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髋、膝关节置换围术期尿管及引流管管理一、概述髋、膝关节置换术（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）是髋膝关节非感染疾病发展到终末期的有效治疗方法。
经过一个多世纪的发展，髋、膝关节置换的手术技术日趋成熟，越来越多的病人选择接受关节置换来解决髋、膝关节疾病带来的痛苦。
目前每年全球超过100万人接受髋、膝关节置换手术。
面对越来越庞大的病人人群，关节外科医生将目光从手术逐步转移到关节置换围术期管理。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念的提出进一步促进了关节外科的发展，其宗旨是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和病人满意度，从而达到快速康复的目的。
优化引流管及尿管的使用是ERAS在髋、膝关节置换围术期的重要内容，以减少管道留置引起的不适感，降低管道相关感染风险，促进病人术后快速康复，提高病人满意度。
二、尿管管理原则尿潴留是下肢手术后常见的并发症之一，在髋、膝关节置换术后尿潴留的发生率为7%～84%不等。
尿潴留如果不能得到及时缓解，可能会继发尿路感染，甚至引起上尿路扩张，损伤肾脏功能，增加病人痛苦，延缓病人术后康复和功能锻炼。
留置尿管被认为是预防术后尿潴留的有效措施，普遍经验认为，大手术术前安置尿管并留置24～48小时可以有效预防尿潴留的发生，促进术后膀胱功能恢复。
对于超过1.5小时的且术中出血较多的大手术，留置尿管可以相对精确地监控病人出入量，有效避免因补液过多或补液不足所引起的风险。
这是目前主张骨科下肢大手术术前常规安置尿管的主要理由。
和许多侵入性操作一样，安置尿管也是双刃剑，尿管的安置往往会引起病人的恐慌和不适，且留置导尿管会明显增加尿路感染的发生率、不利于早期功能锻炼、降低病人满意度、延长住院时间，给病人带来不佳的住院体验。
同时有研究指出，尿路感染是造成假体周围感染的原因之一。
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。
围术期失血量平均1000~2000 ml, 术后血红蛋白(hemoglobin, Hb )下降30~46 g/L ,术后异体输血率高达45% ~ 80%。
同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。
围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。
美国外科学会NSQIP数据库227,425例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。
较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。
随着《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM ）是实施加速康复外科的重要环节。
围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③ 提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。
为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识随着人口老龄化的日益加剧，心血管疾病的发病率呈上升趋势。
冠心病、心房颤动、冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术后等心脏疾病和动脉粥样硬化狭窄、节段闭塞或深静脉血栓形成等周围血管疾病患者在接受抗凝或抗血小板药物治疗的同时如需行髋、膝关节置换术，如何平衡围术期的血栓栓塞和出血风险是值得重视的问题。
北美每年约有25万长期服用维生素K拮抗剂或抗血小板药物的患者需接受外科手术。
因心房颤动使用华法林的患者中约1/6因为手术或侵入性操作需要中断抗凝药物治疗。
在美国和欧洲，每年约100万例冠心病患者行经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗，在PCI治疗后1年内需要行非心脏手术者约占全部PCI患者的4%。
PCI术后停用氯吡格雷是发生支架内血栓的最强预测因素之一。
我国每年已经接受冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术的患者＞200万，心房颤动患者＞800万，且每年新增病例约300万。
每年服用抗凝药物的患者中约10%接受外科或其他侵入性操作，需短期停用抗凝治疗。
对于合并心血管疾病的髋、膝关节置换术患者，术前应进行凝血功能评估或采用短期更换抗凝药物，改为桥接抗凝，以平衡血栓栓塞和出血风险，是提高手术安全性的重要环节。
桥接抗凝是指髋、膝关节置换术患者合并心血管疾病长期应用华法林或抗血小板药物治疗，由于髋、膝关节置换术围术期出血风险较高，术前需调整国际标准化比率（internationalnormalized ratio，INR）接近正常水平（INR≤1.5）以降低围术期出血风险，同时又不增加患者发生血栓栓塞的风险。
