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中国髋、膝关节置换术加速康复——合并心血管疾病患者围术期血栓管理专家共识随着人口老龄化的日益加剧，心血管疾病的发病率呈上升趋势。
冠心病、心房颤动、冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术后等心脏疾病和动脉粥样硬化狭窄、节段闭塞或深静脉血栓形成等周围血管疾病患者在接受抗凝或抗血小板药物治疗的同时如需行髋、膝关节置换术，如何平衡围术期的血栓栓塞和出血风险是值得重视的问题。
北美每年约有25万长期服用维生素K拮抗剂或抗血小板药物的患者需接受外科手术。
因心房颤动使用华法林的患者中约1/6因为手术或侵入性操作需要中断抗凝药物治疗。
在美国和欧洲，每年约100万例冠心病患者行经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗，在PCI治疗后1年内需要行非心脏手术者约占全部PCI患者的4%。
PCI术后停用氯吡格雷是发生支架内血栓的最强预测因素之一。
我国每年已经接受冠状动脉支架植入术或心脏瓣膜置换术的患者＞200万，心房颤动患者＞800万，且每年新增病例约300万。
每年服用抗凝药物的患者中约10%接受外科或其他侵入性操作，需短期停用抗凝治疗。
对于合并心血管疾病的髋、膝关节置换术患者，术前应进行凝血功能评估或采用短期更换抗凝药物，改为桥接抗凝，以平衡血栓栓塞和出血风险，是提高手术安全性的重要环节。
桥接抗凝是指髋、膝关节置换术患者合并心血管疾病长期应用华法林或抗血小板药物治疗，由于髋、膝关节置换术围术期出血风险较高，术前需调整国际标准化比率（internationalnormalized ratio，INR）接近正常水平（INR≤1.5）以降低围术期出血风险，同时又不增加患者发生血栓栓塞的风险。
因此，应在术前5天左右停用华法林或抗血小板药物，给予短效抗凝剂，包括低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）或普通肝素（unfractionated heparin，UFH）进行替代治疗，并在术前12～24小时内停止低分子肝素以便于手术。
《中华骨与关节外科杂志》2016年2月第9卷第1期Chinese Journal of Bone and Joint Surgery Vol.9,No.1,Feb2016△共同第一作者*通信作者：牛挺，E-mail ：tingniu@ ；王坤正，E-mail ：wkzh1955@ ；王兆钺，E-mail ：zwang11@ ；邱贵兴，E-mail ：xshweng@ ；裴福兴，E-mail ：peifuxing@∙专家共识∙文章编号：2095-9958（2016）02--09DOI ：10.3969/j.issn.2095-9958.2016.01-01中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期贫血诊治专家共识国家卫生和计划生育委员会（以下简称“国家卫生计生委”）公益性行业科研专项《关节置换术安全性与效果评价》项目组中华医学会骨科学分会关节外科学组中国医疗保健国际交流促进会骨科分会关节外科委员会周宗科1△翁习生2△向兵3△曲铁兵4△张先龙5△唐佩福6△吴海山7△朱振安8△廖威明9△钱齐荣7△邵宗鸿10△钱申贤11△蒋青12△牛挺3*王坤正13*王兆钺14*邱贵兴2*裴福兴1*（1.四川大学华西医院骨科，成都610041；2.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730；3.四川大学华西医院血液科，成都610041；4.北京朝阳医院骨科，北京100020；5.上海市第六人民医院骨科，上海200233；6.中国人民解放军总医院骨科，北京100039；7.