髋膝关节置换术加速康复围手术期管理

髋、膝关节置换围术期尿管及引流管管理一、概述髋、膝关节置换术（total hip/knee arthroplasty，THA/TKA）是髋膝关节非感染疾病发展到终末期的有效治疗方法。

经过一个多世纪的发展，髋、膝关节置换的手术技术日趋成熟，越来越多的病人选择接受关节置换来解决髋、膝关节疾病带来的痛苦。

目前每年全球超过100万人接受髋、膝关节置换手术。

面对越来越庞大的病人人群，关节外科医生将目光从手术逐步转移到关节置换围术期管理。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）概念的提出进一步促进了关节外科的发展，其宗旨是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和病人满意度，从而达到快速康复的目的。

优化引流管及尿管的使用是ERAS在髋、膝关节置换围术期的重要内容，以减少管道留置引起的不适感，降低管道相关感染风险，促进病人术后快速康复，提高病人满意度。

二、尿管管理原则尿潴留是下肢手术后常见的并发症之一，在髋、膝关节置换术后尿潴留的发生率为7%～84%不等。

尿潴留如果不能得到及时缓解，可能会继发尿路感染，甚至引起上尿路扩张，损伤肾脏功能，增加病人痛苦，延缓病人术后康复和功能锻炼。

留置尿管被认为是预防术后尿潴留的有效措施，普遍经验认为，大手术术前安置尿管并留置24～48小时可以有效预防尿潴留的发生，促进术后膀胱功能恢复。

对于超过1.5小时的且术中出血较多的大手术，留置尿管可以相对精确地监控病人出入量，有效避免因补液过多或补液不足所引起的风险。

这是目前主张骨科下肢大手术术前常规安置尿管的主要理由。

和许多侵入性操作一样，安置尿管也是双刃剑，尿管的安置往往会引起病人的恐慌和不适，且留置导尿管会明显增加尿路感染的发生率、不利于早期功能锻炼、降低病人满意度、延长住院时间，给病人带来不佳的住院体验。

同时有研究指出，尿路感染是造成假体周围感染的原因之一。

中国骨科手术加速康复——围术期血液管理专家共识骨科手术出血量大，异体输血率高。

围术期失血量平均1000~2000 ml, 术后血红蛋白(hemoglobin, Hb )下降30~46 g/L ,术后异体输血率高达45% ~ 80%。

同时，骨科手术患者术前贫血发生率为24%~ 45%，围术期失血和未纠正的术前贫血增加了术后急性贫血的发生率，髋、膝关节置换术及脊柱手术术后贫血发生率为51%，髋部骨折术后的贫血发生率高达87%。

围术期贫血增加术后感染及死亡风险，延长住院时间，影响术后功能康复和生活质量。

美国外科学会NSQIP数据库227,425例非心脏手术患者随访数据显示，术前轻度贫血依然是术后30日内并发症和死亡率的独立危险因素。

较高异体输血率不仅增加输血相关不良反应的发生风险，也会增加血液资源紧张局面及患者医疗负担。

随着《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期管理策略专家共识》和《中国髋、膝关节置换术加速康复—一围术期贫血诊治专家共识》的发布及推广，越来越多的骨科医师认识到加强骨科手术围术期血液管理（perioperative blood management, PBM ）是实施加速康复外科的重要环节。

围术期血液管理是指在围术期的各个阶段采取多种技术进行血液质和量的保护，以达到减少失血、降低贫血及输血率，提高手术安全性和增加患者满意度的目的。

其主要内容包括：①术前术后优化造血；②术中减少出血；③ 提高患者贫血耐受性；④合理异体输血。

为了进一步规范和推广骨科手术围术期血液管理，做好术前和术后贫血的诊断与治疗，优化造血，为手术的顺利进行打下良好的基础，术中坚持微创化理念，优化手术操作技术，同时采取一系列措施减少出血、降低输血率，合理输注异体血。

国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会和中国研究型医院学会关节外科学专委会共同邀请骨科、血液科、麻醉科、输血科共85位专家参与，复习国内外文献，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。

中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识随着人口老龄化的日益加剧，心血管疾病的发病率呈上升趋势。

冠心病、心房颤动、冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术后等心脏疾病和动脉粥样硬化狭窄、节段闭塞或深静脉血栓形成等周围血管疾病患者在接受抗凝或抗血小板药物治疗的同时如需行髋、膝关节置换术，如何平衡围术期的血栓栓塞和出血风险是值得重视的问题。

北美每年约有25万长期服用维生素K拮抗剂或抗血小板药物的患者需接受外科手术。

因心房颤动使用华法林的患者中约1/6因为手术或侵入性操作需要中断抗凝药物治疗。

在美国和欧洲，每年约100万例冠心病患者行经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗，在PCI治疗后1年内需要行非心脏手术者约占全部PCI患者的4%。

PCI术后停用氯吡格雷是发生支架内血栓的最强预测因素之一。

我国每年已经接受冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术的患者＞200万，心房颤动患者＞800万，且每年新增病例约300万。

每年服用抗凝药物的患者中约10%接受外科或其他侵入性操作，需短期停用抗凝治疗。

对于合并心血管疾病的髋、膝关节置换术患者，术前应进行凝血功能评估或采用短期更换抗凝药物，改为桥接抗凝，以平衡血栓栓塞和出血风险，是提高手术安全性的重要环节。

桥接抗凝是指髋、膝关节置换术患者合并心血管疾病长期应用华法林或抗血小板药物治疗，由于髋、膝关节置换术围术期出血风险较高，术前需调整国际标准化比率（internationalnormalized ratio，INR）接近正常水平（INR≤1.5）以降低围术期出血风险，同时又不增加患者发生血栓栓塞的风险。

因此，应在术前5天左右停用华法林或抗血小板药物，给予短效抗凝剂，包括低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或普通肝素（unfractionated heparin，UFH）进行替代治疗，并在术前12～24小时内停止低分子肝素以便于手术。

中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循证医学证据证明有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的。

ERAS在髋、膝关节置换术（total hip/knee ar-throplasty，THA/TKA）中的重点在于提高手术操作技术和优化围术期管理，包括减少创伤和出血、优化疼痛与睡眠管理、预防感染、预防静脉血栓栓塞症（ve-nousthromboembolism，VTE），以及优化引流管、尿管和止血带的应用等，以降低手术风险、提高手术安全性和患者满意度。

国家卫生计生委公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组（以下简称“项目组”，项目编号:201302007）和《中华骨与关节外科杂志》联合中华医学会骨科学分会关节外科学组和中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会共同邀请国内共78位专家，复习国内外24篇meta分析，350多篇论著，结合26家项目组医院和50家推广医院数据库共20 308例THA、TKA和股骨头置换术病例数据，遵循循证医学原则，编辑整理完成本共识，供广大骨科医师在临床工作中根据医院条件和患者情况参考和应用。

一、患者教育患者教育可以缩短住院时间，降低手术并发症，同时缓解患者的术前焦虑和抑郁症状，增强信心，并提高患者满意度。

【推荐】①向患者及其家属介绍手术方案和加速康复措施，达到良好沟通，取得患者及家属的积极合作;②强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度;③鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。

二、营养支持低蛋白血症易导致切口延迟愈合，增加感染风险。

Berend等证实白蛋白水平低是延长术后住院时间的独立危险因素。

THA和TKA患者中27%存在不同程度的低蛋白血症，其程度与年龄呈正相关（＞60岁）。