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机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南
无创正压通气
3、呼吸机的选择 ❖双相的压力控制/压力支持：吸气压
力可达到20～30cmH2O ❖满足患者吸气需求的高流量气体：
60～100L/min ❖具备一些基本的报警功能 ➢若用于I型呼吸衰竭，要求能提供较
高的吸氧浓度（>50%）和更高的 流速需求。
机械通气临床应用指南
无创正压通气1、概念 Βιβλιοθήκη NPPV是指无需建立人工气道的正压
通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。 ❖具有呼吸功能不全的表现，并且无使
用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。
机械通气临床应用指南
无创正压通气
2、适应症和禁忌症 ❖ 基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、
自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的 配合NPPV的能力。 ❖ 禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无 力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道 大出血、血流动力学不稳定等），未经引 流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道 或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合 NPPV或面罩不适等。
常见模式
3、 压力支持通气
❖ 常见的定容通气模式有容量控制通气 （VCV）、容量辅助-控制通气（V-ACV）、 间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气 （SIMV）等，也可将它们统称为容量预置 型通气（VPV）。
机械通气临床应用指南
基本模式
❖ 定压型通气：以气道压力来管理通气，当 吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换 为呼气，故定压性通气时，气道压力是设 定的独立参数，而通气容量（和流速）是 从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻 力相关。
>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸 节律异常，或自主呼吸微弱或消失； ❖ 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍： PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后 仍<50mmHg，PaCO2进行性升高， pH动态下降。
无创正压通气
3、呼吸机的选择 ❖双相的压力控制/压力支持：吸气压
力可达到20～30cmH2O ❖满足患者吸气需求的高流量气体：
60～100L/min ❖具备一些基本的报警功能 ➢若用于I型呼吸衰竭，要求能提供较
高的吸氧浓度（>50%）和更高的 流速需求。
机械通气临床应用指南
无创正压通气1、概念 Βιβλιοθήκη NPPV是指无需建立人工气道的正压
通气，常通过鼻/面罩等方法连接病人。 ❖具有呼吸功能不全的表现，并且无使
用NPPV 的禁忌症均可试用NPPV。
机械通气临床应用指南
无创正压通气
2、适应症和禁忌症 ❖ 基本条件：较好的意识状态、咳痰能力、
自主呼吸能力、血流动力学状况和良好的 配合NPPV的能力。 ❖ 禁忌症：意识障碍，呼吸微弱或停止，无 力排痰，严重的脏器功能不全（上消化道 大出血、血流动力学不稳定等），未经引 流的气胸或纵隔气肿，严重腹胀，上气道 或颌面部损伤/术后/畸形，不能配合 NPPV或面罩不适等。
常见模式
3、 压力支持通气
❖ 常见的定容通气模式有容量控制通气 （VCV）、容量辅助-控制通气（V-ACV）、 间歇指令通气（IMV）和同步间歇指令通气 （SIMV）等，也可将它们统称为容量预置 型通气（VPV）。
机械通气临床应用指南
基本模式
❖ 定压型通气：以气道压力来管理通气，当 吸气达预设压力水平时，吸气停止，转换 为呼气，故定压性通气时，气道压力是设 定的独立参数，而通气容量（和流速）是 从属变化的，与呼吸系统顺应性和气道阻 力相关。
>35~40次/分或<6~8次/分，或呼吸 节律异常，或自主呼吸微弱或消失； ❖ 血气分析提示严重通气和/或氧合障碍： PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后 仍<50mmHg，PaCO2进行性升高， pH动态下降。
机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南引言机械通气是一种常见的治疗方法，它可以提供机械辅助通气以支持呼吸系统功能。
在临床实践中，机械通气被广泛应用于许多不同的疾病和患者群体中。
本文档旨在提供机械通气临床应用的指南，包括适应症、通气模式的选择、参数的调整与监测等方面的内容。
