【精选】机械通气临床应用指南学习课件-精选

气道压通常为0）。
度 ➢当加用PEEP或患者气道内存在PEEPi
的 时，应将触发灵敏度设置于PEEP或
设 置
PEEPi-2cmH2O水平。
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三、辅助-控制通气
（assist-controlled ventilation A-CV）
A-CV 是 将 控 制 呼 吸 和 辅 助
定 呼吸的特点结合在一起，预先 义 根据潮气量的大小及机体所需
价
呼吸中枢驱动力增加时，预设不恰当的触 发敏感度和吸气流速可大量消耗呼吸功。
设置不当，易出现通气过度。
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可产生多方面血流动力学的影响。
四、间歇指令通气（IMV）和 同步间歇指令通气（SIMV）
➢ 间歇指令通气（IMV）是指呼吸机
定 按照预设的潮气量和呼吸频率，间
歇对患者提供正压通气，在间歇期
6. 高气道峰压增加了肺气压伤的危险。
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不同疾病选择PEEP原则
1. 最好的氧合。 2. 最大的氧输送。 3. 最好的顺应性。 4. 最低的死腔量/潮气量之比。 5. 最低的肺血管阻力。 6. 最低的肺内分流率。 7. 最低的动脉血和潮气末二氧化碳
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AV
适应症
• 呼吸中枢驱动力正常，但呼吸肌衰竭 • 不能完成呼吸功；或由于所需呼吸
功增加呼吸肌不能完成全部呼吸功； 2. 允许患者设定自己的呼吸频率。
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必须保证患者有自主呼吸；
自主呼吸易与呼吸机同步工作，减少
评 对镇静剂的需求，预防呼吸肌萎缩；
价
预设恰当的触发敏感度和通气流速可大 大减少患者所作的呼吸功，但机器提供
➢ 如能持续应用4～8 小时，而血氧合正常即 可认为已基本具备完全自主呼吸的能力。

如果患者处于明显低 氧血症，起始吸氧浓 度可大于60%，甚至 100%，PaO2应 > 60mmHg 。
氧中毒
<0.4 0.7 1.0
>30天 2天 30小时
机械通气临床应用
触发灵敏度
(Trigger sensitivity) l 压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5～-
1.5cmH2O。 l 流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏
呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中 毒、内源性PEEP、气压伤等。
呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧 血症、增加呼吸功。
机械通气临床应用
吸呼比
(Inspiratory expiratory ratio, I:E)
吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） （1）吸呼比一般选择1：1.5～2。 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1：2～2.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1：1～1.5。 （4）必要时，可应用反比通气1～2：1。
PSV
机械通气临床应用
呼吸机的参数设定
ü 潮气量（每分通气量） ü 呼吸频率 ü 吸呼比（吸气流速） ü 吸气压力 ü 吸氧浓度 ü 触发灵敏度（Trigger) ü 报警界限
机械通气临床应用
呼吸机常规参数的设置
• Vt (潮气量)： 400－500ml • f （频率）: 12－20次/min • Vi （吸气流速）：40－100L/min • Ti （吸气时间）: 0.8－1.2s • FiO2（吸氧浓度）：40-60% • PEEP（呼吸末正压）：3－5cmH2O • I：E（吸呼比）： 1：1.5-2
机械通气临床应用
吸气末屏气时间
可以改善气体在肺内的分布，促进肺泡 中氧向血液弥散，减少无效腔通气，提 供测定气道阻力和静态顺应性的机会。

机械通气的分类
机械通气可分为控制通气和辅助通气两类。控制通气是完全由机械设备控制患者的呼吸，而辅助通气是在患者 自主呼吸基础上提供辅助。
机械通气的适应症与禁忌症
机械通气适用于呼吸衰竭、气道阻塞性疾病和神经肌肉疾病等。然而，存在 一些禁忌症，如可逆病因、非可逆性脑功能损害和末期癌症。
机械通气的应用技术和操作方法
机械通气在临床实践中发挥着重要的作用。它可应用于重症监护、手术ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、急诊科和康复护理等领域，从而帮 助患者得到适当的呼吸支持并促进康复。
机械通气的临床应用课件
本课件介绍机械通气在临床应用中的重要性和技术。通过机械通气，我们可 以提供呼吸支持并改善患者的气体交换，从而救助生命。
呼吸系统简介
呼吸系统是人体用来吸入氧气、排出二氧化碳并维持酸碱平衡的重要系统。 它包括鼻腔、气管、支气管和肺部等组成部分。
机械通气的定义和作用
机械通气是使用机器设备来辅助或代替患者自主呼吸。它的作用是通过输送 氧气和调节气道压力来维持患者的气体交换和呼吸功能。
机械通气有多种技术和操作方法，包括控制通气模式、参数设置、气道管理和机械通气的撤机等。正确的技术 和方法对患者的预后至关重要。
机械通气的并发症及其防治
机械通气可能引发并发症，如肺损伤、呼吸机相关性肺炎和呼吸养育综合征。通过良好的气道管理、呼吸机设 置和感染预防等措施可以有效预防并治疗这些并发症。
机械通气的临床实践应用