上海长征医院骨科，上海200003；8.上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科，上海200011；9.中山大学附属第一医院骨科，广州510080；10.天津医科大学总医院血液科，天津300052；11.杭州市第一人民医院血液科，杭州310006；12.南京鼓楼医院骨科，南京210008；13.西安交通大学医学院第二附属医院骨科；西安710004；14.苏州大学附属第一医院血液科，苏州215006）【摘要摘要】】髋、膝关节置换术（total hip/knee athroplasty,THA/TKA ）患者中相当一部分存在术前贫血，加之手术创伤大、出血多，容易导致术后贫血或贫血加重，故术后异体输血率高。
SuperPATH 微创人工髋关节置换术在股骨颈骨折加速康复中的应用1、有关SuperPATH 微创人工髋关节置换术的技术优势描述错误的是（）A、适应症广泛B、切口长度仅6cm到8cmC、不适用于所有传统后外侧入路手术D、保留外旋肌群和完整的关节囊E、真正意义的微创手术答案: C、不适用于所有传统后外侧入路手术2、在对于老年患者来说股骨颈骨折中公认的有效治疗手段是（）A、手法复位B、人工关节置换C、空心钉固定D、自然恢复E、保守治疗答案: B、人工关节置换3、对于传统后外侧入路的缺点的描述错误的是（）A、破坏外旋肌群B、创伤大C、患者早期髋关节内收内旋D、创伤小E、患者早期髋关节屈曲受限答案: D、创伤小4、有关SuperPATH 微创人工髋关节置换术的问题及难点描述正确的是（）A、手术视野比较大B、暴露充分C、假体配件组合较简单D、术后率脱位高E、股骨柄匹配度答案: E、股骨柄匹配度5、有关SuperPATH 微创人工髋关节置换术的优势描述错误的是（）A、创伤小B、术中需要关节脱位C、减少血管肌肉的扭曲D、适应症广E、术后率脱位低答案: B、术中需要关节脱位骨科大手术静脉血栓的预防1、VTE不充分预防，易引起严重后果。
对此，下列说法不正确的是（）A、PTS多表现为水肿、疼痛、静脉曲张，有些甚至表现为腿部溃疡B、复发性VTE主要发生在术后6-12个月，12个月后即解除风险C、慢性血栓栓塞性肺高压常发生于PE与复发性PE之后D、术后数年仍有VTE复发的可能E、慢性血栓栓塞性肺高压如果未及时治疗，可能会导致右心室功能不全，乃至右心衰答案: B、复发性VTE主要发生在术后6-12个月，12个月后即解除风险2、不属于DVT物理预防措施的禁忌症或慎用的是（）A、糖尿病B、心衰C、肺水肿D、乙型肝炎E、下肢血管严重硬化答案: D、乙型肝炎3、属于VTE危险因素的是（）A、静脉内膜损伤B、肥胖C、制动D、怀孕E、以上都是答案: E、以上都是4、DVT预防的一般措施，下列错误的做法是（）A、手术操作规范，减少血管内膜损伤B、正确使用止血带C、保持全身平躺，促进血液循环D、指导早起康复E、适当补液，避免血液浓缩答案: C、保持全身平躺，促进血液循环5、关于血栓的说法，下列不准确的是（）A、DVT是骨科围手术期的重要死亡原因B、DVT以下肢深静脉多见C、VTE是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞D、PTE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病E、DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源答案: A、DVT是骨科围手术期的重要死亡原因骨质疏松骨折的病理机制及规范治疗1、骨质疏松性骨折对骨科医生的挑战不包括（）A、患者高龄常合并多种疾病，增加手术治疗的复杂性与风险B、没有质量可靠的植入材料C、骨折部位骨量低，以粉碎居多，复位困难D、再次发生骨折的风险明显增大E、愈合过程迟缓,，恢复期长，在此期间，骨质疏松加重，植骨吸收，骨折不愈合答案: B、没有质量可靠的植入材料2、属于促骨形成药物的是（）A、双膦酸盐B、雌激素C、降钙素D、特立帕肽E、钙剂答案: D、特立帕肽3、关于骨质疏松性骨折药物干预的原则，下列说法不正确的是（）A、推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物，以增强疗效B、注重个体化C、平衡适应证与禁忌证D、骨折后，早期钙和维生素D剂量可酌情增加E、在骨折处理后，患者全身情况稳定时，尽早使用抗骨质疏松药物治疗答案: A、推荐同时联合应用同一作用机制的抗骨质疏松药物，以增强疗效4、关于骨质疏松骨折，下列说法不恰当的是（）A、骨折为骨质疏松最严重并发症B、最常见发生部位：脊椎、髋部和前臂远端C、男性发病率高于女性D、具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点E、骨折后长期卧床者，约有20%的患者在一年内死亡，50%终身致残答案: C、男性发病率高于女性5、对于干预疗程的说法，下列有误的是（）A、激素类和生物制剂类药物一旦停用，其疗效即消退，需序贯其他治疗B、骨质疏松症作为一种慢性疾病，需要长期管理C、特瑞帕肽的疗程一般为3~5年D、双膦酸盐类疗程一般3~5年E、雌激素和SERMs尚无明确疗程限定，使用时间可根据治疗效果确定答案: C、特瑞帕肽的疗程一般为3~5年老年髋部骨折围手术期血液管理1、根据贫血的分类可知，溶血性贫血及正常幼红细胞大细胞性贫血属于（）A、再生障碍性贫血B、小细胞低色素性贫血C、急性失血性贫血D、正细胞正色素性贫血E、大细胞性贫血答案: D、正细胞正色素性贫血2、根据贫血的分类可知，主要见于叶酸和（或）维生素B12 缺乏引起的营养性巨幼细胞性贫血的是（）A、小细胞低色素性贫血B、正细胞正色素性贫血C、大细胞性贫血D、急性失血性贫血E、再生障碍性贫血答案: C、大细胞性贫血3、当患者贫血时，其红细胞压积（ Hct）是（）A、男性＜39%，女性＜36%B、男性＜40%，女性＜30%C、男性＜30%，女性＜20%D、男性＜40%，女性＜35%E、男性＜35%，女性＜20%答案: A、男性＜39%，女性＜36%4、下列有关营养缺乏性贫血的描述，正确的是（）A、常见于慢性感染、炎症、肿瘤等合并的贫血B、属于造血原料缺乏所致贫血C、涉及多种复杂致病机制及共病状态D、在慢性疾病过程中出现的以铁代谢紊乱为特征的贫血E、创伤骨折所造成的急性失血性贫血答案: B、属于造血原料缺乏所致贫血5、有关自体血液回输的禁忌症描述错误的是（）A、血中儿茶酚胺含量过高（嗜铬细胞瘤）B、回收的血液严重溶血C、恶性肿瘤患者D、一氧化碳中毒E、患者低Hb 或有高出血风险答案: E、患者低Hb 或有高出血风险加速康复在髋、膝关节置换术中的应用1、髋、膝关节置换围手术期的血液管理中不正确的是（）A、切皮前5-10min，TXA15-20mg/kg静滴B、术中局部3gTXAC、氨甲环酸过敏、有动静脉栓塞史者禁用D、冠状动脉中度狭窄，肢体动脉狭窄者慎用答案: B、术中局部3gTXA2、ERAS推荐髋、膝关节置换术安置导尿管的指征不包括（）A、手术时间＞1.5h，手术失血超过5%或＞300mlB、同期双侧THAC、手术时间短，术中出血少D、同期双侧TKA答案: C、手术时间短，术中出血少3、髋、膝关节置换术出院后复查时间不正确的是（）A、一个月B、三个月C、六个月D、两年答案: D、两年4、ERAS推荐髋、膝关节置换术术前饮食管理正确的是（）A、术前12h进食鸡蛋、肉类等固体食物B、术前8h可进食馒头、牛奶C、术前4h可进食稀饭D、术前4h可饮用清亮液体200-300ml答案: C、术前4h可进食稀饭5、ERAS建议髋、膝关节置换术术后功能锻炼的正确说法是（）A、手术当天即可床上及下床功能锻炼B、术后1天进行功能锻炼C、术后3天进行功能锻炼D、术后5天进行功能锻炼答案: A、手术当天即可床上及下床功能锻炼。