适应症机械通气的适应症包括但不限于以下几种情况： - 严重呼吸衰竭：如重症肺炎、ARDS等疾病导致的呼吸衰竭。
- 大手术后：如心脏手术、创伤手术等，需要暂时辅助通气恢复呼吸功能。
- 神经肌肉疾病：如肌无力、重症脊髓损伤等，导致呼吸肌无力。
- 严重中毒：如吸入性中毒、药物过量等，导致呼吸中枢功能受抑制。
通气模式选择机械通气的通气模式有多种选择，根据不同的情况选择合适的通气模式可以提高治疗效果。
常用的通气模式包括： - 辅助控制通气（ACV）：患者每次呼吸都由机械通气来触发并控制。
- 压力支持通气（PSV）：患者自主呼吸时由机械通气提供一定的压力支持。
- 同步间歇指令通气（SIMV）：机械通气和患者自主呼吸交替进行。
- 压力控制通气（PCV）：机械通气时以设定的压力作为目标，实现控制通气。
在选择通气模式时，需要考虑患者的病情、呼吸机的性能和临床经验等因素。
各种通气模式都有其适应的场景，医护人员应根据实际情况进行合理选择。
参数调整与监测机械通气参数的调整和监测对于治疗效果至关重要。
下面介绍一些常用的参数及其调整方法： - 潮气量（VT）：表示每次呼吸时进入患者肺部的气体量，一般根据患者的身高、体重和病情来确定合适的潮气量。
- 呼气末正压（PEEP）：用于保持肺泡的稳定，增加氧气输送和改善气体交换。
可以根据患者的病情和氧合情况来调整PEEP水平。
- 呼吸频率（RR）和吸气时间（Ti）：通过调整RR和Ti可以控制每分钟通气量和吸气时间，从而适应患者的需求和病情。
- 触发灵敏度：指的是机械通气触发器对患者信号的敏感程度，可以通过调整触发灵敏度来提高患者的通气舒适度。
机械通气临床应用指南(2)
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高一、危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
【急诊急救】机械通气的临床应用
PEEP是由呼吸机的特殊装置使呼气末肺泡内压保持在大气压以上 CPAP与PEEP不同，是指在自主呼吸时，吸气与呼气期均保持气道正压 。因而可①增加功能残气，②防止肺泡萎陷，③改善肺顺应性④改善动 脉血氧合，⑤改善通气和血流分布，减少肺内分流。 。
PEEP和CPAP的适应证
1、ARDS 2、新生儿透明膜病：连续气道正压治疗可缩短病程和减少病死率 3、术后呼吸支持 4、治疗左心衰竭和肺水肿： PEEP使胸内压升高，左心室后负荷降低，可 改善左心室功能。 5、横膈麻痹：膈神经麻痹为心胸手术并发症，横膈反常运动，通气量减少 ，可引起低氧血症和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼 吸。 6、阻塞性呼吸睡眠暂停：通过鼻腔可防止气道萎陷。 7、预防性应用PEEP/CPAP 可防止肺泡表面活性物质灭活及肺泡萎陷，但 能否降低ARDS的发生率尚有争论。
一、机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证
1、预防性通气治疗 ⑴有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①长时间休克；②严重的头部创伤；③严重COPD患者腹部手术后；④ 术后严重败血症；⑤重大创伤后 ⑵减轻心血管系统负荷 ①心脏术后；②心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手 术后
2、治疗性通气治疗 常见病因有①肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经 系统疾病、神经肌肉疾病；②低氧血症：见于成人呼吸窘迫综合征 （ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、严重肺挫伤； ③部分COPD患者；④全身多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；⑤ 连枷胸；⑥呼吸肌衰竭。
一、机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证
机械通气禁忌证：①气胸及纵隔气肿未行引流者，②肺大疱和肺囊肿，③ 低血容量性休克未补充血容量者，④严重肺出血，⑤急性心肌梗死； 气管-食管瘘。
PEEP和CPAP的适应证
1、ARDS 2、新生儿透明膜病：连续气道正压治疗可缩短病程和减少病死率 3、术后呼吸支持 4、治疗左心衰竭和肺水肿： PEEP使胸内压升高，左心室后负荷降低，可 改善左心室功能。 5、横膈麻痹：膈神经麻痹为心胸手术并发症，横膈反常运动，通气量减少 ，可引起低氧血症和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼 吸。 6、阻塞性呼吸睡眠暂停：通过鼻腔可防止气道萎陷。 7、预防性应用PEEP/CPAP 可防止肺泡表面活性物质灭活及肺泡萎陷，但 能否降低ARDS的发生率尚有争论。
一、机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证
1、预防性通气治疗 ⑴有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 ①长时间休克；②严重的头部创伤；③严重COPD患者腹部手术后；④ 术后严重败血症；⑤重大创伤后 ⑵减轻心血管系统负荷 ①心脏术后；②心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者进行大手 术后
