A4.2 工程费用索赔报审表

建设单位意见：
监理单位（章）
总监理工程师： 监理工程师： 建设单位负责人： 期： 日日 期：
注：本表一式三份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位存各一份。
费用索赔申请表
工程名称： 项目名称 致 根据施工合同条款 索赔金额（大写） 附件：1、索赔的详细理由及经过； 2、索赔金额的计算； 3、证明材料。 编号： 合同编号 项目监理部： 条的规定， 由于 ，请予以批准。 原因， 我方要求
施工单位（章） 项目经理： 监理单位审查意见： □不同意此项索赔。 □同意此项索赔，金额为（大写） 理由： 。 日 期：

总监理工程师
日期
复核意见：
根据施工合同条款第条约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写），（小写）：。
监理造价工程师
日期
审核意见：
是否同意此项索赔，与本期进度款同期支付。
业主代表
日期
注：本表一式三份，由施工单位填报，业主、监理人、施工人各存一份。定，由于你方工作需要的原因，我方要求索赔金额（大写）：
，（小写），请予核准。
附：1、费用索赔的详细理由和依据：
2、索赔金额的计算：
3、证明材料：监理工程师确认的现场工人、机械、周转材料数量及租赁合同
施工单位（章）
项目经理
日期
复核意见：
根据施工合同条款第条约定，你方提出的费用索赔申请经复核：是否同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。

费用索赔申请表
工程名称：编号：
项目名称
合同编号
致项目监理部：
根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
附件：1、索赔的详细理由及经过；
2、索赔金额的计算；
3、证明材料。
施工单位（章）
项目经理：
日期：
监理单位审查意见：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写）。
理由：
监理单位（章）
总监理工程师：
监理工程师：
日期：
建设单位意见：
建设单位负责人：
日期：
注：本表一式三份，由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位存各一份。

合计金额：1+2+3+4+5= 元
3、证明材料：打桩记录统计汇总表、会议纪要、专题会议纪要、检验报告、水电费用发票、机械清单等
承包人（章）
承包人代表
日 期
说明：1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填制,并连同发包人、造价咨询单位各存一份。
费用索赔审批表
工程名称:编号:
致:（承包人全称）
根据施工合同条款的规定，你方提出的费用索赔申请第号,索赔费用：(大写)(小写）,经我方审核：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写）（小写）。
同意/不同意索赔的理由：
造价咨询单位（章）
造价工程师
日 期
说明：1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由造价工程师填制，发包人、造价咨询单位、承包人各存一份。
工期索赔申请表
工程名称:编号:
致:（监理单位全称）
根据施工合同条款的规定，由于原因,我方要求索赔并顺延工期日历天，请予以批准。
1、工期索赔的依据：
2、索赔工期的计算：
本次要求延长工期日历天；最终延长总工期日历天。
合同竣工日期从原来的年月日延迟到年月日。
3、证明材料：
承包人（章）
承包人代表
日 期
说明：1、在需要选择的栏中的“□”内作标识“√”。
2、本表一式三份，由承包人填报，发包人、监理单位、承包人各存一份。
工期索赔审批表
工程名称:编பைடு நூலகம்:
致:（承包人全称）
根据施工合同条款的规定，你方提出的工期索赔申请第号，索赔工期日历天,经我方审核：
□不同意此项索赔，按约定竣工日期组织施工。

索赔的详细理由和经过：
盘城居住新区一期拆迁安置房二标段工程（不含桩基），我公司于2010年4月份投标并于2010年5月中标。由于贵司发包方原因，造成该工程无法按时开工（在此期间我公司组织了相应的施工人员、施工机械及周转材料进场）直至2011年4月各个单体工程才开工，在此期间（2010年7月—2011年4月材料大幅上涨），造成大量施工人员、施工机械及周转材料闲置，以及材料价格及人工工资大幅上涨的费用我方要求索赔。
注：项目监理机构一般应在自收到本报审表之日起28日内回复。
江苏省建设厅监制
索赔金额的计算：
附件：
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：日期：
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理审核意见：
根据施工合同条款的规定,你方提出的费用索赔申请经我方审核:
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为(大写)。
同意/不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构(章)：
专业监理工程师：总监理工程师：日期：
Ａ4.2
工程费用索赔报审表
工程名称：盘城居住新区一期拆迁安置房2标段编号：Ａ4.2—致：南京腾江工建设监理有限责任公司（监理单位）
根据施工合同条款23.2.1第（3）条的规定，由于因发包人原因造成的工期延误，发包人承担因延误造成的政策性文件调整、材料、人工机械价格上涨等费用的原因，我方要求索赔金额（大写），请予批准。

费用索赔报审表
JL-B015
工程名称： 致：
根据施工合同
申请索赔金额（大写） 索赔理由：
，请予批准。
编号： 条款，由于
（项目监理机构） 的原因，我方
附件：
索赔金额的计算 证明材料
施工单位项目部（印章）
项目经理（签字、执业印章）：
审核意见： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，索赔金额为（大写）
年月日 。
同意 /不同意 索赔的理由：
附件：
索赔审查报告 项目监理机构（印章）
审ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ意见：
总监理工程师（签字、执业印章）： 年月日
建设单位（印章）
建设单位代表（签字）： 年月日
注：本表一式三份，项目监理机构、施工单位、建设单位各一份。
四川省住房和城乡建设厅制