肠结核、克罗恩病、溃疡性结肠炎比较鉴别电子教案

结核菌素试验：①强阳性倾向肠结核诊断②一般不呈强阳性
抗结核治疗：①症状明显改善、内镜所见改善/好转②症状多无明显改善、内镜所见无改善
手术切除病变肠段及肠系膜淋巴结病理组织学：①见干酪样肉芽肿可确诊②均不见干酪样肉芽肿可排除肠结核
十六:溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别
溃疡性结肠炎a 克罗恩病b
症状：脓血便多见a 有腹泻但脓血便较少见b
病变分布：病变连续a 呈节段性b
直肠受累：绝大多数受累a 少见b
末端回肠受累：罕见a 多见b
肠腔狭窄：少见中心性a 多见，偏心性b
瘘管，肛周病变，腹部包块 罕见a 多见b
内镜表现:溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加a 纵行溃疡，鹅卵石样改变，病变间黏膜外观正常（非弥漫性）b
活检特征：固有膜全层弥漫性炎症，隐窝脓肿，隐窝结构明显异常，杯状细胞减少a 裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿，粘膜下层淋巴细胞聚集b
十六、溃疡性肠结核治疗及并发症
十五、肠结核和克罗恩病的鉴别
项目 (1) 肠结核 (2)克罗恩病
肠外结核：①多见②无
病程：①缓解与复发倾向不明显②缓解与复发倾向较明显
瘘管、腹腔脓肿、肛周病变：①少见②可见
病变节段性分布：①常无②有
溃疡形状:①常呈横行、浅表而不规则状②多呈纵行、裂隙状
活检：①抗酸杆菌染色阳性有助诊断；见干酪样肉芽肿可确诊②抗酸杆菌染色阴性；无干酪样肉芽肿
(1) 治疗： 肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防治并发症。强调早期治疗，因为肠结核早期病变是可逆的。
(2) ①休息与营养：休息与营养可加强患者的抵抗力，是治疗的基础。 ②抗结核药物：抗结核药物是本病治疗的关键。药物的选择、用法、疗程同肺结核。应严格遵守“早期、规则、联合、适量、全程”的治疗原则。强化期：异烟肼(H)300毫克每日一次、利福平(R) 600毫克每日一次、吡嗪酰胺( Z)500 毫克，每日三次、链霉素(S) 750毫克或乙胺丁醇(E) 750～1000毫克，每日一次，共2～3月，必要时延长疗程。继续期：异烟肼、利福平，每日一次晨顿服。总疗程1～1.5年。如果疗效欠佳考虑耐药情况可应用二线抗结核药物。

目前尚无一个可以鉴别TB和CD的金标准， 需要从临床症状、影像学、病理等多方面 综合分析考虑，
近年来MRI、双气囊推进式小肠镜、胶囊 内镜、CT仿真内镜等检查手段的发展和完 善使小肠疾病的诊断能力进一步提高，
腹腔镜全肠壁活检、肠系膜淋巴结活检有 助于及时明确诊断，尽早治疗。
谢谢
结束
影像学（CT）
肠壁的变化：CD肠壁增厚更为明显； 肠系膜淋巴结：TB中病变淋巴结常大于 15 mm，约1/3有中心坏死。而在CD病 中，若淋巴结超过10 mm，要怀疑恶性 淋巴瘤。
影像学（结肠镜）
TB：溃疡常呈环形，回盲瓣和/或盲肠受 累多考虑结核。 CD：单纯累及回肠多见于CD，溃疡常 呈纵行，可见铺路石征。
病理
TB和CD在病理学上有很多相似之处，如 肠壁的肉芽肿、溃疡、慢性非特异性炎 症等。但两者也有很多差别。
肉芽肿
TB：肉芽肿发现率高，直径大，有干酪样变及 肉芽肿的融合；一般位于粘膜下层及溃疡边缘， 周围通常有炎性细胞的浸润；可以不出现于肠 道，但经常出现在肠系膜淋巴结，对于手术标 本必须常规查肠系膜淋巴结； CD：肉芽肿发现率低，直径小，数量少，没 有干酪样变和相互融合；一般位于粘膜层，可 以出现在几乎正常的粘膜中；肠壁中没有肉芽 肿则肠系膜淋巴结中也不会出现。
肠外表现
TB：多伴有肠外结核，出现腹水更提示 结核可能。 CD：口腔溃疡、色素膜炎、关节痛、结 节红斑发生率相似，60%80%累及回盲部和 末端回肠，30-50%累及结肠。主要X线表现为： 肠管狭窄、变形、溃疡形成和充盈缺损。 TB：肺部常有结核病灶；肠管狭窄多为向心性， 肠道短缩更明显；溃疡多为环形；回盲瓣病变 更多见。 CD：肠管不对称狭窄；溃疡多为纵行并位于 肠系膜侧；多部位受累；内外窦道和瘘管形成 更多见；吻合口病变高达70%以上。