2、治疗性通气治疗 常见病因有①肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经 系统疾病、神经肌肉疾病；②低氧血症：见于成人呼吸窘迫综合征 （ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、严重肺挫伤； ③部分COPD患者；④全身多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；⑤ 连枷胸；⑥呼吸肌衰竭。
一、机械通气治疗的目的、适应证和禁忌证
机械通气禁忌证：①气胸及纵隔气肿未行引流者，②肺大疱和肺囊肿，③ 低血容量性休克未补充血容量者，④严重肺出血，⑤急性心肌梗死； 气管-食管瘘。
机械通气临床应用指南2022
机械通气临床应用指南2022Mechanical ventilation is a crucial intervention in the management of patients with respiratory failure. 机械通气是处理呼吸衰竭患者的重要干预措施。
It provides support to the patient's breathing when natural breathing is insufficient or compromised. 它在自然呼吸不足或受损时为患者提供呼吸支持。
The clinical application of mechanical ventilation requires careful consideration and adherence to guidelines. 机械通气的临床应用需要仔细考虑并遵守指南。
The 2022 guidelines for mechanical ventilation application aim to ensure optimal patient outcomes. 2022年机械通气应用指南的目标是确保患者获得最佳的治疗效果。
One of the key aspects of mechanical ventilation guidelines is the selection of appropriate ventilator settings. 机械通气指南的一个关键方面是选择适当的通气机参数。
These settings must be individualized based on the patient's condition and response to therapy. 这些参数必须根据患者的病情和对治疗的反应进行个性化调整。
Factors such as tidal volume, respiratory rate, and positive end-expiratory pressure (PEEP) must be carefully monitored and adjusted. 必须仔细监控和调整潮气量、呼吸频率和呼气末正压等因素。
机械通气临床应用指南(中华重症医学分会2024)
机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2024年）引言重症医学是探讨危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗起先，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏爱护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以依据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重病人的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床探讨证据为机械通气指南的制定供应了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采纳国际通用的方法，经过广泛征求看法和建议，反复仔细探讨，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将依据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的举荐看法依据2024年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献依据探讨方法和结果分成5个层次，举荐看法的举荐级别依据Delphi分级分为A E级，其中A 级为最高。
表1 Delphi分级标准举荐级别A 至少有2项I级探讨结果支持B 仅有1项I级探讨结果支持C 仅有II级探讨结果支持D 至少有1项III级探讨结果支持E 仅有IV级或V探讨结果支持探讨课题分级I 大样本，随机探讨，结果清楚，假阳性或假阴性的错误很低II 小样本，随机探讨，结果不确定，假阳性和/或假阴性的错误较高III 非随机，同期比照探讨IV 非随机，历史比照和专家看法V 病例报道，非比照探讨和专家看法危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
机械通气临床应用指南
機械通氣臨床應用指南
引言：重症醫學是研究危重病發生發展的規
