慢性胃炎诊治指南解读2023CGC

慢性胃炎诊疗指南与操作规范【概述】慢性胃炎(chronic gastritis)为各种有害因子长期或反复作用于胃粘膜而引起的慢性炎症。

可能的病因有幽门螺杆菌(helicobacter pylori，HP)感染、胆汁反流、长期不良的饮食习惯、反复服用对胃粘膜有刺激的药物(尤其是非甾体类消炎药、糖皮质激素)、精神紧张或压力、遗传因素及某些慢性病影响等。

根据病理改变分为慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎，儿童以前者为多(占95%以上)，萎缩性胃炎很少见。

慢性胃炎是儿童时期常见的上消化道器质性疾病，也是反复腹痛的常见原因之一。

因症状和体征缺乏特异性，单凭临床诊断较困难，主要依靠胃镜及病理学检查；因HP感染是常见原因，故应常规做HP感染的检查，以便确定是否给予HP根除治疗。

【病史要点】1．询问腹痛的病程、发作时间、有无发作间歇、发作诱因；记录腹痛与饮食的关系；腹痛的部位、性质。

2．询问有无恶心、呕吐、纳差、反酸、嗳气、上腹饱胀。

3．询问排便频率、大便性状，有无腹痛发作即感便意、排便后即腹痛缓解。

4．有无黑便、呕血。

5．了解有无胃病家族史和幽门螺杆菌感染者，有无长期服用非甾体类消炎药、糖皮质激素史，有无饮食不良习惯。

【体检要点】1．腹部检查，腹部有无固定的压痛部位(常代表病变部位)、有无包块、腹水征等。

2．评估生长发育状况、有无贫血。

【辅助检查】1．胃镜检查：首选检查方法。

能直接观察胃粘膜病变并可取病变部位组织进行组织学检查及幽门螺杆菌检测。

内镜下表现为充血、水肿、糜烂、新鲜或陈旧性出血、粘液斑或/和胆汁反流。

患HP相关胃炎时，还可见胃窦粘膜微小结节形成。

2．钡餐检查：非创伤性检查、但病变检出率不高、准确性差，可作为胃镜的补充检查手段。

可见胃窦部激惹征，粘膜纹理增粗、迂回或锯齿状，幽门前区半收缩状态等。

3．病理学检查：胃镜下钳取胃粘膜做病理学检查，可明确有无炎症、区分急性与慢性、炎症是否活动、炎症分度(轻、中、重)。

《慢性胃炎基层诊疗指南》要点慢性胃炎是胃黏膜长期受到炎症刺激所致，是一种常见的胃病。

慢性胃炎的治疗需要遵循基层诊疗指南，以下是该指南的要点。

1.慢性胃炎的分类：慢性胃炎可分为幽门螺杆菌相关性慢性胃炎、自身免疫性慢性胃炎、化学性慢性胃炎和特殊类型慢性胃炎等。

诊断时需要根据病史、体征、实验室检查和病理学结果，进行综合判断。

2.慢性胃炎的病因：幽门螺杆菌感染、非甾体抗炎药物使用、饮食习惯不良、酒精和烟草等大都是慢性胃炎的常见病因。

3.入参诊：患者来访时，根据病史询问患者症状、就诊目的和诊疗经过。

对疑似慢性胃炎的患者，需要进行详细病史询问、全面体格检查、相关实验室检查和内窥镜下病理学检查。

4.实验室检查：包括血常规、红细胞沉降率、幽门螺杆菌抗体和便潜血试验等。

通过实验室检查，可以获得患者的病情情况和炎症程度，从而制定合理的治疗方案。

5.内窥镜检查：内窥镜检查是诊断慢性胃炎的重要手段，通过观察胃黏膜的情况，可以确定患者是否存在炎症、息肉、溃疡等病变。

同时，内窥镜还可以获取组织样本进行病理学检查。

6.幽门螺杆菌检查：对于怀疑幽门螺杆菌感染的慢性胃炎患者，需要进行幽门螺杆菌检查。

常见的检查方法包括呼气试验、粪便抗原检测和组织病理学检查。

7.非药物治疗：慢性胃炎的治疗不仅包括药物治疗，还需要注意非药物治疗。

患者应该调整饮食结构，避免辛辣刺激食物和过度进食。

戒烟限酒，在生活中保持规律的作息时间。

8.药物治疗：根据慢性胃炎的病因和临床表现，可以选择不同的药物进行治疗。

对于幽门螺杆菌相关性慢性胃炎，需要使用抗菌药物进行治疗。

对于症状明显的患者，可以进行抗酸药物的治疗。

9.随访和复查：慢性胃炎患者在治疗过程中需要定期随访和复查。

根据病情变化，可以调整治疗方案，并且监测疾病的进展情况。

10.教育和健康宣教：医生应该向患者进行相关的教育和健康宣教，包括慢性胃炎的病因、预防、饮食调理和生活方式等。

同时，患者也需要提高对慢性胃炎的认知，积极配合医生的治疗。

（一）定义慢性胃炎（chronicgastritis）是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变。

