1 教 案
系部：
教研室 课程名称 外科护理 学时
层次、专业 授课方式 多媒体
授课教师 专业技术职务
授课章节 第六章 外科患者的代谢及营养支持护理
教学目标 1．掌握外科病人营养支持的护理评估及护理措施。
2．熟悉外科病人代谢特点及护理诊断。
3．了解外科病人营养代谢的特点。
4．学会肠内及肠外营养并发症的观察和评估。
5．进行营养支持时要对病人关心和爱护。
主要内容 第六章 外科患者的代谢及营养支持护理
第一节 外科患者的代谢及营养支持概述
第二节 肠内营养支持患者的护理
第三节 肠外营养支持患者的护理
教学重点
与难点 重点：外科病人营养支持的护理评估及护理措施。
难点：外科病人营养支持的护理措施。
教学方法 多媒体教学、案例导入、启发讨论式、情境教学
使用教具 多媒体
基本教材
参考书目 基本教材：《外科护理》狄树亭等主编，第二军医大学出版社
参考书目：《外科学》陈孝平等主编，人民卫生出版社
《外科护理学》郭书芹等主编，人民卫生出版社
课后小结
教学反思
课后作业 1．记忆本章重点内容.
2．完成本章课后护资体验。 2
教学内容
情景导入
患者李某，男性，60岁。食道癌晚期，吞咽困难，无法正常饮食。查体：神志清楚，消瘦，贫血貌。
工作任务
1．正确为李某进行护理评估。
2．正确为李某进行营养支持。
第一节 外科患者的代谢及营养支持概述
一、机体正常的物质与能量代谢
（一）能量需求
（二）维生素
（三）无机盐和微量元素
二、机体饥饿、创伤的代谢改变
1．饥饿状态下的代谢变化特点
2．严重创伤或感染时的代谢变化特点
（1)糖原分解和糖异生，形成高血糖
（2)蛋白质分解加速，出现负氮平衡
（3)脂肪动员及分解加强
（4）体液平衡紊乱。
三、营养不良的分类及评定
（一）分类
1．消瘦型营养不良
2．低蛋白型营养不良
外科营养支持病人的护理
肠内营养
一、定义
1、肠内营养是指经消化道提供全面的营养素的营养支持方式；
2、优点：
（1）、营养物质经肠道和门静脉吸收，能很好地被机体利用，符合生理过程；
（2）、维持肠黏膜细胞的正常结构，保护肠道屏障功能；
（3）、严重代谢并发症少，安全、经济。
二、肠内营养的条件与时机
1、肠内营养的可行性取决于病人胃肠道是否具有吸收各种营养素的能力及是否耐受肠内营养制剂，只要具备上述2个条件，在病人因原发疾病或治疗需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可采用肠内营养；
2、在胃肠功能严重障碍时，肠外营养是营养支持的主要途径，有时兼用这2种方式，达到互补作用，此时肠内营养所提供的药理作用和保护黏膜屏障的治疗作用可能大于其营养支持作用；
3、对于术后肠内营养的开始时机，强调尽早开始，早期肠内营养能降低应激性高代谢、提高免疫功能，改善内脏血液循环，在水电解质平衡、循环和呼吸功能稳定状态下，一般在术后24~48小时开始肠内营养支持较稳妥。
三、肠内营养制剂
根据其组成，肠内营养制剂分为非要素型、要素型、组件型及疾病专用型4类。选择时应考虑病人的年龄、疾病种类、消化吸收功能、喂养途径及耐受力等，必要时调整配方。
1、非要素型制剂
（1）、以整蛋白为主，溶液的渗透压接近等渗（约320mmol/
L )，口感较好；
（2）、适用于胃肠道功能正常或基本正常者； （3）、某些配方还含有谷氨酰胺、膳食纤维等以维持肠道黏膜正常结构和功能。
2、要素型制剂
（1）、以蛋白水解产物（或氨基酸）为主，溶液的渗透压较高（470~850mmol/ L ),不含乳糖和膳食纤维，不需要消化即可直接或接近直接吸收；
（2）、适用于胃肠道消化、吸收功能部分受损者。
3、组件型制剂
（1）、以某种或某类营养素为主，对完全型肠内营养制剂进行补充或强化；
（2）、如蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等，以适应病人的特殊需要。
外科病人营养补充途径
（一）经消化道内的补充：有口服和管饲两种方法，饮食种类有普通饮食、管饲饮食和要素饮食三种。