律，對危重病進行預防和治療的臨床學科。器官 功能支持是重症醫學臨床實踐的重要內容之一。 機械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開始， 經過多年來醫學理論的發展及呼吸機技術的進步， 已經成為涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸 腔內器官壓力及容積環境、迴圈功能等，可產生 多方面影響的重要干預措施，並主要通過提高氧 輸送、肺臟保護、改善內環境等途徑成為治療多 器官功能不全綜合征的重要治療手段。
III
非隨機，同期對照研究
IV
非隨機，歷史對照和專家意見
V
病例報導，非對照研究和專家意見
危重症患者人工氣道的選擇
人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與 其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人 工氣道，是呼吸系統危重症患者常見的搶救措施之 一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道,下人工 氣道包括氣管插管和氣管切開等。
推薦意見6：呼吸機管路可以每週更換一 次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水 應及時清除。
推薦級別 B級
原因與解釋：Fink的一項研究表明呼 吸機管路7天更換一次並不增加呼吸機相關 肺炎的發生率，並可降低費用；另有兩項 臨床研究也得出類似的結論。
機械通氣的目的和應用指征
1. 目的：機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、 低氧血症，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使 用鎮靜和肌松劑保駕，穩定胸壁。
1.5為使用鎮靜和肌松劑保駕：對於需要抑制或完全 消除自主呼吸的患者，如接受手術或某些特殊操作者， 呼吸機可為使用鎮靜和肌松劑提供安全保障。
1.6穩定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸 等），由於胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴重受損， 此時機械通氣可通過機械性的擴張作用使胸壁穩定，並 保證充分的通氣。
引言：重症醫學是研究危重病發生發展的規
律，對危重病進行預防和治療的臨床學科。器官 功能支持是重症醫學臨床實踐的重要內容之一。 機械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開始， 經過多年來醫學理論的發展及呼吸機技術的進步， 已經成為涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸 腔內器官壓力及容積環境、迴圈功能等，可產生 多方面影響的重要干預措施，並主要通過提高氧 輸送、肺臟保護、改善內環境等途徑成為治療多 器官功能不全綜合征的重要治療手段。
III
非隨機，同期對照研究
IV
非隨機，歷史對照和專家意見
V
病例報導，非對照研究和專家意見
危重症患者人工氣道的選擇
人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與 其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人 工氣道，是呼吸系統危重症患者常見的搶救措施之 一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道,下人工 氣道包括氣管插管和氣管切開等。
推薦意見6：呼吸機管路可以每週更換一 次，若有污染應及時更換，管路中冷凝水 應及時清除。
推薦級別 B級
原因與解釋：Fink的一項研究表明呼 吸機管路7天更換一次並不增加呼吸機相關 肺炎的發生率，並可降低費用；另有兩項 臨床研究也得出類似的結論。
機械通氣的目的和應用指征
1. 目的：機械通氣可糾正急性呼吸性酸中毒、 低氧血症，緩解呼吸肌疲勞，防止肺不張，為使 用鎮靜和肌松劑保駕，穩定胸壁。
1.5為使用鎮靜和肌松劑保駕：對於需要抑制或完全 消除自主呼吸的患者，如接受手術或某些特殊操作者， 呼吸機可為使用鎮靜和肌松劑提供安全保障。
1.6穩定胸壁：在某些情況下（如肺葉切除、連枷胸 等），由於胸壁完整性受到破壞，通氣功能嚴重受損， 此時機械通氣可通過機械性的擴張作用使胸壁穩定，並 保證充分的通氣。
机械通气临床应用指南
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33
无创正压通气（NPPV）
推荐意见13：应用NPPV1～2小 时病情不能改善应转为有创通气 （E级）
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34
脱机指南
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35
脱机指南
推荐意见14：机械通气大于24小 时，脱机失败的患者应尽快寻找 失败的原因（B级）
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常见的原因
神经系统 呼吸系统 心血管系统 心理因素
