中医内科学课件 头痛

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辨证论治
一、辨证要点 • 应详问病史, 注意辨察头 痛之久暂、疼痛的特点、 部位、影响因素等, 以利 于准确辨证。
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1. 辨外感头痛与内伤头痛
分类 外感 头痛 内伤 头痛
发病特点 起病较急 疼痛较剧 。
病因 病性
感受风 、寒、 湿、热
主证
掣痛、跳痛、灼痛、胀 痛、重痛 ，痛无休止。 隐痛、空痛、昏痛 , 痛 势悠悠, 遇劳加重, 时作 时止,
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二文献摘要： 1命名： 头痛一证首载于《内经》, 在《素问· 风论》中称之为 “首风”、“ 脑风”，描述了“首风”与“脑风” 的临床特点，部分医著中还记载有“头风”一名, 2 病因： 如《素问· 风论》谓：“新沐中风, 则为首风”,“风气 循风府而上, 则为脑风, 指出外感与内伤是导致头痛 发生的主要病因。《素问· 五脏生成》言：“头痛巅疾, 下实上虚, 过在足少阴、巨阳, 甚则入肾”。《内经》 认为, 六经病变皆可导致头痛。
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清代医家王清任大倡瘀血之说, 《医林改 错· 头痛》论述血府逐痰汤证时说:“ 查患头痛 者无表证,无里证, 无气虚, 痰饮等证, 忽犯 忽好, 百方不效, 用此方一剂而愈。” 至此 , 对头痛的认识也日趋丰富 o
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三讨论范围：
头痛可见于西医学内、外、神经、精神、 五官等各科疾病中。 本节所讨论主要为内科常见的头痛, 如 血管性头痛、紧张性头痛（神经性头痛）、 三叉神经痛、外伤后头痛、部分颅内疾病、 神经官能症及某些感染性疾病、五官科疾 病的头痛等, 均可参照本节内容辨证施治。
肝肾亏虚
精血不承 12
肾虚头痛
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因于肾 禀赋不足 房劳过度 肾精久亏 脑髓空虚 阴损及阳 肾虚头痛 肾阳虚头痛
饮食劳倦 脾胃虚弱, 气血乏源 不能上荣于脑髓脉络 体虚久病 因于脾 饮食不节, 脾失健运, 痰湿内生, 嗜酒太过 阻遏清阳, 上蒙清窍 过食辛辣肥甘 跌仆闪挫 头部外伤 久病人络 气血滞涩, 瘀血阻于脑络, 不通则痛,
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二、病机： 外感头痛
感 受 外 邪
风邪夹寒
凝滞血脉, 络道不通, 风热炎上, 清空被扰, 阻遏阳气, 蒙蔽清窍,
风邪夹热
风夹湿邪
不 通 则 痛
风寒头痛 风热头痛 风湿头痛
内伤头痛
情志不遂, 因于 肝 肝失条达 肝郁化火 气郁阳亢 阳亢火生 肝阳头痛 肝火头痛 上扰清窍
耗伤阴血
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常用药:菊花、桑叶、薄荷、蔓荆子辛凉微寒, 轻清上浮,疏散风热,通窍止痛；川芎活血通窍, 祛风止痛；白芷、羌活散风通窍而止头痛；生 石膏清热和络。
加减：
1、烦热口渴,舌红少津者,可重用石膏,配知母、 天花粉清热生津,黄芩、山栀清热泻火；
2、大便秘结,腑气不通,口舌生疮者,可用黄连上 清丸泄热通腑。
1、若头痛,恶寒明显者,酌加麻黄、桂枝、制川乌等温 经散寒。
2、若寒邪侵于厥阴经脉,症见巅顶头痛,干呕,吐涎沫, 四肢厥冷,苔白,脉弦者,方用吴莱萸汤去人参,加藁本、 川芎、细辛、法半夏,以温散寒邪,降逆止痛。
3、若寒邪客于少阴经脉,症见头痛,足寒,气逆,背冷,脉 沉细,方用麻黄附子细辛汤加白芷、川芎,温经散寒止 痛。
