尘肺病临床路径

职业性慢性轻度汞中毒临床路径(2016年版)一、职业性慢性轻度汞中毒临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为职业性慢性轻度汞中毒（ICD-10：T56.101）。

（二）诊断依据。

根据国家职业卫生标准GBZ89-2007《职业性汞中毒诊断标准》，参考《中华职业医学》（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和《临床职业病学》（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。

1.职业史：有长期接触汞的职业史；2.具有下列任何3项者：（1）神经衰弱综合征，表现为头晕、乏力、失眠、多梦、健忘、易激动、注意力不集中、工作效率降低等；（2）口腔-牙龈炎，表现为流涎、黏膜充血、糜烂、溃疡，牙龈肿胀、酸痛、渗血，牙齿松动、脱落；（3）手指震颤，呈意向性细小震颤，可伴有舌、眼睑震颤；（4）近端肾小管功能障碍，如尿β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1- MG）、视黄醇结合蛋白（retinol-binding protein，RBP）等尿低分子蛋白含量增高；（5）尿汞增高：指长期从事汞作业劳动者尿汞高于其生物接触限值20μmol/mol肌酐（35μg/g肌酐）或经驱汞试验（5%二巯丙磺钠5ml，肌注）的24h尿汞总量＞45μg/d。

3.需排除以下疾病：帕金森病、脑血管疾病、慢性酒精中毒、甲状腺功能亢进、慢性精神疾病等。

（三）治疗方案的选择。

根据GBZ89-2007《职业性汞中毒诊断标准》、《中华职业医学》（何凤生主编，人民卫生出版社出版）和《临床职业病学》（赵金垣主编，北京大学医学出版社）。

1.驱汞治疗：首选药物为二巯丙磺钠（每次2.5～5.0 mg / kg，1次/日，肌内注射或静脉滴注），亦可选择二巯基丁二酸（0.25g/次，2次/日，口服）。

一般用药3天为一疗程，若驱汞后24h尿汞总量仍＞45μg/d，则继续行下一疗程驱汞治疗，但两个疗程之间间隔至少3～4日，一般总疗程（含驱汞试验）不超过5个疗程。

尘肺病的临床路径实施的探索和研究发表时间：2015-10-29T11:39:10.400Z 来源：《医药前沿》2015年第26期供稿作者：卢昀春邵春华钟丽萍[导读] 广西壮族自治区职业病防治研究院（广西壮族自治区工人医院）广西南宁临床路径(clinical pathway,CP)是一种诊疗标准化管理模式，它的目标是规范医疗行为、降低医疗费用、提高医疗质量[2]。

卢昀春邵春华钟丽萍(广西壮族自治区职业病防治研究院（广西壮族自治区工人医院）广西南宁 530021)【摘要】目的：探讨尘肺病临床路径在临床治疗中的设计、方法、策略、效果。

方法：选择发病率高的两个尘肺病单病种（矽肺和煤工尘肺）开展临床路径研究，实验组和对照组各60例，由专家讨论拟定临床路径方案，制定表单，开展预实验，在对照组中正式实施，对实施效果进行评价，对难点进行评估分析。

结果：平均住院天数实验组为44.23±1.8天，对照组为63.18±12.3天，P＜0.05，有统计学意义；平均住院费用实验组为9979±256元，对照组为13459±1524元，P＜0.05，有统计学意义；患者满意度实验组为95%，对照组为91%，P＜0.05，有统计学意义。