不论何种湿化，都要求进入气道 内的气体温度达到37摄氏度，相 对湿度100%，以更好的维持粘 膜细胞完整，纤毛正常运动及气 道分泌物的排出，降低呼吸道感 染的发生
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21
编辑版pppt
22
编辑版pppt
23
人工气道的管理
推荐意见6：呼吸机管路可以每 周更换一次，若有污染应及时更 换，管路中冷凝水应及时清除 （B级）
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SBT成功的客观指标
血气指标
FiO2<40%，SpO2≥85-90% PaO2≥50-60mmHg pH≥7.32 PaCO2增加≤10 mmHg
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SBT成功的客观指标
血流动力学稳定
HR＜120-140次/分 HR改变<20% 收缩压＜180–200并＞90mmHg 血压改变<20%，不需要用血管活性升压
机械通气临床应用指南
中华医学会重症医学分会
编辑版pppt
1
人工气道的选择
人工气道的管理
机械通气目的和应用指征
无创正压通气
脱机指南
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2
人工气道的选择
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3
机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南一、引言1.1 背景介绍1.2 目的与范围二、机械通气的定义与原理2.1 机械通气的定义2.2 机械通气的原理与机制三、适应证与禁忌证3.1 适应证3.1.1 严重通气不足3.1.2 严重呼吸性酸中毒3.1.3 血氧饱和度低于90%3.1.4 其他适应证3.2 禁忌证3.2.1 无预期的生命威胁3.2.2 无法维持适当通气和氧合的原因3.2.3 绝对禁忌证3.2.4 相对禁忌证四、机械通气模式与参数选择4.1 机械通气模式的选择4.2 机械通气参数的选择4.2.1 呼吸频率4.2.2 潮气量4.2.3 氧浓度4.2.4 吸气流速4.2.5 通气时间比4.2.6 呼气末正压五、机械通气的监测与调整5.1 机械通气的监测5.1.1 呼气末二氧化碳监测5.1.2 血氧饱和度的监测5.1.3 呼吸系统压力的监测5.1.4 普通生命体征的监测5.2 机械通气的调整5.2.1 通气参数的调整5.2.2 模式的切换与调整六、机械通气的并发症与处理6.1 呼吸系统并发症6.1.1 机械通气相关肺炎6.1.2 气胸6.1.3 呼吸机相关肺损伤6.2 心血管系统并发症6.3 意识状态变化并发症七、机械通气的撤机与转人工气道7.1 机械通气的撤机时机7.2 机械通气的撤机程序7.3 机械通气的转人工气道八、附件附件1：机械通气操作步骤示意图附件2：机械通气的常见问题解答九、法律名词及注释法律名词1：《医疗器械管理条例》注释1：该条例由中华人民共和国国家药品监督管理局制定，用于规范医疗器械的生产、销售、使用等方面的管理。
法律名词2：《医疗事故处理办法》注释2：该办法由中华人民共和国国家卫生健康委员会制定，用于规范医疗事故的处理流程与责任追究。
法律名词3：《医疗纠纷处理办法》注释3：该办法由中华人民共和国国家卫生健康委员会制定，用于规范医疗纠纷的处理流程与权益保护。
机械通气临床应用指南
PSV临床特点： ⑴适应证：适用于完整呼吸驱动能力的患者 ⑵优点： ①设定水平适当时，少有人机对抗减轻呼吸功
机械通气的基本模式—
常用模式：压力支持通气
②为自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌废用 性萎缩 ③对血流动力学影响小，包括心脏外科术后 ④研究认为5～8cmH2O的PS可克服气管导管和 呼吸机回路的阻力，故PSV可用于呼吸机的撤 离
术后、畸形
不能配合NPPV或 严重腹胀 面罩不适
无创正压通气（NPPV）—
临床特点
Girault等总结2年资料：64.0％的急性呼 衰患者避免了气管插管，而NPPV失败后 改用有创通气，病死率仅10.5%
较多的RCT研究表明，较早应用NPPV可 降低AECOPD、ACPE和免疫抑制患者的 气管插管率和住院病死率
凝水流向患者气道或湿化罐避免管路污染
机械通气的目的
纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 稳定胸壁
机械通气的应用指征
在出现较为严重的呼吸功能障碍时，宜早实施 符合下述条件应实施机械通气：
①经积极治疗病情继续恶化 ②意识障碍 ③呼吸形式异常,如RR>35～40次/分或<6～8次/分 节律异常,自主呼吸微弱或消失 ④血气分析提示严重通气和氧合障碍，
ACV概念：是AV和CV的结合，当患者 自主RR低于ƒ或患者吸气努力不能触发 呼吸机送气时，呼吸机即以预置的VT及 ƒ进行正压通气，即CV；当患者的吸气 能触发呼吸机时，以高于ƒ进行通气，即
AV
机械通气的基本模式—
常用模式：辅助控制通气
ACV分类及参数设置： ① V-ACV：触发敏感度、 VT、通气频率
吸气流速/流速波形
机械通气的基本模式—
常用模式：压力支持通气
②为自主呼吸模式，支持适当可减轻呼吸肌废用 性萎缩 ③对血流动力学影响小，包括心脏外科术后 ④研究认为5～8cmH2O的PS可克服气管导管和 呼吸机回路的阻力，故PSV可用于呼吸机的撤 离