本质是胃黏膜上皮反复受到损害使黏膜发生改变，最终导致不可逆的胃固有腺体的萎缩，甚至消失。

该病易反复发作，不同程度地影响患者生命质量。

（二）流行病学慢性胃炎是基层消化内科门诊最常见的疾病，大多数慢性胃炎患者缺乏典型临床表现，因此在自然人群中的确切患病率难以获得。

慢性胃炎发病率在不同国家与地区之间存在较大差异，其发病率与幽门螺杆菌（Helicobacterpylori,Hp）感染的流行病学重叠⑴，并随年龄增长而增加⑶。

（三）分类1.基于病因分类：分为Hp胃炎和非Hp胃炎。

病因分类有助于慢性胃炎的治疗⑶生2.基于内镜和病理诊断分类：分为萎缩性和非萎缩性两大类。

3.基于胃炎分布分类：分为胃窦为主胃炎、胃体为主胃炎和全胃炎三大类。

胃体为主尤其伴有胃黏膜萎缩者，发生胃癌的风险增加；胃窦为主者胃酸分泌增多，发生消化性溃疡的风险增加。

4.特殊类型胃炎的分类：包括化学性、放射性、淋巴细胞性、肉芽肿性、嗜酸细胞性以及其他感染性疾病所致。

（一）病因、诱因或危险因素1.Hp感染：是慢性胃炎最主要的原因。

2.饮食和环境因素：进食过冷、过热以及粗糙、刺激性食物等不良饮食习惯。

3.自身免疫：自身免疫性胃炎在北欧多见，我国少有报道。

4.其他因素：胆汁反流、抗血小板药物、非俗体消炎药（NSAIDs）等药物、酒精等外在因素也是慢性胃炎相对常见的病因。

其他感染性、嗜酸性粒细胞性、淋巴细胞性、肉芽肿性胃炎和其他自身免疫性疾病累及所致的胃炎比较少见。

（二）发病机制1.Hp感染：Hp具有鞭毛，能在胃内穿过黏液层移向胃黏膜，其释放尿素酶分解尿素产生氨、分泌空泡毒素A等物质而引起细胞损害；细胞毒素相关基因蛋白能引起强烈的炎症反应；其菌体胞壁还可作为抗原诱导免疫反应。

这些因素可导致胃黏膜的慢性炎症⑸。

2.十二指肠•胃反流：各种原因引起的胃肠道动力异常、肝和胆道疾病及远端消化道梗阻，长期反流削弱胃黏膜屏障功能。

慢性胃炎诊疗指南胃炎是指胃黏膜发生炎症的疾病，其特点是慢性持续或反复发作。

慢性胃炎是世界范围内最常见的胃病之一，临床上常见症状包括腹部不适、痛感、消化不良等。

本篇文章将为您介绍慢性胃炎的诊断和治疗，并提供一些预防措施。

一、诊断1. 临床症状观察对于怀疑患有慢性胃炎的患者，医生会询问相关症状和患病史。

常见症状包括上腹痛、恶心、呕吐、胃灼热感、胃胀等。

2. 体格检查医生会进行体格检查，包括检查腹部是否有压痛、反跳痛等症状。

3. 检查辅助诊断常用的辅助诊断方法包括胃镜检查、血常规、大便常规、血清幽门螺杆菌抗体检查等。

二、治疗1. 药物治疗（1）抗生素治疗：如果幽门螺杆菌感染阳性，应根据药物敏感性选择合适的抗生素进行治疗。

（2）胃黏膜保护剂：如前列腺素类药物、H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂等，可减轻胃酸对胃黏膜的损伤，促进胃黏膜修复。

