高患者自我保健意识。
2. 介绍合理饮食原则，告知限制油腻、高脂食物及多吃蔬菜水果等。
3. 强调避免剧烈运动和过度劳累，保持心情舒畅。
4. 教育患者使用药物，如何正确地服药及必要的注意事项。
八、出院指导：1. 出院后继续服用药物，定期复查。
2. 营养饮食，避免高脂、高胆固醇食物，按医嘱适量运动。
3. 注意心情休息，保持良好的心态。
一病史特点1.患者中年男性，病程4月余。
2.4 月前患者感胸前区持续性疼痛伴气短、乏力，与活动无关。
无伴有放射痛、出汗、呼吸困难、血压升高；无黑蒙、晕厥出现。
入我院心电图提示：急性前壁、前间壁心肌梗死。
查心肌酶、肌钙蛋白均明显升高。
冠脉造影检查提示：前降支近端见冠状动脉瘘流向右心室，瘘口开口后见95%管状狭窄。
明确诊断1.冠心病急性前壁、前间壁心肌梗死2.冠状动脉瘘。
当时因无冠状动脉瘘栓塞材料，药物治疗病情缓解后出院，本次为行病变冠脉介入血运重建及冠脉瘘栓塞术再次入住我科。
3.既往史：有脑梗塞病史2 年，否认有高血压、心肌炎、心肌病及糖尿病史；无慢性咳嗽、咳痰病史。
4.查体：血压115/75mmHg,神清，全身皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓正常，双肺呼吸音粗，无干湿啰音。
心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌卫，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，双下肢不肿。
生理反射存在，病理反射未引出。
5.辅查：入院心电图提示：窦性心律电轴正常二.诊断及诊断分析1.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前壁、前间壁心肌梗死心功能I级（NYHA分级）患者中年男性，长期吸烟史，脑梗塞2 年等病史，具有冠心病发病易患因素；有胸前区持续性疼痛伴气短、乏力，与活动无关；发病当时心电图提示急性前壁、前间壁心肌梗死；查心肌酶、肌钙蛋白均明显升高；冠脉造影检查提示：前降支近端见冠状动脉瘘流向右心室，瘘口开口后前降支见95%管状狭窄。
故明确诊断。
鉴别诊断主动脉夹层胸痛一开始即达到高峰，常放射到背部、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全部的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损表现症状。
但无血清心肌坏死标记物升高等。
二位超声心动图检查、X线或磁共振体层现像有助于诊断。
2.冠状动脉瘘冠脉造影检查明确提示前降支近端见冠状动脉瘘流向右心室。
三.处理措施1.抗血小板聚集，预防血栓形成：阿司匹林肠溶片、氯吡格雷等2.抑制心室重塑：卡托普利、美托洛尔3.调节血脂、稳定斑块：他汀类5.扩张冠脉：硝酸之类6.抽血查血常规、电解质、肾功能、心肌酶等7.完善相关检查如胸片、超声心动图等检查进一步评估临床病情8.术前准备,择期行病变冠脉介入血运重建（PCI）及冠状动脉瘘封闭治疗四.病情评估患者目前诊断明确，患者现无胸痛、胸闷等症状，日常活动无明显受限，心功能评价I 级（NYHA分级）。
心血管教学查房记录模板范文日期：[具体日期]地点：[病房名称]主持人：[上级医生姓名]参加人员：[实习医生、住院医生等人员姓名]一、病例介绍。
# （一）患者基本信息。
# （二）现病史。
上医：张大爷这次住院呢，是因为他最近老是觉得胸口闷得慌，就像有块大石头压着似的，特别是在活动之后，比如说上个楼梯啊，走个几百米啊，那闷得就更厉害了。
有时候还会疼呢，就像有根针在扎，一阵一阵的。
这种情况已经持续了大概一个月了。
刚开始他还没太在意，以为是自己最近没休息好，可是休息了一段时间也没见好，反而越来越严重了，这才来咱们医院看病。