术后、畸形
不能配合NPPV或 严重腹胀 面罩不适
无创正压通气（NPPV）—
临床特点
Girault等总结2年资料：64.0％的急性呼 衰患者避免了气管插管，而NPPV失败后 改用有创通气，病死率仅10.5%
较多的RCT研究表明，较早应用NPPV可 降低AECOPD、ACPE和免疫抑制患者的 气管插管率和住院病死率
凝水流向患者气道或湿化罐避免管路污染
机械通气的目的
纠正急性呼吸性酸中毒 纠正低氧血症 降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障 稳定胸壁
机械通气的应用指征
在出现较为严重的呼吸功能障碍时，宜早实施 符合下述条件应实施机械通气：
①经积极治疗病情继续恶化 ②意识障碍 ③呼吸形式异常,如RR>35～40次/分或<6～8次/分 节律异常,自主呼吸微弱或消失 ④血气分析提示严重通气和氧合障碍，
ACV概念：是AV和CV的结合，当患者 自主RR低于ƒ或患者吸气努力不能触发 呼吸机送气时，呼吸机即以预置的VT及 ƒ进行正压通气，即CV；当患者的吸气 能触发呼吸机时，以高于ƒ进行通气，即
AV
机械通气的基本模式—
常用模式：辅助控制通气
ACV分类及参数设置： ① V-ACV：触发敏感度、 VT、通气频率
吸气流速/流速波形
机械通气临床应用指南
机械通气临床应用指南在临床实践中，机械通气是一种重要的治疗手段，广泛应用于危重病患者的抢救和治疗过程中。
机械通气临床应用指南旨在规范机械通气的操作方法，提高治疗效果，降低并发症发生率，保障患者安全。
一、适应症机械通气适用于以下情况：1. 呼吸衰竭：包括低氧血症和高碳酸血症，无法维持正常呼吸功能。
2. 意识障碍：患者意识丧失或明显受损，无法保持呼吸通畅。
3. 手术麻醉：手术期间需要维持人工通气状态。
4. 重度呼吸肌疲劳：呼吸肌力量不足，无法满足正常呼吸需求。
5. 全身性疾病导致呼吸困难：如脑血管意外、脑外伤等引起的呼吸问题。
二、设备准备在进行机械通气前，需准备以下设备：1. 呼吸机：选择适合患者病情和身体条件的呼吸机。
2. 气管插管：保持通畅无堵塞。
3. 气囊面罩：用于无法气管插管的患者。
三、操作步骤进行机械通气时，需按照以下操作步骤进行：1. 保持呼吸机正常运转状态。
2. 设置合适的通气模式和参数。
3. 监测氧合和二氧化碳排出情况。
4. 定期调整通气参数，根据患者病情变化进行调整。
5. 随时观察患者呼吸情况和生命体征，保持与患者沟通。
四、并发症预防在使用机械通气过程中，需预防并发症的发生，包括但不限于：1. 感染：保持呼吸机和气管插管清洁，定时更换气管插管。
2. 气压伤：避免气压过高引起气压伤。
3. 感染：合理使用抗生素，预防呼吸道感染。
4. 肺泡损伤：避免过度膨胀引起肺泡损伤。
五、临床监测在机械通气治疗过程中，需定期监测以下指标：1. 血氧饱和度：保持在正常范围内。
2. 动脉血气分析：及时监测动脉血气指标，调整通气参数。
3. 呼吸频率和潮气量：观察患者呼吸情况，调整通气参数。
4. 循环情况：监测心率、血压等生命体征。
六、护理措施进行机械通气护理时，需注意以下事项：1. 定期翻身，避免压疮和肌肉萎缩。
2. 做好口腔护理，避免口腔感染。
3. 保持患者情绪稳定，提供心理支持。
综上所述，机械通气临床应用指南是临床医护人员必须掌握的重要知识，正确操作机械通气设备，严格遵循操作步骤和护理措施，可以提高治疗效果，降低并发症风险，确保患者安全。
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机械通气临床应用指南中华医学会重症医学分会（2006年）一、引言二、危重症患者人工气道的选择三、人工气道的管理四、机械通气的目的和应用指征五、无创正压通气（NPPV）六、机械通气的基本模式七、机械通气参数的调整（结合血流动力学与通气、氧合监护）八、机械通气的并发症九、呼吸机撤离一、引言重症医学是研究危重病发生发展的规律，对危重病进行预防和治疗的临床学科。
器官功能支持是重症医学临床实践的重要内容之一。
机械通气从仅作为肺脏通气功能的支持治疗开始，经过多年来医学理论的发展及呼吸机技术的进步，已经成为涉及气体交换、呼吸做功、肺损伤、胸腔内器官压力及容积环境、循环功能等，可产生多方面影响的重要干预措施，并主要通过提高氧输送、肺脏保护、改善内环境等途径成为治疗多器官功能不全综合征的重要治疗手段。
机械通气不仅可以根据是否建立人工气道分为“有创”或“无创”，因为呼吸机具有的不同呼吸模式而使通气有众多的选择，不同的疾病对机械通气提出了具有特异性的要求，医学理论的发展及循证医学数据的增加使对呼吸机的临床应用更加趋于有明确的针对性和规范性。
在这种条件下，不难看出，对危重患者的机械通气制定规范有明确的必要性。
同时，多年临床工作的积累和多中心临床研究证据为机械通气指南的制定提供了越来越充分的条件。
中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，以期对危重患者的机械通气的临床应用进行规范。
重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。
指南中的推荐意见依据2001年ISF提出的Delphi分级标准(表1)。
指南涉及的文献按照研究方法和结果分成5个层次，推荐意见的推荐级别按照Delphi分级分为A~E级，其中A级为最高。