因此，应在术前5天左右停用华法林或抗血小板药物，给予短效抗凝剂，包括低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或普通肝素（unfractionated heparin，UFH）进行替代治疗，并在术前12～24小时内停止低分子肝素以便于手术。
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。
ERAS在髋、膝关节置换术（total hip/knee ar-throplasty，THA/TKA）中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（ve-nousthromboembolism，VTE），以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”，项目编号:201302007）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组和中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共78位专家，复习国内外24篇meta分析，350多篇论著，结合26家项目组医院和50家推广医院数据库共20 308例THA、TKA和股骨头置换术病例数据，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
一、患者教育患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度。
【推荐】①向患者及其家属介绍手术方案和加速康复措施，达到良好沟通，取得患者及家属的积极合作;②强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度;③鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。
二、营养支持低蛋白血症易导致切口延迟愈合，增加感染风险。
Berend等证实白蛋白水平低是延长术后住院时间的独立危险因素。
THA和TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄呈正相关（＞60岁）。
髋、膝关节置换术加速康复中氨甲环酸的应用一、概述髋、膝关节置换术（THA、TKA）是治疗终末期髋、膝关节疾病最有效的方法，可缓解疼痛，重建关节功能，改善病人的生活质量;但其常伴随围术期大量失血及高输血率，文献报道髋、膝关节置换围术期总失血量在700～2000ml不等，术后输血率高达30%～60%。
大量失血可导致术后急性贫血而增加并发症和死亡率，延长住院时间，影响术后功能康复;输血也会增加过敏反应、感染等发生风险。
髋、膝关节置换术围术期失血除手术创面渗血所致的显性失血外，由手术创伤激活的纤溶亢进所致的隐性失血约占总失血量的60%。
而膝关节置换术中止血带应用所引起的缺血再灌注损伤可进一步加重纤溶亢进而增加出血量。
加速康复外科（ERAS）要求外科医师采用一系列有循证医学证据支持的围术期优化措施，从而阻断或减轻机体的应激反应。
其核心在于减少失血，减轻创伤反应，从而实现术后早期进食、早期下床活动，加速功能康复，缩短住院时间，提高病人满意度。
因此，围术期病人血液管理是实现加速康复关节外科的基石。
目前，血液管理措施包括贫血纠正、控制性降压、止血带应用、自体血回输、抗纤溶药物的应用等。
其中，通过抑制手术创伤激活的纤溶亢进从源头上减少失血的方法最为重要。
氨甲环酸（TXA）是一种人工合成的纤溶酶抑制剂，其本质是赖氨酸的合成衍生物，其和纤溶酶原的赖氨酸结合位点具有高亲和力，可封闭纤溶酶原分子上的赖氨酸结合位点，阻断纤溶酶原与纤维蛋白结合从而抑制纤溶活性，稳定血凝块。
药代动力学研究显示静脉应用氨甲环酸主要通过肾脏代谢，体内半衰期约为3小时;而静脉应用氨甲环酸后也能迅速分布到关节液及滑膜中，且其浓度与血浆浓度基本一致，生物学半衰期也大约为3小时。
这种特定的药物代谢分布方式为氨甲环酸的使用奠定了理论基础。
目前氨甲环酸在髋、膝关节置换术中的应用方式主要有静脉、局部、静脉联合局部使用三种。
尽管大量的前瞻性证据均已证实了每种使用方式的有效性及安全性，但其最优途径、最佳剂量及持续时间仍未达成共识。
中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期疼痛与睡眠管理专家共识国家卫生和计划生育委员会公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组、中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会，等(发布时间：2016-04) 世界卫生组织(WHO，1979年)和国际疼痛研究协会(IASP，1986年)将疼痛定义为：组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验[1]。