（3）其他药物：如抗酸药、抗胃酸分泌药、抗胆碱药等，可改善消化不良症状，减轻胃痛。

2. 生活方式改变（1）饮食调节：避免油腻、辛辣、刺激性食物，限制饮酒、咖啡和碳酸饮料的摄入。

（2）合理用药：长期服用非甾体类抗炎药物可能导致胃黏膜损伤，应在医生指导下合理用药。

（3）减轻精神压力：避免过度紧张和焦虑，适当休息、放松。

三、预防1. 卫生习惯保持良好的饮食卫生习惯，避免食用不洁食物，生冷食物要注意烹饪。

2. 注意饮食避免过度饮食或过度饮酒，合理饮食，进食饱和感时可适量减少摄入量。

3. 定期体检定期体检，包括胃镜检查，及早发现和干预潜在的问题。

总结：慢性胃炎是一种常见的疾病，临床上以上腹痛、消化不良等症状为主。

在诊断上，医生会根据病史、症状及辅助检查的结果进行判断。

治疗方面，药物治疗是主要的方法，同时也需要结合生活方式的改变。

预防方面，保持良好的卫生习惯、注意饮食及定期体检都是重要的。

希望以上的慢性胃炎诊疗指南对您有所帮助，帮助您更好地了解和处理慢性胃炎问题。

但需要注意的是，文章中的建议不能替代医生的诊断和治疗，如果您有相关症状，请及时就医。

慢性胃炎本病属于中医学“胃院痛”、“呕吐”、“痞满”等范围。

多为饮食不节、嗜食酒辣生冷、精神刺激所引起；或续发于急性胃炎、溃疡病等之后。

因肝气犯胃，或脾胃虚弱（胃气虚寒或胃阴不足），胃气不能和降所致。

【诊断】1大多数病人，尤其轻症与浅表性胃炎可无明显症状。

一般临床多见上腹部胀闷疼痛，无明显规律性，食后加重，胃口欠佳，常有暧气、恶心、呕吐。

2 .上腹部可有压痛，范围较广，且不固定。

3 .肥厚性胃炎，胃酸增多，有吐酸烧灼感，也可发生胃出血。

4 .萎缩性胃炎，胃酸减少，有饱胀、暧气、口苦或腹泻，后期可见营养不良、消瘦、贫血、舌炎，伴肠上皮化生者有变为胃癌之可能。

5 .可作纤维胃镜检查及胃液分析，以协助诊断。

【治疗】一、辨证论治辨证当分虚实。

实证肝气犯胃的，治以理气和胃；虚证脾胃虚弱的，治予补脾温中或滋阴养胃。

1气郁胃部胀满，疼痛，暧气，恶心或呕吐，嘈杂，吐酸，口苦，食欲不好，抑郁恼怒时胀痛明显，舌苔薄白或黄，脉细弦。

治法：理气和胃。

方药举例：苏梗IOg,法半夏10g,厚朴5g,茯苓10g,白蔻仁（后下）3g,枳壳IOgo加减：吐酸明显，去川朴；加姜黄连3g或炒黄苓5g,淡吴萸15g,煨乌贼骨15g。

2.虚寒上腹隐痛，胸闷恶心，呕吐清水，喜暖畏寒，头昏，疲倦乏力，面色萎黄，大便或清，舌质淡，苔薄白，脉细。

治法：补脾温中。

方药举例：香砂六君子汤加减。

党参、炒白术、茯苓各IOg,陈皮6g,广木香5g,砂仁（后下）3g0加减：夹湿，呕吐腹胀，大便清，苔白腻，去白术、党参；加苍术IOg,厚朴5g,姜半夏10g。

胃寒重，怕冷喜暖，吐清水，加制附片5g,干姜3g。

气滞，胸闷暧气，加苏梗10g,佛手片5g。

3.阴伤胃部灼热，隐痛，嘈杂，恶心，有饥饿感，但不能多食，食后饱胀，面色无华，消瘦，心烦，口干，或有腹泻，舌质光红少苔，脉细数。

治法：滋阴养胃。

方药举例：一贯煎加减。

北沙参12g,麦冬12g,川石斛10g,玉竹15g,白芍10g,川楝子10g,炙甘草5g.加减：恶心呕吐，加陈皮6g,竹茹10g。

慢性胃炎临床诊疗指南慢性胃炎是一种常见的胃部疾病，其特征是胃黏膜的长期炎症。

该疾病的发生与饮食习惯、生活方式等因素密切相关。

为了帮助医生和患者更好地认识、预防和治疗慢性胃炎，以下是针对该疾病的临床诊疗指南。

一、慢性胃炎的临床表现1.1 上腹痛：慢性胃炎患者常常出现上腹痛的症状，可能为隐痛或钝痛，疼痛位置多位于胃窦部。

1.2 消化不良：患者可能感到饭后胃部胀闷、嗳气、恶心等消化不良症状。

1.3 食欲减退：部分患者可能出现食欲减退、厌食等食欲异常。

1.4 其他：胃痛可加重或缓解，慢性胃炎还可能伴有恶心呕吐、反酸、胃肠道出血等症状。

二、慢性胃炎的诊断要点2.1 详细询问病史：医生应仔细了解患者的病史，包括饮食习惯、饮酒、吸烟、服用药物等方面。

2.2 体格检查：应进行腹部触诊，了解病变部位、疼痛特点等。

2.3 实验室检查：患者可以进行血常规、肝功能、胃功能、幽门螺杆菌感染等相关检查。

2.4 内窥镜检查：内窥镜是确诊慢性胃炎的重要手段，可以了解胃黏膜的病变情况。

2.5 高频超声内镜：该检查可进一步对胃黏膜进行全面评估。

三、治疗指南3.1 饮食调节：慢性胃炎患者应遵循规律饮食，忌辛辣及刺激性食物，如咖啡、酒精等。

宜选择清淡易消化的食物，平时应多吃高纤维食物，如水果、蔬菜、谷物等。

3.2 抗幽门螺杆菌治疗：如果患者阳性检出幽门螺杆菌感染，应采用三联疗法（质子泵抑制剂+两种抗生素）进行干预治疗。

3.3 药物治疗：可根据病情选择适当的药物进行治疗，如质子泵抑制剂、制酸剂、抗生素等。

应遵医嘱合理用药。

3.4 生活方式改变：慢性胃炎患者应避免吸烟、限制饮酒、避免过度劳累和精神紧张等因素，保证充足的休息时间。

四、预防与注意事项4.1 饮食习惯：养成良好的饮食习惯，饭食定时定量，禁忌过冷、过烫、过硬、过辣等刺激性食物，减少咖啡、酒精等摄入。

4.2 控制饮食摄入：避免暴饮暴食，维持正常的体重。

4.3 避免吸烟与饮酒：吸烟和饮酒均对胃黏膜有害，应坚决戒烟、戒酒。

慢性胃炎临床诊疗指南慢性胃炎系指由多种原因引起的胃黏膜慢性炎症和(或)腺体萎缩性病变。

病因主要与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，Hp)感染密切相关。

我国成年人的感染率比发达国家明显增高，感染阳性率随年龄增长而增加，胃窦炎患者感染率一般为70％～90％。

其他原因如长期服用损伤胃黏膜的药物，主要为非甾体抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等。

十二指肠液反流，其中胆汁、肠液和胰液等可减弱胃黏膜屏障功能，使胃黏膜发生炎症、糜烂和出血，并使胃腔内H+反弥散至胃黏膜内，刺激肥大细胞，促进组胺分泌，引起胃壁血管扩张、炎性渗出而使慢性炎症持续存在。