表1 Delphi分级标准推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持B 仅有1项I级研究结果支持C 仅有II级研究结果支持D 至少有1项III级研究结果支持E 仅有IV级或V研究结果支持研究课题分级I 大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II 小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性的风险较高III 非随机，同期对照研究IV 非随机，历史对照研究和专家意见V 系列病例报道，非对照研究和专家意见二、危重症患者人工气道的选择人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道，是呼吸系统危重症患者常见的抢救措施之一。
上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道,下人工气道包括气管插管和气管切开等。
建立人工气道的目的是保持患者气道的通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。
人工气道的应用指征取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。
结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。
(一) 建立人工气道(1)经口气管插管操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除，但影响会厌的功能，患者耐受性也较差。
经口气管插管的关键在于暴露声门，在声门无法暴露的情况下，容易失败或出现并发症。
经口气管插管适应征：①严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；③下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；④存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；⑤患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。
禁忌征或相对禁忌征包括：①张口困难或口腔空间小，无法经口插管；②无法后仰（如疑有颈椎骨折）。
(2)经鼻气管插管较易固定，舒适性优于经口气管插管，患者较易耐受，但管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。
经鼻气管插管适应征：除紧急抢救外，余同经口气管插管。
经鼻气管插管禁忌征或相对禁忌征：①紧急抢救，特别是院前急救；②严重鼻或颌面骨折；③凝血功能障碍；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；⑤颅底骨折。
与经口气管插管比较：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系。
因此，若短期内能脱离呼吸机的患者，应优先选择经口气管插管。
但是，在经鼻气管插管技术操作熟练，或者患者不适于经口气管插管时，仍可以考虑先行经鼻气管插管。
(3)逆行气管插管术指先行环甲膜穿刺，送入导丝，将导丝经喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。
逆行气管插管术适应征：因上呼吸道解剖因素或病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或鼻气管插管。
禁忌征：①甲状腺肿大，如甲亢或甲状腺癌等；②无法张口；③穿刺点肿瘤或感染；④严重凝血功能障碍；⑤不合作者。
上人工气道包括口咽通气道和鼻咽通气道，有助于保持上呼吸道的通畅。
前者适用：舌后坠而导致上呼吸道梗阻，癫痫大发作或阵发性抽搐，以及经口气管插管时，可在气管插管旁插入口咽气道，防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息。
鼻咽通气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道阻塞，此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。
推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。
（D级）（二）气管切开的选择对于需要较长时间机械通气的患者，气管切开是常选择的人工气道方式。
与其他人工气道比较，由于其管腔较大、导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除，减少呼吸机相关性肺炎的发生率。
但是气管切开的时机仍有争议。
1989年美国胸科医师协会建议：若预期机械通气时间在10天以内者优先选择气管插管，而超过21天者则优先选择气管切开术，在10至21天之间者则应每天对患者进行评估。
这个建议并没有很强的研究结果支持，是建立在专家的经验之上。
之后，有研究比较了“早期”和“晚期”气管切开，探讨“最佳”气管切开时机。
研究发现，早期选择气管切开术，可以减少机械通气天数和ICU 住院天数，减少呼吸机相关性肺炎的发生率，改善预后，这个观点尚需要大样本的RCT研究。