自主呼吸、吸气或 呼气期间均保持气 道正压
7. 压 力 支 持 患者吸气时，通气机
通 气 （ PSV ）
提供一恒定的气道正 压，以帮助克服吸气
阻力和扩张肺。
8. 压 力 释 放 通气(PRV)
靠预设的周期性的 PEEP 释 放 来 提 供 部分通气支持。
保证患者每分通 气量不低于预设 水平。
呼吸浅快者可发 生有效通气量不 足。
(二)潮气量 1.一般情况下设置:8-15ml/kg 2.特殊情况下设置 3.兼顾呼吸频率设置
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(三)每分钟通气量(MV) (四)吸/呼时间比
1.呼吸功能设正常置:1:1.5-2 2.阻塞性通气功能障碍:1:2-2.5 3.限制性通气功能障碍:1:1-1.5 (五)通气压力(吸气压力):最低通气压 (15-20cmH2O).一般不需设置 (六)呼气末正压(PEEP) (七)FiO2设置
的主要指标。呼吸性酸中毒预 示通气不足，即高碳酸血症； 呼吸性碱中毒预示通气过度， 即低碳酸血症。
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1.当病人出现过度通气，即PaCO２<3 ５ｍｍＨｇ时：一般可通过降低潮气量、 缩短呼气时间（调整吸／呼时间比）等 方法进行调节。对严重低碳酸血症病人， 如果心功能和血流动力学状况允许，有 时可采用反比通气。
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（三）功能选择
通气的功能主要指PEEP、PSV、反
比通气、叹息、吸气末屏气和呼气延
长或呼气末屏气等。选择这些通气功
能的主要考虑因素：
1.缺氧纠正的情况
2.二氧化碳纠正的情况
3.呼吸肌的力量
4.气道阻力的正常与否
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呼吸机的连接方式
呼吸机的连接方式也就是建立 人工气道的方式。建立人工气道 的方式直接影响着呼吸机的合理 应用。因此，了解和掌握呼吸机 的连接方式是合理应用呼吸机的 重要内容。

上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助
于保持上呼吸道的通畅。前者适用情况有：舌后坠而导 致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口 气道插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者 咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。鼻咽通气道仅适用 于因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，此时需注意凝血功能 障碍者的鼻咽出血。
推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早行气 管切开
推荐级别：C级
原因与解释：对于需要较长时间机械通气的危重症患 者，气管切开术是常选择的人工气道方式。与其他人工气 道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通 气死腔较小，有助于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关 性肺炎的发生率。但是气管切开的时机仍有争议。1989年 美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内 者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开 术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。当时这 个建议并没有很强的研究结果支持，是建立在专家的经验 之上。之后，有研究比较了“早期”和“晚期”气管切开 ，探讨“最佳”气管切开时机。
逆行气管插管术：指先行环甲膜穿刺，送入 导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出 ，再将气管导管沿导丝插入气管。
逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或
病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻 气管插管。
禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌 等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重 凝血功能障碍；⑤不合作者。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据 为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意 见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临 床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气 的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根 据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应 用指南进行更新。

(2)吸气压力水平 (Pi-Level：0～10kPa)？ (3)呼气末正压 (PEEP：0.1 kPa～3kPa)
(4)吸、呼压力触发灵敏度 (PT: -2kPa～+2kPa) (5)呼吸机的工作压力、气源压力。

低压：(60~70) cmH2O，高压：＞120kPa
容量和流量参数及其符号
一、呼吸系统的解剖和生理
鼻 咽 喉
气管 气管隆突 ( Carina )
右肺 右肺上叶 右肺中叶 右肺下叶
上气道(Upper airways) 下气道(Lower airways)
左肺 左肺上叶 左肺下叶
解剖
喉 气管 气管隆突
肺泡管 肺泡
主支气管
叶支气管 段支气管 细支气管 呼吸性细支气管
解剖
通气模式的选择
完全通气支持（呼吸机提供患者的整个分钟通气量） CMV(控制或辅助-控制通气)包括VCV和PCV SIMV（当设定呼吸频率接近正常呼吸频率时） 压力调节容量控制通气（PRVC）
部分通气支持（分钟通气量由呼吸机和患者的自主呼吸两 部分构成） 低频率的SIMV 或SIMV+PSV 压力支持通气（PSV） 容积支持通气（VSV） 压力释放通气（APRV） BiPAP 和CPAP等。
9. 高压报警
三、常用通气模式
医学的很多领域都进展迅速，但有一个领域除外， 那就是机械通气支持。
J.Rasanen,MD
1. 控制通气（CV，IPPV）： 完全由机器来控制呼吸频率、潮气量和吸呼时比，容量
和压力控制 2. 辅助通气（AV）：
由病人触发，机器以预定条件提供通气 3. 辅助-控制通气（A-CV）：
结合AV、CV的特点，由病人触发，以CV频率作为备用