疼痛既是机体对创伤或疾病的反应机制，也是疾病的症状。
1995年，美国疼痛学会(American Pain Society，APS)主席James Campell提出将疼痛列为除脉搏、呼吸、体温、血压以外的“第五大生命体征”，并认为疼痛是手术患者最原始的恐惧之一[2]。
加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的核心是在围术期应用已证实有效的方法减少手术应激，降低疼痛与并发症的发生率，加快功能康复，提高患者满意度，减少住院费用。
疼痛是影响患者加速康复的重要因素之一，术后持续疼痛可引起中枢神经系统发生病理重构，进而影响患者关节功能的恢复、延长住院时间、增加医疗费用，甚至可能发展为难以控制的慢性疼痛，使患者无法参与正常的日常生活和社交活动。
疼痛与睡眠相互影响，疼痛影响睡眠，而睡眠障碍加重疼痛，两者互为因果。
优化镇痛是指采用有效的方法对可能发生的或已发生的疼痛进行评估，根据评估结果采取相应的预防性镇痛和(或)多模式镇痛进行充分镇痛，达到预防疼痛或缓解疼痛的目的。
由于疼痛与睡眠密切相关，在优化镇痛方案时应评估患者围术期的睡眠障碍，同时进行必要的催眠抗焦虑治疗，达到帮助睡眠和缓解疼痛的目的。
因此，处理好关节置换术患者在围术期的疼痛与睡眠障碍是提高患者满意度和加速康复成功的基础，是骨科医师亟待解决的问题。
本共识所涉及的优化镇痛与催眠抗焦虑方案仅针对关节置换术患者围手术期疼痛与睡眠的管理，且应首先明确原发疾病的诊断和处理方案，再对疼痛和睡眠进行优化管理。
髋、膝关节置换术加速康复流程管理一、概述加速康复外科（ERAS）是指外科手术前、术中及术后应用各种已有循证医学证据支持的一系列围术期优化处理措施。
手术病人的康复速度与所受围术期应激（stress）程度成反比，应激越弱，康复越快，因此减少病人术后生理、心理创伤应激，降低术后并发症发生率及死亡率，使病人获得快速康复，回归社会，并减少医疗费用。
髋、膝关节置换术（THA/TKA）作为治疗终末期髋、膝关节疾病的主要方式，可有效缓解疼痛、改善关节功能，提高病人的生活质量。
而ERAS在髋、膝关节置换术中的成功应用需要多模式或多学科协作完成，真正实现从“疾病治疗到健康管理”的转变;这其中就需要对流程和管理进行优化。
华西医院关节外科于2012年开始探索ERAS在髋、膝关节置换术中的应用，逐渐不断优化病人从门诊接诊、入院手术、术后出院直至回归正常生活中的各个环节，达到“无血、无栓、无肿、无痛，无感、无管、无吐、无带”，将术后平均住院日从5～7天减少至2～3天，提高了手术安全性和病人满意度。
下面将简要介绍髋、膝关节置换术加速康复流程。
二、门诊病人评估针对有手术指征拟入院行髋、膝关节置换术的病人，门诊接诊病人时即开始询问病人的并存疾病及其目前的控制情况，评估病人肌力、心肺功能，筛查病人血常规、肝肾功能、炎性指标（ESR、CRP、IL-6）;针对贫血及营养不良病人，指导其调整膳食结构（高蛋白、高维生素含量），口服铁剂改善贫血。
同时，教会病人咳嗽锻炼肺功能及关节周围肌肉力量及活动度锻炼。
三、术前流程管理1.病史询问及查体病史询问重点关注病人目前的关节功能状态、对日常生活的影响，静息或活动疼痛状况，并存疾病、用药情况及目前的控制水平。
查体时重点关注关节周围软组织张力、皮肤状况、关节活动度及肌力水平。
2.术前检查常规检查包括三大常规、肝肾功能、凝血功能、输血前全套、血气分析、炎性指标（ESR、CRP、IL-6）、心电图、胸片、腹部彩超、下肢动静脉彩超;THA病人需摄骨盆正位X线片、患侧股骨颈正斜位X 线片，TKA病人需摄患侧膝关节位X线片及双下肢站立位全长X线片。
中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。
围术期失血量平均1000~2000 ml，术后血红蛋白（hemoglobin, Hb）下降30~46 g/L，术后异体输血率高达45% ~ 80%。
同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。
围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。
美国外科学会NSQIP数据库227,425 例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。
较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。
随着《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM）是实施加速康复外科的重要环节。
围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。
其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。
为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。
国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。