此外，口鼻咽部慢性感染灶、酗酒、长期饮用浓茶、咖啡等以及胃部深度X线照射也可导致胃炎。

我国胃炎多以胃窦部损伤为主，炎症持续可引起腺体萎缩和肠腺化生。

慢性胃炎的发病常随年龄增长而增加。

胃体萎缩性胃炎常与自身免疫损害有关。

【临床表现】1．症状无特异性，可有中上腹不适、饱胀、隐痛、烧灼痛，疼痛无节律性，一般于食后为重，也常有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等消化不良症状。

有一部分患者可无临床症状。

如有胃黏膜糜烂者可出现少量或大量上消化道出血。

胃体萎缩性胃炎合并恶性贫血者可出现贫血貌、全身衰竭、乏力、精神淡漠，而消化道症状可以不明显。

2．查体可有上腹部轻压痛，胃体胃炎有时伴有舌炎及贫血征象。

【诊断要点】1.慢性胃炎的诊断主要依据胃镜所见和胃黏膜组织病理检查。

凡有上消化道症状者都应进行胃镜检查，以除外早期胃癌、胃溃疡等疾病。

中年女性患者应作胆囊超声检查，排除胆囊结石的可能。

内镜和组织学诊断以2000年5月全国慢性胃炎研讨会共识意见(中华消化杂志，2000，20：199～201)为依据。

(1)分类：内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎(又称非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为非萎缩性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。

(2)病变的分布和范围：胃窦、胃体和全胃。

胃院痛（慢性胃炎）中医诊疗方案（2023年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考中华中医药学会脾胃病分会2016年发布的《慢性胃炎中医诊疗共识意见》及《中医内科学》（张伯礼主编，人民卫生出版社2012年出版）。

主要症状：不同程度和性质的胃腕部疼痛。

次要症状：可兼有胃脱部胀满、痞闷、暧气、吐酸、纳呆、胁胀、腹胀等。

本病可发于任何年龄段，以中老年多见，病情易反复，难以根治。

2.西医诊断标准参考中华医学会消化病学分会2012年发布的《中国慢性胃炎共识意见（2012,上海）》及《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识（2014,京都）》o慢性胃炎常见上腹部疼痛，早饱，食欲下降，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。

症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜、病理及幽门螺杆菌检测。

（1）内镜诊断非萎缩性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。

萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱裳变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。

如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或非萎缩性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。

(2)病理诊断根据需要可取2〜5块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。

病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。

慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。

(二)证候诊断1肝胃气滞证：胃脱胀痛，或伴胀满不适，暧气频作，胁肋胀痛，胸闷不舒，症状因情绪因素诱发或加重。

舌苔薄白，脉弦。

2.肝胃郁热证：胃脱灼痛或饥嘈不适，嘈杂反酸，心烦易怒，口干口苦，大便干燥。

舌质红苔黄，脉弦或弦数。

3.脾胃湿热证：胃脱闷痛或痞满，食少纳呆，恶心欲呕，口干口苦，身重困倦，小便短黄。

最新《中国慢性胃炎诊治指南》解读：萎缩性胃炎癌变风险评估和监测慢性胃炎是最常见的消化系统疾病，不仅可引起各种消化不良症状，而且更重要的是其中的萎缩性胃炎存在发展为胃癌的潜在风险，因此受到医患双方重视，对症治疗、评估风险、降低癌变风险和定期内镜监测是慢性胃炎管理的主要措施。

中华医学会消化病学分会于2017年发布了《中国慢性胃炎共识意见（2017年，上海）》[1],对临床规范慢性胃炎的诊治起到了积极作用。

随着近年来相关研究证据的不断积累，慢性胃炎的诊治取得新进展,为此中华医学会消化病学分会组织相关专家对2017年慢性胃炎共识意见进行了更新，制定了《中国慢性胃炎诊治指南（2023年，上海）》（以下简称2023版胃炎指南）[2],现就2023版胃炎指南中有关萎缩性胃炎的癌变风险分层、内镜监测策略等内容作一解读。

一、萎缩性胃炎的胃癌发生风险和相关因素慢性萎缩性胃炎的主要病因是幽门螺杆菌感染，少数由自身免疫引起，与胃癌的发生关系密切。

一项长达15年的随访研究显示，幽门螺杆菌感染引发的胃癌的HR 为5.8,95%置信区间为2.7-15.3,而萎缩性胃炎导致的胃癌的HR达9.1,95%置信区间为2.9~30.0[3].胃癌患者的一级亲属罹患胃癌的风险是一般人群的2~10倍，胃癌患者的一级亲属中，幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生的发生率均明显升高。

慢性萎缩性胃炎多数情况下病情较稳定，进展缓慢，但仍有一定癌变概率。

一项随访10年的研究显示,萎缩性胃炎、肠上皮化生的年胃癌发生率分别为0.1%、0.25%[4]o哪些萎缩性胃炎具有更高的病变进展、甚至癌变风险？对胃癌前病变的内镜随访研究表明，胃体部萎缩、肠上皮化生的病变进展比例较胃窦部高，提示胃体部癌前病变，尤其是肠上皮化生具有更高的病变进展风险[5]。