• 临床类型（各型可相互转化） – 初发型：无既往史的首次发作 – 慢性复发型：最多见，发作期与缓解期交替 – 慢性持续型：症状持续，间以症状加重的急 性发作 – 急性爆发型：少见，急起，病重，毒血症明显 伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败 血症等并发症
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临床类型
• 临床分型
– 轻型：腹泻<4次/日,便血轻/无,无全身症状 – 重型：腹泻频繁，明显黏液脓血便，伴全身症状 – 中型：介于轻型与重型之间
治
疗
• 治疗目的：控制急性发作，维持缓解 减少复发，防治并发症 • 一般治疗：休息，流质，少渣饮食，严重禁食 纠正水电失衡、贫血及低蛋白血症 对重症继发感染者，积极抗菌治疗 • 药物治疗
– 氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶（SASP）Po--到结肠 肠菌分解为5-ASA+磺胺吡啶，减轻炎症，抑制免疫 用法：1g qid 4周，减量4周，0.5g qid维持1~2年
病
理
临床表现
• 消化道表现 – 腹泻：黏液脓血便，见于大多患者 轻者：便血轻或无，排便2~4次/日 重者：脓血/血便，排便>10次/日 – 腹痛：有疼痛—便意—便后缓解的规律 中毒性巨结肠：持续性剧烈腹痛 – 非特异性表现：腹胀、纳差、恶心、呕吐 – 体征：左下腹轻压痛，中毒性巨结肠，腹膜炎
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• 病变范围
– 左半结肠炎（脾曲以下） – 广泛性结肠炎（脾曲以上） – 全结肠炎
• 病情分期：活动期、缓解期
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并发症
• 中毒性巨结肠：发生在暴发/重症溃结患者5% 病变累及肌层及肠肌神经丛 肠张力减退，急性结肠扩张 诱发：低K、钡灌肠、抗胆碱药物 临床：急剧恶化、毒血症、水电失衡预后差 • 直肠结肠癌变：见于广泛性结肠炎，病程漫长者 • 肠大出血：3% • 急性穿孔：多与中毒性巨结肠有关 • 肠梗阻：少见