1.口服饮食：经口腔摄取食物是最常用的方法，最经济、最方便，而且也是比较理想的方法。根据病情的需要，选用流汁、半流和软食等普通饮食。进 食的量一不应过分限制，病人食欲不佳时，可适当改变膳食的花色品种和烹调技术，并加服一些对消化有帮助的药物，应鼓励病人尽量多的摄取营养。慢性疾病，还
应给以足够的维生素和电解质。
2.管饲饮食：不能正常进食的昏迷病人和晚期食道癌和胃癌伴有消化道梗阻的病人，可通过胃管、胃或空肠的造瘘管，补充营养物质。目前常用的管饲 饮食为流汁或半流质的混合奶，每1000毫升混合奶中含糖140克，脂肪和蛋白质各35克，热量共1015卡。每日全量分六次、定时灌入，两次间隙适当灌 注少量其它液体。
3.要素饮食：近年来临床上已广泛选用要素饮食作为口服和管饲的营养液，效果满意。要素饮食是一种化学成分比较衡定的粉沫状无渣食物，经复水后 可形成液体式稳定的悬乳液。该液以L－氨基酸作为氮源，葡萄糖、庶糖作为能源，并含有适量的脂肪、电解质、多种维生素和微量元素，营养价值较完善。目前常
用的商品要素饮食大致分为两大类：①低脂肪型 要素饮食：脂肪含量仅占0.8～2％；②高脂肪型要素饮食：脂肪含量占30％。
要素饮食的最大优点是能源和氮源物质不需消化或很少消化即可吸收，由于是无渣饮食，可保持肠道的清洁，由于营养素比较全面，适宜于各种胃肠道疾 病，能迅速恢复正氮平衡。采用要素饮食进行营养支持疗法的并发症不严重，但浓度过高，注入速度过快时，可出现恶心、呕吐和腹泻，个别出现腹部绞痛，经改变
饮食的浓度和速度后即可转好。长期应用注意必需脂肪酸、维生素和微量元素的补充，以防止这些营养素的缺乏。
（二）经消化道外的补充：大体上分为浅静脉途径和深静脉途径两类。
1.浅静脉途径：通过周围浅静脉滴注提供营养物质。主要用于短期禁食的病人。，输入等渗液体，提供一定量的热量和蛋白质。可供输入的营养液有以下数种：
第四章 外科营养支持病人的护理
【案例】
王女士，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检：T38.5℃；P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。
思考：
1. 您将为该病人实施何种营养支持，为什么？
2. 该种营养支持方式输注营养液的途径有哪些，如何选择？
【职业综合能力培养目标】
1. 专业职业能力：具备为外科营养支持病人配制营养液的能力；具备为肠内营养支持病人进行鼻饲的能力。
2. 专业理论知识：掌握外科病人的代谢特点及营养需要，掌握鼻饲液的温度，掌握外科营养支持病人的护理。
3. 职业核心能力：具备对外科营养支持病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力。
【新课讲解】
营养支持疗法是指在饮食摄入不足或不能摄入的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。
一、外科病人的代谢特点（图片）（小先生）
（一）禁食饥饿状态下的代谢变化
1、内分泌变化
许多内分泌物质都参与了饥饿的反应；如饥饿时血糖下降，胰岛素分泌即减少；为维持血糖水平，高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受这些激素的支配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供内源性能源。内分泌的变化也使肌肉和脂肪组织对糖的摄取减少，促进氨基酸自肌肉动员、糖异生增加，为脑和其他需糖组织供能。
2、能量贮备耗竭
在无外源供能的情况下，机体便动用自身组织供能。肝糖原是首选的供能物质，但其贮备量小，不足维持机体24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；虽然体内最多的是蛋白质，但均以功能性组织和形式存在于体内（如肌肉、酶、血浆蛋白等），若大量丢失，必然产生明显的功能障碍；脂肪由于贮备量大，供能密度高，其消耗又与器官功能关系不大，因此脂肪组织是饥饿时最主要的内源性能源。 正 文