大量研究证实，萎缩性胃炎癌变风险与萎缩、肠上皮化生的范围和程度有关。

因此，针对慢性萎缩性胃炎，应根据萎缩、肠上皮化生的范围、程度，结合患者的年龄、幽门螺杆菌感染状态、胃癌家族史等综合评估胃癌发生风险。

㊃指南解读㊃通信作者:张晓岚,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m‘中国慢性胃炎诊治指南(2022年,上海)“解读吴昊天,范玉雯,张晓岚(河北医科大学第二医院消化内科,河北石家庄050035) 摘 要:2022年,中华医学会消化病学分会借鉴近年来国内外关于慢性胃炎相关的研究与指南,形成了涉及慢性胃炎的流行病学㊁临床表现㊁内镜及实验室诊断㊁治疗原则㊁转归与预后㊁国内外尚待解决的问题等共53项推荐意见,发表了‘中国慢性胃炎诊治指南(2022年,上海)“,本文就该指南的更新与亮点进行解读㊂关键词:胃炎;治疗学;指南;诊治中图分类号:R 573.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)10-0926-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.10.012G u i d e l i n e s f o rD i a gn o s i s a n dT r e a t m e n t o fC h r o n i cG a s t r i t i s i nC h i n a (2022,S h a n g h a i ):A n i n t e r pr e t a t i o n W uH a o t i a n ,F a nY u w e n ,Z h a n g Xi a o l a n D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,t h eS e c o n d H o s p i t a l o f H e b e iM e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h i j i a z h u a n g 050035,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h a n g Xi a o l a n ,E m a i l :x i a o l a n z h @126.c o m A B S T R A C T :I n2022,t h eC h i n e s eS o c i e t y o fG a s t r o e n t e r o l o g y ha s r e f e r r e d t h e r e s e a r c ha n d g u i d e l i n e s a s s o c i a t e d w i t hc h r o n i c g a s t r i t i s a t h o m e a n d ab r o a di n r ec e n t y e a r s ,f o r m u l a t ed at o t a lo f53re c o mm e n d a t i o n s o n t h ee p i d e m i o l o g y ,c l i n i c a l m a n if e s t a t i o n s ,e n d o s c o p i c a n d l a b o r a t o r y d i ag n o s i s ,t r e a t m e n t p r i n c i pl e s ,o u t c o m e s a n d p r o g n o s i s ,a n du n s o l v e d p r o b l e m s a th o m ea n da b r o a d ,a n d p u b l i s h e dt h eG u i d e l i n e s f o rD i a gn o s i sa n dT r e a t m e n t o f C h r o n i cG a s t r i t i s i nC h i n a (2022,S h a n g h a i ).T h i s a r t i c l e i n t e r p r e t s t h eu p d a t e s a n dh i g h l i gh t s o f t h i s g u i d e l i n e .K E Y W O R D S :g a s t r i t i s ;t r e a t m e n t ;g u i d e l i n e ;t h e r a pe u t i c s 慢性胃炎(c h r o n i c g a s t r i t i s )是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症,包括慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎,主要病因是幽门螺杆菌(h e l i c o b a c t e rp yl o r i ,H P )感染㊂在‘中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)“(下称 2017年共识 )基础上,国内外对慢性胃炎与胃癌的关系及预防㊁H P 防治㊁内镜及人工智能等方面都取得了长足的发展㊂2022年,中华医学会消化病学分会形成了涉及慢性胃炎流行病学㊁诊断㊁诊治等共9类53项推荐意见的‘中国慢性胃炎诊治指南(2022年,上海)“,现就指南的更新与亮点进行解读㊂1 流行病学特征在我国,慢性胃炎患病率较高,90%为内镜下诊断[1],由于缺乏大样本的流行病学数据,我国整体人群的慢性萎缩性胃炎患病率估计高于20%,且慢性胃炎患病率与年龄呈正相关:由于H P 感染常发生在儿童和青年时期,且感染率随年龄增长而升高[2]㊂长时间H P 感染以及胃黏膜炎症反应产生加剧损伤,导致慢性胃炎发生风险不断增高[3]㊂同时,慢性萎缩性胃炎患病率与胃癌发病率也呈正相关[4],作为胃癌的 癌前状态 ,同时,胃黏膜的萎缩程度,也与胃癌的发生呈正相关㊂研究表明[5],萎缩范围>20%的慢性萎缩性胃炎,有更高的胃癌发生风险㊂2 病因及分类慢性胃炎病因多样,最常见为H P 感染,其他常见病因包括长期服用非甾体抗炎药(n o n s t e r o i d a la n t i i n f l a mm a t o r y d r u gs ,N S A I D s )和(或)阿司匹林等药物,以及酗酒等[4]㊂2017年,我国H P 感染率为52.2%,至2022年升至40.6%~55.8%[4]㊂指南[4]补充了H P 感染引起慢性胃炎的机制--细菌毒力因子通过多种途径损伤胃黏膜,从而引发相关炎症反应㊂指南指出,H P 感染可能是部分自身免疫性胃炎(a u t o i mm u n e g a s t r i t i s ,A I G )患者发病的初始因素[4],同时,女性更易患A I G ㊂此外,某些自身免疫性疾病也可导致或伴随慢性胃炎,如非特异性红斑狼疮㊁干燥综合征等㊂这些疾病会出现上腹部不适,并伴随呕吐㊁厌食和消化不良等表现[4]㊂指南还补充了其他系统慢性疾病也可能会导致慢性胃炎发㊃629㊃‘临床荟萃“ 2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s ,O c t o b e r 20,2023,V o l 38,N o .10生,如慢性肾功能衰竭患者定期透析,导致血压血糖控制不佳,以及透析时禁食等因素,也会诱发慢性萎缩性胃炎㊂此外,荨麻疹发作期由于组胺水平升高也会出现胃炎症状[6]㊂‘世界卫生组织(W o r l d H e a l t hO r g a n i z a t i o n,WHO)国际疾病分类第11版“按病因对慢性胃炎进行分类㊂目前,国际上关于胃炎分类仍未统一㊂指南提出2种分类方式:按病理所见分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎;按发病部位分为胃窦为主胃炎㊁胃体为主胃炎及全胃炎[4]㊂关于致病菌,新旧指南共识保持一致㊂此外,还新增了放射性胃炎与化学性胃炎的分型,同时也补充了特殊类型胃炎的病因包括H P感染㊁食物过敏㊁胆汁反流及乳糜泻等㊂见表1[4]㊂表1 WHO国际疾病分类第11版胃炎分类T a b.1 G a s t r i t i sC l a s s i f i c a t i o n i n t h e11t he d i t i o no f t h eW o r l dH e a l t hO r g a n i z a t i o n's(WH O)I n t e r n a t i o n a l C l a s s i f i c a t i o no fD i s e a s e s(I C D-11)胃炎分类胃炎分型D A42.0自身免疫性胃炎无D A42.1幽门螺杆菌引起的胃炎无D A42.2嗜酸性粒细胞性胃炎4A83.0食物诱发的嗜酸细胞性胃肠炎D A42.3淋巴细胞性胃炎无D A42.4变应性胃炎D A42.40免疫球蛋白E介导的超敏反应引起的变应性胃炎D A42.41非免疫球蛋白E介导的超敏反应引起的变应性胃炎D A42.4Y其他特指的变应性胃炎D A42.4Z未特指的变应性胃炎D A42.5十二指肠胃反流引起的胃炎无D A42.6巨大肥厚性胃炎无D A42.7具有特异型内镜或病理学特征的病因不明的胃炎D A42.70病因不明的急性非萎缩性(浅表性)胃炎D A42.71病因不明的慢性非萎缩性(浅表性)胃炎D A42.72病因不明的急性出血性胃炎D A42.73病因不明的慢性萎缩性胃炎D A42.74病因不明的化生性胃炎D A42.75病因不明的肉芽肿性胃炎D A42.76病因不明的肥厚性胃炎D A42.7Y其他特指的具有特异型内镜或病理学特征的病因不明的胃炎D A42.8外部原因引起的胃炎D A42.80酒精性胃炎D A42.81放射性胃炎D A42.82化学性胃炎D A42.83药物性胃炎D A42.8Z未特指的外部原因引起的胃炎D A42.9胃蜂窝织炎无D A42.Y其他特指的胃炎无D A42.Z未特指的胃炎无3临床表现慢性胃炎无特异性临床表现及症状,与消化不良症状谱表现相似[4]㊂随年龄增加,出现明显症状者越多㊂老年慢性胃炎常合并服用N