克罗恩病与肠结核的临床鉴别与比较目的探讨克罗恩病（CD）与肠结核（ITB）的临床差异，比较两者的临床表现、并发症、检查及病理学特征。

方法选择我院2012～2016年存档病例，CD 患者15例与ITB患者35例进行比较。

结果两种疾病的临床症状不易鉴别，但CD易并发穿孔、瘘管及窦道，而ITB易并发腹水、肺结核。

两种疾病的实验室检查无明显差异。

在手术或大肠镜下所见，CD更易有瘘管、穿孔和节段性改变。

而病理学上，ITB患者的肉芽肿形成、融合要多于CD患者，CD患者的淋巴细胞聚集现象要多于ITB患者。

结论CD与ITB在临床上有很多相似点，往往较难鉴别诊断，必须要综合临床多种资料才可能区分。

[Abstract] Objective To investigate the clinical difference between Crohn’s disease（CD）and intestinal tuberculosis （ITB），and to compare the clinical manifestations，complications，examinations and pathological features of the above two diseases. Methods The archived cases in our hospital from 2012 to 2016 were selected and 15 patients with CD were compared with 35 patients with ITB. Results The clinical symptoms of the two diseases were not easily identified，but the CD was easily complicated by perforation，fistula and sinus，while ITB was easily complicated by ascites and tuberculosis. There was no significant difference in laboratory tests between the two diseases. As seen in surgery or colonoscopy，CDs was more prone to fistulas，perforation，and segmental changes. Pathologically，ITB patients with granuloma formation and fusion were more than CD patients. CD patients had more lymphocyte aggregation than ITB patients. Conclusion There are many similarities between CD and ITB in clinic. It is often difficult to distinguish them. And the CD and ITB can be distinguished combined with a variety of clinical information.[Key words] Crohn’s disease；Intestinal tuberculosis；Identification；Comparison克罗恩病（Crohn’s disease，CD）属于炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）的一种，在我国发病率较低，医生和患者的认识有限。

ITb UC 腹痛特点持续性或阵发性隐痛
腹痛-便意-便后缓解黏膜与黏膜下层横行溃疡，浅表不规则浅溃疡，颗粒状
可有炎性息肉（最多见）
干酪性肉芽肿肠腔狭窄肠管变形，单一环形狭窄少见
分布局限一处，环形分布连续性分布
最常受累回盲部（85%）直肠，乙状结肠
腹痛部位右下腹或脐周左下腹或下腹
无里急后重
腹泻与便秘交替脓血便不含脓血粘液脓血便
腹部包块增生型肠结核可有无
肠外表现结核，低热盗汗乏力多种（P736）
钡剂灌肠激惹征（跳跃征）铅管征，颗粒样
粪便病原学偶见 结核杆菌无病原菌
肠梗阻晚期有，多见少见
肠穿孔慢性溃疡型可见少见（多于中毒巨有关）
肠出血罕见多见
瘘少见罕见
中毒性巨结肠较常见
癌变
癌变（5~10%）并发症病理排便状况
CD
腹痛-进食加重-便后缓解肠壁全层
纵行，深溃疡
裂隙状，鹅卵石样
炎性息肉（不如UC多见）非干酪性肉芽肿
多见狭窄，偏心性
节段性分布
回肠末端及右侧临近结肠右下腹或脐周
累及直肠、肛管时有
少见（累及直肠、肛管可有（10~20%）
多种
鹅卵石征，纵行溃疡
无病原菌
最常见（25%）
少见（3%）
小肠少见，结直肠多见多见瘘管（特征性）
结直肠粘膜受累可有。