机械通气的临床应用
——呼吸内科
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机械通气2 的目的
是一种呼吸支持，而非病因治疗！ 临床目的：
1.纠正严重呼吸性酸中毒，维持适当的肺泡通气。 2.纠正低氧血症，缓解组织缺氧。 3.缓解呼吸窘迫。
机械通气3 的目的
4.使呼吸肌得以休息，有利于恢复呼吸肌的功能。 5.预防或治疗肺不张。 6.允许镇静剂或神经肌肉阻断剂的应用。 7.为减少全身或心肌耗氧。 8.为降低颅内压。 9.维持胸壁的稳定性。
机械通气4的适应症
1.肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性 肺病、重症肺炎、肺栓塞、肺水肿等。
2.中枢神经系统疾病：外伤、出血、感染、水肿、 镇痛或安定药物中毒等引起的中枢性呼衰。
3.神经肌肉疾病：多发性肌炎、格林-巴利综合征、 重症肌无力、有机磷中毒等。
机械通气的适应症 5
4.骨骼肌肉疾病：肺部外伤（连枷胸），脊柱侧弯 后凸，肌营养不良，皮肌炎，严重营养不良。
5.围手术期：各种外科的常规麻醉和术后管理的需 要，心胸腹部和神经外科手术，手术时间延长，体 弱或患有心、肺疾病者需行手术治疗。
6.心肺复苏术。
机械通气的相6 对禁忌症
1.气胸及纵隔气肿未行引流者 2.肺大疱或肺囊肿 3.低血容量性休克未补充血容量者 4.大咯血合并呼吸衰竭 5.活动性肺结核出现播散时
辅助—控制通21 气（A-CV）
不论患者有无自主呼吸，都是控制通气，患者的自 主呼吸仅完成触发功能。
病人几乎不做呼吸功，呼吸肌能得到充分的休息， 改善呼吸肌疲劳。但也会造成呼吸肌肉功能废用， 出现呼吸机依赖，脱机困难。
辅助—控制通22 气（A-CV）
辅助—控制通23 气（A-CV）
设置如下参数： 1.潮气量（VT） 2.吸气时间（Tinsp） 3.呼吸频率（Freq） 4.吸气流量（Flow） 5.吸气氧浓度（O2） 6.呼气末正压（PEEP） 7.触发流量（Trigger）或触发压力

危重病患者人工气道的选择—
气管切开的选择
适应证: ①预期或需要较长时间机械通气支持 ②上呼吸道梗阻所致呼吸困难
③反复误吸或下呼吸道分泌物较多患者气 道清除能力差
④ 减少通气死腔，利于机械通气支持 ⑤喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管 ⑥头颈部大手术或严重创伤预防性切开 ⑦高位颈椎损伤
术后、畸形
不能配合NPPV或 严重腹胀 面罩不适
无创正压通气（NPPV）—
临床特点
Girault等总结2年资料：64.0％的急性呼 衰患者避免了气管插管，而NPPV失败后 改用有创通气，病死率仅10.5%
较多的RCT研究表明，较早应用NPPV可 降低AECOPD、ACPE和免疫抑制患者的 气管插管率和住院病死率
机械通气临床应用
Practical Guidelines for Mechanical Ventilation
武汉亚洲心脏病 ICU 高洪锋
危重病患者人工气道的选择—
建立人工气道：经口气管插管
适应证：
①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因 需要较长时间机械通气，又不考虑气管切开
②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流 物或出血，有误吸危险
机械通气的基本模式—
分类：定容型通气和定压性通气
VPV优点：能够保证VT恒定，从而保障MV VPV缺点：流速波形为方波，不能适应患者
的吸气需要，尤其是存在自主呼吸的患者， 人机的不协调可增加镇静剂和肌松剂的需要， 并消耗很高的吸气功，从而诱发呼吸肌疲劳 和呼吸困难。当肺顺应性较差或气道阻力增 加时，使气道压过高
机械通气的基本模式—
分类：定容型通气和定压性通 气
定容型通气概念：呼吸机以预设通气容 量来管理通气，即呼吸机送气达预设容 量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回 缩力被动呼气