S A I D s或胆汁反流等损伤因素,衰老也可加重胃黏膜萎缩的发生[7],因此,症状表现较中青年患者多样㊂特殊类型胃炎表现多样,嗜酸细胞性胃炎可出现腹痛㊁恶心㊁呕吐,甚至幽门梗阻;巨大肥厚性胃炎表现为渐进性㊁隐匿性腹痛,伴恶心㊁呕吐,严重时可出现外周水肿㊂A I G临床症状无特异性[4]㊂指南更新了A I G 症状出现顺序,随胃黏膜萎缩不断严重,会先后出现缺铁性贫血(i r o nd e f i c i e n c y a n e m i a,I D A),恶性贫血,维生素B12缺乏等相关周围神经病变㊂同时, A I G可能分泌大量胃泌素,提高了Ⅰ型胃神经内分泌肿瘤的发生率㊂年轻女性A I G患者多发I D A,而老年男性患者则多发恶性贫血[8]㊂因此,需注意不同病因导致的慢性胃炎可能有不同的临床表现,需制定不同的治疗策略㊂指南提出,现代医学模式下,慢性胃炎患者常伴心理应激㊁焦虑㊁抑郁或非特异性躯体化症状,属于消化心身疾病范畴[4]㊂慢性胃炎与焦虑㊁抑郁㊁睡眠障碍等心身疾病呈双向因果关系,两者共同影响身体健康,因此,应提高对此类疾病导致的心理问题的关注㊂㊃729㊃‘临床荟萃“2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2023,V o l38,N o.104内镜诊断、随访的意义和人工智能的应用内镜下诊断慢性胃炎主要依靠内镜下所见黏膜表现,以及病理检查结果综合判断㊂2种慢性胃炎在内镜下表现有差异,但最终仍需依靠病理检查结果诊断㊂内镜下慢性胃炎的疣状糜烂可分为成熟型与未成熟型,后者可自行消失,前者持续存在㊂糜烂与H P感染或服用某些药物损伤胃黏膜有关㊂显微内镜等技术提高了确诊率,减少了取材标本数,如染色内镜结合放大内镜可观察到更加细微的表现;如果发生肠化,黏膜欠光滑或有灰色斑㊂染色内镜对诊断肠化的敏感性较普通内镜高44%[4]㊂同时,相较于旧版共识,指南亮点之一是推荐内镜下可初步评估胃炎的H P感染状态,判断标准为是否可在胃角㊁胃体部小弯处观察到黏膜上皮下规律排列的集合微静脉(r e g u l a ra r r a n g e m e n to fc o l l e c t i n g v e n u l e s, R A C)[4],如有感染,会表现为弥漫性发红㊁黏膜肿胀和黏液白浊等表现㊂根据木村-竹本[9]分型,胃黏膜萎缩可分为闭合型和开放型,后者胃癌风险为前者的8倍㊂内镜检查诊断应完整,包括分类,伴随的征象及萎缩分级,以便直接了解患病情况㊂关于是否随访,以及随访所需次数及时间间隔,应根据萎缩㊁肠化程度及病理检查结果㊂有家族史且伴萎缩或不完全肠化等症状者,建议1次/3年内镜随访并靶向活检;若萎缩严重,则应将间隔缩指1年㊂若有异型增生,则要判断是否需外科治疗;若为轻型,则6个月至1年复查内镜㊂A I G应至少3年行1次内镜下复查,并随访[10]㊂复查时不仅要关注胃肠道肿瘤发生情况,也要注意其他消化系统肿瘤㊁血液系统及呼吸系统等是否受累㊂指南着重更新了关于人工智能在慢性胃炎诊治方面的内容,通过深度学习算法,人工智能可对大量的内镜图像进行分析和识别,提供更全面的胃黏膜图像信息㊂然而,人工智能在慢性胃炎诊断中的应用仍需进一步研究来验证其真正的应用潜力㊂因此,在临床实践中,人工智能虽可作为辅助诊断工具,但仍需结合临床医生的判断和经验进行综合评估和决策㊂慢性胃炎的内镜诊断和随访对于患者的治疗和预后评估至关重要㊂人工智能在慢性胃炎的内镜诊断中具有潜在的应用价值,可提高诊断的准确性和一致性,但其使用方式与准确性㊁真实性仍需进一步研究验证㊂5慢性胃炎的组织病理学检查指南再次强调了活检时标本应足够大,深度应达黏膜肌层[4]㊂强调了提供的信息应全面,包括患者病史㊁取材部位及内镜下所见等内容,以便提高诊断准确性㊂此外,在慢性胃炎组织学表现中,非H P 感染需关注微血栓或机化血栓是否存在于黏膜层和黏膜下层小血管内,因为患者上腹不适可能是由于血栓机化后再通,进而造成黏膜表皮不完整,以及胃酸作用而引起的㊂指南重新将异型增生(上皮内瘤病变)改为2级分类法,分别为低级别异型增生(l o w g r a d e i n t r a e p i t h e l i a l n e o p l a s i a,L G I N)和高级别异型增生(h i g h g r a d e i n t r a e p i t h e l i a ln e o p l a s i a,H G I N),取消了原有的中级别㊂指南更新了关于A I G及特殊类型慢性胃炎的诊断依据㊂内镜下胃体黏膜的腺体区域活检对于A I G 早期诊断具有重要意义㊂A I G组织病理学改变可分为早期㊁活动期和进展期[10]㊂A I G胃体腺黏膜组织学表现为黏膜全层炎症,且深层重于浅层,当伴随H P感染时,全层炎症表现更严重,当腺体消失后,炎症也随之减轻;胃体腺体出现萎缩,形态不典型或缺失并伴有肠化㊁胰腺腺泡化生,由于腺体萎缩及胃酸分泌减少,可导致胃内其他细菌滋生,可能导致根除H P后尿素酶呼气试验仍为阳性[4],出现假阳性表现;腺上皮出现神经内分泌细胞增生乃至形成神经内分泌瘤;胃内隆起病变或形态多变的息肉,可伴癌变㊂对于特殊类型胃炎,需结合具体病因㊁相应临床表现㊁内镜下所见以及病理活检结果做出判断㊂6实验室检查指南指出,首要明确是否感染H P,由于H