# （三）既往史。
上医：大爷的既往史也挺丰富的。
他有高血压病史，都十几年了，不过这血压控制得不是特别好，就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。
还有啊，他血脂也高，平时饮食也不太注意，什么红烧肉啊，油炸食品啊，照吃不误。
另外，他还曾经患过一次脑梗死，不过好在恢复得还可以，没有留下太严重的后遗症。
# （四）查体情况。
上医：来，咱们先说查体的情况。
（带领大家到患者床边）张大爷，我们又来看看您啦。
（转向大家）咱们先看看大爷的一般情况，神志清楚，精神还可以，就是看起来有点虚弱。
血压呢，今天量是150/90 mmHg，还是有点高。
心率80次/分，节律整齐。
然后咱们重点看看心脏方面的检查。
心界向左下扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm，这说明了什么呢？（看向实习医生）上医：对喽，小伙子，不错啊。
再听听心脏的听诊，（用听诊器听诊）在二尖瓣听诊区可以听到收缩期杂音，这又提示什么呢？实A：是不是二尖瓣有问题了，可能是二尖瓣关闭不全？上医：哈哈，很有想法嘛。
不过咱们还不能这么轻易就下结论，还得结合其他的检查结果来综合判断。
再看看大爷的双下肢，有没有水肿呢？（检查患者双下肢）有轻度的凹陷性水肿，这又跟心脏的功能可能有关系哦。
二、辅助检查结果。
# （一）心电图（ECG）上医：咱们再来说说辅助检查。
先看这个心电图，（拿出心电图报告）这上面显示有ST T改变，特别是在胸前导联，这意味着什么呢？（看着大家）上医：没错，这是心肌缺血的一个表现。
冠心病护理查房记录模板范文查房日期：[具体日期]查房人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[责任护士姓名]以及护理小组其他成员。
患者基本信息：患者姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]住院号：[住院号]入院诊断：冠心病。
一、病情汇报。
# （一）责任护士[责任护士姓名]“各位老师，咱今天查的这个患者呀，那可是个挺典型的冠心病患者。
这位[患者姓名]大爷（大妈）是因为反复胸痛才来住院的。
大爷（大妈）说呀，每次胸痛起来就像有个大石头压在胸口，喘不上气儿来，可难受了。
”“大爷（大妈）入院的时候，血压是[具体血压数值]，心率[心率数值]。
现在呢，经过几天的治疗，情况有了些好转，不过还是得小心照顾着。
大爷（大妈）还有些基础疾病，像高血压病史[X]年了，平时就一直吃着降压药。
”“从检查结果来看，心电图显示[简单描述心电图异常情况]，心脏彩超也发现[心脏结构或功能的相关异常]。
”二、护理评估。
# （一）生理评估。
1. 生命体征。
护士长问：“那现在患者的生命体征咋样啊？”责任护士回答：“护士长，今天早上量的体温是[体温数值]，还算正常。
血压[血压数值]，稍微有点波动，不过在可控范围内。
心率[心率数值]，呼吸[呼吸数值]，都比较平稳。
”2. 胸痛情况。
“大爷（大妈）说胸痛的频率比刚入院的时候减少了。
以前一天能疼个[X]次，现在大概[X]天疼一次，而且疼痛的程度也减轻了不少。
每次胸痛发作的时候，我们就赶紧给他（她）含服硝酸甘油，基本上几分钟就能缓解。
”3. 活动耐力。
“大爷（大妈）的活动耐力还是不太好。
之前在病房里走几步就觉得累得慌，现在我们鼓励他（她）慢慢增加活动量，今天早上在走廊里走了大概[X]米，但是回来的时候就有点气喘吁吁的。
”# （二）心理评估。
责任护士接着说：“护士长，这大爷（大妈）心理上有点焦虑呢。
他（她）老是担心自己的病治不好，天天愁眉苦脸的。
我们也一直在开导他（她），给他（她）讲了好多冠心病患者康复的例子，但是效果还不是特别明显。