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2.风热头痛
主证：头痛而胀,甚则头胀如裂,
兼证：发热或恶风,面红目赤,口渴喜饮,大便不畅,或便 秘,溲赤, 舌脉：舌尖红,苔薄黄,脉浮数。 证机概要:风热外袭,上扰清空,窍络失和。 治法:疏风清热和络。 代表方:芎芷石膏汤加减。本方功能清热散风止痛,可 用于风热上扰头窍而致的头痛。
1、风寒头痛
主证：头痛连及项背,常有拘急收紧感, 兼证：或伴恶风畏寒,遇风尤剧,口不渴, 舌脉：苔薄白,脉浮紧。 证机概要:风寒外袭,上犯巅顶,凝滞经脉。 治法:疏散风寒止痛。 代表方:川芎茶调散加减。本方有疏风散寒止痛作用, 主要用于风寒上犯清空所导致的头痛。
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常用药:川芎善行头目,活血通窍,祛风止痛,为治头痛之 要药；白芷、藁本、羌活、细辛、荆芥、防风疏风解 表,散寒止痛。 加减：
属实
虚证
起病缓慢, 肾虚、 疼痛较轻, 血虚；
肝阳、 痰浊、 瘀血
虚实夹 头昏胀痛, 或昏蒙重痛, 杂证、 或刺痛、钝痛, 痛点固 或实证 定, 23
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2. 辨头痛之相关经络脏腑
经络
部位
太阳头痛
阳明头痛 少阳头痛 厥阴头痛
头后部,下连于项
前额部及眉棱骨 头之两侧,并连及于 耳 巅顶部位,或连目系
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加减：
• 1、若因血虚气弱者 兼见乏力气短， 神疲懒言，汗出恶风等， 可选加党 参、黄芪, 白术; • 2、若阴血亏虚 阴不敛阳, 肝阳上扰 者, 可加入天麻、钩藤、石决明、菊 花等。
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3. 痰浊头痛
主证：头痛昏蒙,
兼证：胸脘满闷, 纳呆呕恶,
舌脉：舌苔白腻, 脉滑或弦滑。
舌脉：舌红苔黄 , 脉弦数。
证机概要: 肝失条达 , 气郁化火, 阳亢风动。
治法: 平肝潜阳熄风。 代表方: 天麻钩藤饮加减。本方功能平肝熄风潜阳, 补 益肝肾, 可用于肝阳偏亢, 风阳上扰而引起的头痛、眩 晕等。
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常用药: 天麻、钩藤、石决明平肝熄风潜阳; 山 栀、黄苓、丹皮苦寒清泄肝热; 桑寄生、杜仲 补益肝肾；牛膝、益母草、白芍活血调血, 引 血下行; 夜交藤养心安神。 若因肝郁化火, 肝火炎上, 而症见头痛剧烈, 目赤口苦, 急躁 , 便秘溲黄者, 加夏枯草、龙胆 草、大黄。
辛温通窍, 活血止痛。 加减：
1、若胸闷脘痞、腹胀便溏显著者, 可加苍术、 厚朴、陈皮、霍梗以燥湿宽中, 理气消胀； 2、恶心、呕吐者, 可加半夏、生姜以降逆止 呕; 纳呆食少者, 加麦芽、神曲健胃助运。
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( 二 ) 内伤头痛
1. 肝阳头痛
主证：头昏胀痛, 两侧为重,
兼证：心烦易怒, 夜寐不宁 , 口苦面红, 或兼胁痛,
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【病因病机】
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一、病因
【病因病机】
头痛之病因不外外感与内伤两类。
1、感受外邪：起居不慎，感受风、寒、湿、热，以 风邪为主 要病因。 2、情志失调：忧郁恼怒
3、先天不足或房事不节 4、饮食劳倦或体虚久病：老卷、病后；饮食不节、 嗜酒太过、过食辛辣肥甘。 5、头部外伤或久病入络
血虚 头痛 痰浊 头痛 瘀血 头痛