P胃炎无特异性临床表现,如未明确是否伴H P感染,都应进行检测㊂如有明确感染,在治疗根除后,应常规行H P复查,评价治疗效果[4]㊂在治疗停止4周后进行复查,此期间避免服用抗菌药物㊁铋剂和某些具有抗菌作用的中药或质子泵抑制剂(p r o t o n p u m p i n h i b i t o r,P P I)[2]㊂A I G患者还应检查特异性标志物,如血清胃壁细胞抗体等,同时也应检测甲状腺功能和相关抗体,从而排除其他相关的自身免疫性疾病㊂7治疗原则与策略相较于2017年共识提出的 祛除病因㊁缓解症状㊁改善胃黏膜炎症反应 ,指南[4]还增加了 预防并发症 ㊂总体治疗方案仍遵循个体化原则,按实际情况调理用药,且嘱托患者形成合适的饮食与生活方㊃829㊃‘临床荟萃“2023年10月20日第38卷第10期 C l i n i c a l F o c u s,O c t o b e r20,2023,V o l38,N o.10式㊂应注意食物种类㊁饮食频率和进餐量,避免过度食用某种食物㊂服用N S A I D或阿司匹林等药物造成胃黏膜损伤者,临床医师应结合病情,详细评估判断是否需停用或使用胃黏膜保护剂㊂服用缓释剂型N S A I D s者,钾离子竞争性酸阻滞剂(p o t a s s i u m-c o m p e t i t i v e a c i db l o c k e r,P-C A B)能更好地预防黏膜损伤㊂已确诊的H P胃炎,无论有无并发症,都须根除治疗㊂治疗方式为P P I+铋剂+2种抗菌药物,疗程为14d㊂新一代药物P-C A B可进一步提高H P根除率㊂高剂量双联方案与当前常规治疗方案疗效相当,不良反应少,可作为一线治疗用药方案㊂中药对于慢性胃炎也有一定的治疗作用,如摩罗丹等可用于萎缩性胃炎辅助治疗;荜铃胃痛颗粒可缓解上腹疼痛,以及饱胀等,但治疗效果仍更多的研究数据证实㊂8转归及其影响因素和癌变预防指南更新了 遗传因素 的影响因素㊂慢性萎缩性胃炎具有一定的家族遗传性,且无论年龄大小, H P感染均会升高胃癌发生风险㊂任何阶段根除H P,均可延缓炎症反应向萎缩㊁肠化,甚至异型增生的进程[4],对降低患者胃癌发生风险起积极作用㊂同年龄者胃黏膜衰老程度不尽相同,有不同 胃龄 ㊂胃癌分层O L G A和O L G I M分期联合应用,可较为精确预测胃癌发生风险㊂萎缩性胃炎侵入性检查即内镜下肉眼所见胃黏膜变化及病理活检所见,可直接判断胃黏膜萎缩的程度及位置㊂非侵入性检查为实验室检测血清胃蛋白酶原(p e p s i n o g e n,P G)Ⅰ㊁P GⅡ比值和胃泌素-17水平㊂同时,某些维生素㊁微量元素硒或大蒜素,以及适当补充叶酸也可降低胃癌发生率㊂缺乏维生素B12则会增加胃癌发生率㊂9有关萎缩性胃炎的争议问题研究表明[4],胃黏膜的肠化可在一定程度上逆转,如H P根除[11]或服用塞来昔布㊁维生素㊁摩罗丹等药物㊂对于胃癌前疾病患者,阿司匹林可能有助于降低胃癌发生的可能㊂常规服用阿司匹林者的胃癌发生风险总体降低了33%,同时,阿司匹林带来的不良反应也应引起注意[12]㊂长期服用阿司匹林可能会引起消化不良㊁鼻出血㊁胃食管反流病和上腹痛等症状,因此,除非伴有心血管等基础疾病,否则不推荐常规服用其预防胃癌㊂同样不推荐预防胃癌的药物还有环氧合酶-2抑制剂㊂研究表明[13],环氧合酶-2抑制剂预防胃癌的作用证据并不充分,无法明确其预防作用,同时,环氧合酶-2抑制剂会对心血管系统㊁消化系统㊁泌尿系统等产生不良反应㊂10慢性胃炎待解决的临床问题关于慢性萎缩性胃炎 癌前状态 的监测,目前有更多新的有待实践评价的生物标志物:胃癌相关抗原MG7,作为一种单克隆抗体,其抗原MG7-A g 表达水平与胃黏膜的恶变程度呈正相关,更为重要的是,血清学检测即可查看MG7-A g表达水平,为预警癌变提供了更为简便的检查方式[14]㊂胃饥饿素表达水平与胃黏膜的萎缩程度呈负相关[15],而H P感染㊁胃壁细胞抗体阳性等因素也会进一步降低其表达水平,可作为监测胃黏膜萎缩的辅助评价指标㊂此外,研究表明[16-17],人类粪便与口腔内菌群种群丰度变化,也与慢性萎缩性胃炎的进展有一定关系,如粪便中链球菌,以及口腔中消化链球菌都与胃黏膜变化密切相关㊂关于萎缩性胃炎是否都需活检,内镜下分期是否可代替病理分期来预测胃癌风险,目前尚未明确㊂日本一项多中心研究[18]发现,内镜下木村-竹本分型与O L G A/O L G I M分期在预测胃癌风险方面有相似的效能㊂因此,在某些情况下,非侵入性诊断对患者更有益,可选择内镜下诊断㊂然而,由于上述研究样本量,以及人群的限制,仍需更多的研究来验证㊂综上所述,指南列举了国际对慢性胃炎的分类和病理分期标准,详细介绍了A I G的病因㊁临床表现及相关实验室检查,还提出了人工智能技术和中药在预防和治疗方面的作用㊂对于慢性胃炎的诊断㊁治疗及随访,也在原有的基础上进行了补充与更新,为规范化临床指导提供了新依据㊂参考文献:[1]J i a n g J X,L i u Q,M a o X Y,e ta l.D o w n w a r dt r e n di nt h ep r e v a l e n c e o fH e l i c o b a c t 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