的充盈缺损 少
常有，有效 为干酪性肉芽肿
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肠结核、克罗恩病、溃疡性结────
Ｘ线所见 肠结核
克罗恩病
溃疡性结肠炎
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1 病变部位 回盲部
末段回肠
直肠、左半结肠
2 病变分布 区域性，回盲部 节段性，跳跃性 连续性，弥漫性
多发形态不一龛影呈纵行(具特征性)、点状、短线状。
粘膜面出现 结节样切迹由粘膜下水肿、炎症及肉芽肿所致。
卵石样或息肉样征由裂隙状溃疡围绕水肿的粘膜形成。
晚期：病变肠段明显狭窄，呈现宽窄不等的线样征，可见瘘管或窦道 形成的钡影(具特征性)。
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⒈非狭窄期： ①肠粘膜痉挛、激惹
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③溃疡形成：
主要累及肠段粘膜下与浆膜下淋巴管，导致淋 巴管炎，肠系膜缘为主的肉芽肿结节形成→溃疡→ 瘘管与窦道形成→后期因纤维化→慢性肠梗阻。
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临床与病理
病理特征：
病理特征为胃肠道的纵行溃疡
呈节段性非干酪性肉芽肿性全层肠壁炎，纤维化和 淋巴管阻塞
炎症扩散至浆膜→肠粘连；溃疡穿破肠壁→腹腔脓 肿，内外瘘
肠结核肠结核节段性浸润与正常分界明显节段性浸润与正常分界明显浸润为移行性无明显界限浸润为移行性无明显界限有纵行溃疡伴横行裂隙所形成有纵行溃疡伴横行裂隙所形成多为较大的肉芽肿形成较大多为较大的肉芽肿形成较大的卵石征的卵石征的充盈缺损的充盈缺损瘘管与窦道较多瘘管与窦道较多少少无无tbtb史抗史抗tbtb药无效药无效常有有效常有有效病检为非干酪性肉芽肿病检为非干酪性肉芽肿为干酪性肉芽肿为干酪性肉芽肿crohncrohn18肠结核克罗恩病溃疡性结肠炎的鉴别x线所见肠结核末段回肠直肠左半结肠病变分布区域性回盲部节段性跳跃性连续性弥漫性溃疡形态浅小带状分布颗粒状分布均匀阿弗他样溃疡大小一致粘膜面改变萎缩瘢痕带卵石征弥漫性圆形大而密集丝状息肉回盲部变形明显变形狭窄多无缩短上移变形肠腔狭窄多为对称性非对称性铅管征一侧狭窄为主合并症肠粘连瘘管形成肠系膜淋巴结肠粘连钙化腹水肠梗阻24男男3535岁体检大便隐血阳性二年

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肠结核临床表现及诊断依据
诊断依据 肠结核的诊断主要依据临床表现、X线钡餐检 查和结肠镜检查。临床表现如上所述；X线钡 餐检查可发现跳跃征、溃疡、肠管变形和肠 腔狭窄等征象；结肠镜检查可直接观察病灶 的形态，并可在直视下活检，以提高诊断准 确性。
克罗恩病临床表现及诊断依据
临床表现 克罗恩病临床表现为腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻等。腹痛多位于右下腹或脐周，呈痉挛性 疼痛，间歇性发作；腹泻开始为间歇发作，后期为持续性糊状便，一般无脓血和黏液；体重下降常较明显，与长 期腹痛和腹泻导致消化吸收障碍有关；腹块以右下腹与脐周为多见，是由肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋 巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致；瘘管形成是克罗恩病的特征性临床表现，内瘘通向其他肠段、肠系膜、膀 胱、输尿管、阴道腹膜后等处；肠梗阻多见于肠腔狭窄或肠粘连。
克罗恩病临床表现及诊断依据
诊断依据 克罗恩病的诊断主要依据临床表现、X线钡剂造影、结肠镜检查和活组织检查。临床表现如上所述；X线钡剂造影 可见肠管痉挛、激惹现象、黏膜皱襞粗乱、纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发性狭窄或肠壁僵硬、瘘 管形成等征象；结肠镜检查可发现纵行溃疡和裂隙溃疡、鹅卵石征、肠腔狭窄和炎性息肉等病变；活组织检查可 见非干酪性肉芽肿。
鉴别诊断
肠结核与克罗恩病在临床上具有 相似的症状，如腹痛、腹泻、体 重下降等，因此鉴别诊断对于患
ห้องสมุดไป่ตู้者的治疗和预后至关重要。
治疗方案选择
准确鉴别肠结核与克罗恩病有助于 医生为患者选择合适的治疗方案， 避免误诊误治带来的不良后果。
预后评估
了解患者的具体疾病类型（肠结核 或克罗恩病）有助于评估患者的预 后情况，制定个性化的康复计划。