对于“早期”的确切定义尚未统一，早至气管插管后48小时内，晚至气管插管后两周内，多数是在气管插管后7天或7天以内。
目前，越来越多的研究倾向无需到21天后，2周内可考虑气管切开。
气管切开术适应征：①预期或需要较长时间机械通气治疗；②上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；③反复误吸或下呼吸道分泌较多，患者气道清除能力差；④减少通气死腔，利于机械通气支持；⑤ 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；⑥头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。
⑦高位颈椎损伤。
气管切开术创伤较大，可发生切口出血或感染。
以下情况气管切开应慎重：①切开部位的感染或化脓；②切开部位肿物，如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等；③严重凝血功能障碍，如弥漫性血管内凝血、特发性血小板减少症等。
经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。
推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。
（C级）三、人工气道的管理机械通气的患者应通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，包括听诊呼吸音，在容量控制机械通气时气道峰压是否增加，在压力控制机械通气时潮气量是否减少，患者是否不能进行有效地咳嗽，气道内可否见到分泌物等，应通过气道吸引确保分泌物的充分引流[2]。
（一）气囊压的监测高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症。
Granja 在一项95人的前瞻临床试验中得出结论，认为每天3次监测套囊压可预防气道粘膜缺血性损伤和气管狭窄。
要注意气道压对套囊封闭压的影响，Guyton所做的一项15例患者的前瞻临床试验表明即使正确充盈套囊，如果气道峰压过高仍可造成气道粘膜缺血性损伤。
高容低压套囊不需要间断放气。
推荐意见3：应常规监测人工气道的气囊压力。
（C级）（二）持续声门下吸引当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带。
在长期进行机械通气的患者中持续声门下吸引可延缓早发型呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。
Kollef的一项以343例心脏外科患者为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率。
另有多个临床随机对照实验表明持续声门下吸引可以降低并延缓通气机肺炎发生率，减少革兰氏阳性细菌及流感嗜血杆菌的感染。
推荐意见4：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。
（B级）（三）气道湿化机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。
主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿（包括不含加热导线，含吸气管路加热导线，含吸气呼气双管路加热导线）；被动湿化指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水份进行吸入气体的加温加湿。
不论何种湿化，都要求近端气道内的气体温度达到37℃，相对湿度100%，以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。
人工鼻（热湿交换器型）可较好进行加温加湿，与加热型湿化器相比不增加堵塞呼吸机管路发生率，并可保持远端呼吸机管路的清洁，因能增加气道阻力、死腔容积及吸气做功，故不推荐在慢性呼衰尤其在撤机困难的患者使用；Kirton曾报道人工鼻（热湿交换器型）较加热型湿化器能减少院内获得性肺炎的发生，近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上并无明显差异。
有多个临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降，因此存在肺部感染的患者不推荐常规应用，可选择性应用痰液稀释。
推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化。
(C级)（四）呼吸机管路的更换不应以控制感染为目的常规更换通气机管路。
现有证据提示较长时间更换管路并不增加VAP的发生率，但关于管路使用的安全时间尚无定论。
Graven 等对24小时与48小时更换呼吸机管路进行比较，发现在吸气相气体培养或管道细菌定植培养均无差异。
由Kollef和Hess等两个多中心随机对照研究提出：48小时与七天更换管路比较，每七天更换与不更换均没有增加VAP发病率且可明显降低医疗费用。
国内也有类似报道比较七天与一天对VAP发生率的影响，一致认为频繁更换管路会增加VAP的发生率。
虽然管路中冷凝水与VAP的关系缺乏证据，但应避免管路中聚积过多的冷凝水，更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，避免管路内被污染，一旦发现应及时清除。