新住院病案首页填写培训PPT优质课件

血型
某些操作
住院病案首正确填写
5
首页错填多的项目有：
• 无内容填写应以“—”表示， 但填成“无”的有： 转科、院内感染、病理诊断、 过敏药物
住院病案首正确填写
6
• 住院天数 • 诊断符合情况
方框内未按阿拉伯数字填写 填写成“—”或写“无”
住院病案首正确填写
7
诊断问题
• 诊断不完整 • 诊断主次不分明 • 缺补充诊断 • 首页出院诊断与大病历诊断、
住院病案首正确填写
检查发现代 替诊断，因而无法作出判别的。
住院病案首正确填写
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临床与病理诊断符合与否标准
• 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为 良、恶性，均视为符合。
• 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是 特异性或非特异性感染，均视为符合。
• 病理诊断与临床前三诊断其中之一相符 为符合。
住院病案首正确填写
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医院感染名称
指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的 感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的 感染。
当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将 其列为主要诊断，同时在院内感染栏内还要重复 填写。
住院病案首正确填写
32
病理诊断
指各种活检，细胞学检查 及尸检的诊断。
好转：指疾病经治疗后，疾病症状消失，但功能 受到严重损害者。如：肝癌切除术，胃毕 I 型切除术。或疾病症状减轻，功能有所 恢复。
未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶 化。
住院病案首正确填写
29
死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院 手续而实际上已收入院的死亡者。后者 不用写住院病历，只写入院死亡记录。
出院诊断不符 • 转科出院诊断书写不规范

病案ห้องสมุดไป่ตู้页的基本内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 等。
住院信息
入院日期、出院日期、住院天数 、床号等。
诊断信息
主要诊断、次要诊断、并发症等 。
费用信息
医疗费用、药品费用等。
检查检验信息
检查项目、检查结果等。
手术信息
手术名称、手术日期、手术医师 等。
PART 02
病案首页填写规范
患者基本信息填写规范
介绍病案首页的基本信息、填写规范、注 意事项等，使医务人员明确填写标准。
讲解病案首页的质量控制方法、质控标准 、质控流程等，提高医务人员的质控意识 与能力。
病案首页信息化管理与实践
案例分析与实践操作
介绍病案首页信息化管理的相关技术与实 践经验，包括数据采集、存储、分析等方 面的应用。
通过案例分析与实践操作，使医务人员更 好地理解与掌握病案首页的填写与质控要 点，提高实际操作能力。
诊断信息填写规范
主要诊断、其他诊断、病理诊断 。
填写要求：准确描述病情，遵循 国际疾病分类标准。
注意事项：避免诊断名称的缩写 或模糊表述，确保信息的可读性
和准确性。
手术信息填写规范
手术日期、手术名称、手术医师 。
填写要求：详细记录手术过程， 准确填写手术相关信息。
注意事项：避免手术名称的缩写 或错别字，确保信息的规范性和
准确性。
其他信息填写规范
费用明细、医保类型、是否使用抗菌 药。
注意事项：注意费用明细的分类和编 码，避免出现误差和歧义。
填写要求：按照实际情况准确填写， 确保信息的完整性和准确性。
PART 03
病案首页数据质量分析
数据完整性分析

D类
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。

二、患者基本信息---身份证号
姓名需与患者身份证上的姓名完全吻合。 身份证号码填写患者身份证实际号码。只要有都须填写。身份证未发者填写“未发”。 身份证号码是我国公民唯一专有的信息，因此，准确填写意义重大，但在实际操作中时常出错，原因有漏填，乱编错填。有的甚至入院时用一姓名，出院后又要求换成另一完全不同的名字，这样让住院病案内容的真实性和严谨度大打折扣，甚至还会惹上不必要的纠纷。
二、患者基本信息 --健康卡号、第 次住院、病案号
健康卡号：患者持有的“中华人民共和国健康卡”的编号，或“就医卡号”等患者识别码，或暂不填写 “第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数 病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 住院号：
三、医疗服务信息
三、医疗服务信息 ---入院途径
入院途径：指患者收治入院治疗的来源. 分为：1. 急诊（本院） 2. 门诊（本院） 3.其他医疗机构转入（体现双向转诊） 9.其他
三、医疗服务信息 --门（急）诊诊断
门（急）诊诊断： 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 疾病编码：
三、医疗服务信息 --出院诊断
出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。 1、主要诊断：选择的原则： 指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊。 外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病； 如冠心病有心肌梗塞急性发生，其主要诊断应为心肌梗塞，次耍诊断为冠心病及其它系统病等内容。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。
二、患者基本信息----新生儿体重