克罗恩病与肠结核鉴别诊断
同济大学附属同济医院消化内科
张东伟
克罗恩病（Crohn`s disease, CD） 与肠结核（intestinal tuberculosis, IT）
在临床、内镜、病理和影像学表现均相 似，肺结核的存在和结核杆菌的发现有利于 IT的诊断，但近年研究表明，CD的发病可能 也与分枝杆菌相关，因此二者鉴别诊断成为 临床难题。
克罗恩病肠道内瘘形成
克罗恩病直肠肛门瘘
Erythema nodosum Painful red or violet subcutaneous nodules found usually in the pretibial region
肠结核和克罗恩病临床症状比较（1998－2008年）
临床症状 肠结核（n=60） 克罗恩病(n=30)
腹痛
腹泻 发热
53(88.3)
11(18.3) 22(36.7)
23(76.7)
18(60)* 10(33.3)
消瘦
便秘 血便 * 腹部包块
8(13.3)
8(13.3) 1(1.67) 4(6.7)
3(10)
1(3.3) 3(10) 2(6.7)
*P<0.05
周强，张言斌，汤春梅，等.克罗恩病与肠结核鉴别诊断对比分析[J].当代 医学，2009,15（6）161-162
广州巿胸科医院
溃疡型肠结核：溃疡部位的血管有闭塞性内膜 炎，很少大出血 常有结核毒血症伴肠外结核如结核性腹膜炎、 肺结核等有关表现 增殖型肠结核：多无结核中毒症状，病程较长， 全身情况较好。
例1：
男性，16岁，因发热伴腹痛腹胀来院就诊住呼吸 内科，经抗感染解痉等综合治疗，患者腹痛腹胀有缓 解，但每天仍有发热，体温波动于37.8—38.3℃，呼 吸科考虑存在结核，申请行肠镜检查。 结果见下图：

克罗恩病与溃疡性结肠炎鉴别诊断的临床病例分析克罗恩病与溃疡性结肠炎鉴别诊断的临床病例分析余姚市⼈民医院杨晓瑜 【摘要】　⽬的　探讨克罗恩病和溃疡性结肠炎的鉴别诊断。

⽅法　⽅法　收集了18例克罗恩病和29例溃疡性结果　⾎便以溃疡性结肠炎明显多见( P < 0.01) ,消瘦以克罗恩结肠炎,回顾分析两者的临床、内镜及病理特点。

结果　病多见( P <0.05) ;腹痛、腹泻、发热等两者⽆显著差异。

克罗恩病、溃疡性结肠炎内镜检查,内镜下卵⽯样改变、裂隙样溃疡及菜花样肿快仅见于克罗恩病( P < 0.05) ;肠黏膜充⾎⽔肿、糜烂、假性息⾁等两者⽆显著差结论　⾎便、消瘦等临异。

克罗恩病可累及整个胃肠道,主要以回盲部为主;⽽溃疡性结肠炎仅累及结肠与直肠。

结论　床表现对两者的鉴别诊断有重要的参考意义,⽽裂隙样溃疡、瘘管、⾮⼲酪性⾁芽肿是克罗恩病的特征性表现,确诊需依靠内镜和病理。

炎症性肠病是⼀组累及胃肠道的慢性炎症性疾病,包括克罗恩病( crohn disease, CD)和溃疡性结肠炎( ulcer-ative colitis,UC)两种疾病,两者有相似的家族聚集和遗传背景,临床表现也相似,病理虽不同,但有时也很难区别,给临床诊断带来困难。

20世纪80年代前,肠镜检查不普及,两者的相互误诊率较⾼。

⽬前,国内关于克罗恩病与溃疡性结肠炎鉴别的资料也较少。

近20多年来,随着消化内镜技术的发展,胃肠镜和病理检查已成为诊断两种疾病的主要⼿段。

本⽂总结⽐较了我院2002年以来收治的经病理确诊的两种疾病的临床、内镜及病理特点,为两者的鉴别诊断提供新的依据和资料。

资料与⽅法⼀、资料与⽅法⼀般资料　对我院2002 ～2008 年的住院病例进⾏回顾调查,收集了克罗恩病18 例,溃疡性结肠炎29例,所 1、⼀般资料　有病例诊断均按2001 年中华医学会消化病学分会制定的标准。

其中克罗恩病,男性11例,⼥性7 例,年龄14 ～54岁,平均( 31.0 ±11.7 )岁;溃疡性结肠炎,男性16例,⼥性13例,年龄16 ～81岁,平均( 47.4 ±18.3 )岁。