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二、病因病机小结
1、病因：
头痛可分为外感和内伤两大类：
外感头痛：感受外邪，以风邪为主, 且多兼夹它邪, 如寒、湿、热等。 内伤头痛：情志失调、先天不足或房 事不节、饮食劳倦及体虚久病、头部外伤 或久病入络。
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2、病机
• 外感头痛多为外邪上扰清空, 壅滞经络, 络脉不通。 • 内伤头痛之病机多与肝、脾、 肾三脏的功能失调有关。肝阳 偏亢, 痰浊中阻, 瘀血阻窍, 气 血亏虚, 肾精不足等病理改变, 以致头窍失养, 或清窍被扰, 而 发头痛。
证机概要: 脾失健运, 痰浊中阻, 上蒙清窍。
治法: 健脾燥湿, 化痰降逆。
代表方: 半夏白术天麻汤加减。本方功能燥湿化痰, 平肝熄风,用于治疗脾虚生痰, 风痰上扰清空所导致 的头痛。
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3、 辩证及治疗：
汉代张仲景在《伤寒论》中论及太阳、阳明、少阳、 厥阴病头痛的见症, 并列举了头痛的不同治疗方药, 如厥阴头痛,“干呕, 吐涎沫, 头痛者, 吴茱萸汤主 之。”
李东垣《东垣十书》 将头痛分为外感头痛和内伤头 痛, 根据症状和病机的不同而有伤寒头痛、湿热头痛、 偏头痛、真头痛、气虚头痛、血虚头痛、气血俱虚头 痛、厥逆头痛等, 并补充了太阴头痛和少阴头痛。 《丹溪心法· 头痛》还有痰厥头痛和气滞头痛的记载, 并提出头痛“如不愈各加引经药, 太阳川芎, 阳明白 芷, 少阳柴胡, 太阴细辛, 厥阴吴茱萸, 至今对临床 仍有指导意义。
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二、治疗原则
外感头痛属实证,以风邪为主,故治 疗主以疏风,兼以散寒、清热、祛湿。 内伤头痛属虚证或实证或虚实夹杂 证,虚者以滋阴养血,益肾填精为主； 实证当平肝、化痰、行瘀；虚实夹杂 者,酌情兼顾并治。
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三、证治分类 （一）：外感头痛
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痰浊中阻 痛 肝阳 肝火
脾胃亏虚、生化乏源
气血亏虚之头
阳热伤阴、肾虚阴亏 虚实夹杂
肾精亏虚 阴虚阳亢
病久入络 瘀血疼痛 风寒头痛 风热头痛 风湿头痛 17
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【诊查要点】
一、诊断要点 1. 以头部疼痛为主要临床表现。 2. 头痛部位可发生在前额、两颞、巅顶、枕项或全头 部。疼痛性质可为跳痛、刺痛、胀痛、灼痛、重痛、 空痛、昏痛、隐痛等。头痛发作形式可为突然发作, 或 缓慢起病, 或反复发作, 时痛时止。疼痛的持续时间可 长可短, 可数分钟、数小时或数天、数周, 甚则长期疼 痛不已 o 3. 外感头痛者多有起居不慎, 感受外邪的病史; 内伤头 痛者常有饮食、劳倦、房事不节、病后体虚等病史。
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二、病证鉴别 1、头痛与眩晕
名ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 病因
内伤
病性
主证
可兼眩晕
头痛 外感与 有虚有实 头痛为主 眩晕 内伤为 以虚为主 昏眩为主 主 可兼头痛
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2.真头痛与一般头痛
真头痛为头痛的一种特殊重症, 其特 点为起病急骤, 多表现为突发的剧烈头痛, 持续不解, 阵发加重, 手足逆冷至肘膝, 甚 至呕吐如喷, 肢厥、抽搐, 本病凶险, 应与 一般头痛区别。