结论：尘肺病临床路径的实施对缩短平均住院天数、降低住院费用、提高患者满意度效果显著，能规范尘肺病单病种的医疗行为，控制医疗费用。

【关键词】尘肺病；临床路径；实施方法；研究【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）26-0125-02The research and exploration about the implementation of clinical pathway among Pneumoconiosis people.Luyunchun,Shaochunhua,zhongliping(The worker′s Hospital of GuangXi China)【Abstract】 Objective: To explore the design， method, strategy and effect of the treatment of pneumoconiosis by clinical pathway.Methods: Choose two single diseases of pneumoconiosis that have high incidence (They are silicosis and coal workers pneumoconiosis) to study of clinical pathway. Make the study forms and carry out in the wards after Preliminary experiments.Then evaluate the effect about the implementation and analyze the difficulties.Results: The average hospitalization days of the test group was 44.23±1.8 days, the matched group was 63.18±12.3 days (P < 0.05, there is statistical significance);Average hospitalization expense of the test group was 9979±256 yuan, the matched group was13459±1524yuan (P < 0.05, there is statistical significance);Patient satisfaction of the test group was 95%, control group was 91%( P < 0.05, with statistical significance).Conclusion: Pneumoconiosis the implementation of clinical pathway can improve the treatment of pneumoconiosis single disease quality control and cost control effect. 【Key words】 Pneumoconiosis, Clinical pathway尘肺病是发病率最高的职业病，占职业病发病人数的90%，是影响患者终生健康的慢性疾病，该病一旦诊断，患者无法被治愈，终生带病，患者常因旧病复发反复住院[1]。

尘肺病诊疗方案尘肺病又称肺尘埃沉着病，是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。

尘肺按其吸入粉尘的种类不同，可分为无机尘肺和有机尘肺。

在生产劳动中吸入无机粉尘所致的尘肺，称为无机尘肺。

吸入有机粉尘所致的尘肺称为有机尘肺，如棉尘肺、农民肺等。

按2013年颁布的国家职业病分类和目录职业性尘肺病包括：矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺和根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺病。

一、病因1.生产性环境中很少有单纯石英粉尘存在，通常是多种粉尘存在，应考虑混合粉尘会有联合作用。

2.作业人员的个体因素和健康状况对尘肺发生也起一定作用。

3.粉尘中游离二氧化硅含量越高，发病时间越短，病变越严重。

4.矽肺发生病变程度与肺内粉尘蓄积量有关，蓄积量主要取决于粉尘的浓度、分散度，接尘时间和防护措施。

粉尘浓度越高，分散度越大，接尘工龄越长，防护措施差，吸入并蓄积在肺内的粉尘量越大，越易发生矽肺，病情越严重。

二、临床表现（一）尘肺病无特异性的临床症状，其临床表现多与合并症有关。

1.咳嗽早期尘肺患者咳嗽多不明显，但随着病程的进展，患者多合并慢性支气管炎，晚期患者多合并肺部感染，均可使咳嗽明显加重。

咳嗽与季节、气候等有关。

2.咳痰咳痰主要是呼吸系统对粉尘的不断清除所引起的。

一般咳痰量不多，多为灰色稀薄痰。

如合并肺内感染及慢性支气管炎，痰量则明显增多，痰呈黄色黏稠状或块状，常不易咳出。

3.胸痛尘肺患者常常感觉胸痛，胸痛和尘肺临床表现多无相关或平行关系。

部位不一，且常有变化，多为局限性。

一般为隐痛，也可胀痛、针刺样痛等。

4.呼吸困难随肺组织纤维化程度的加重，有效呼吸面积减少，通气/血流比例失调，呼吸困难也逐渐加重。

合并症的发生可明显加重呼吸困难的程度和发展速度。

5.咯血多见于合并结核，单纯尘肺病可由于呼吸道长期慢性炎症引起黏膜血管损伤，痰中带少量血丝，也可能由于大块纤维化病灶的溶解破裂损及血管而使咯血增多。

临床护理路径对尘肺患者肺功能与生存质量的影响山东淄博市职业病防治院【摘要】目的：探讨临床护理路径对尘肺患者肺功能与生存质量的影响。

方法：采用随机数字法，于2017年5月-2019年11月期间我院收治的尘肺疾病患者中抽取80例进行研究，40例为对照组，40例为观察组，对照组进行常规护理，观察组联合临床护理路径，比较两组各项肺功能指标与生存质量。

结果：护理后，观察组各项肺功能指标显著优于对照组，差异具有统计学价值（p<0.05）；观察组生理指标、心理状态、物质生活、社会角色等各项评分显著优于对照组，差异具有统计学价值（p<0.05）。

结论：对尘肺患者进行常规护理联合临床护理路径价值显著。

【关键词】临床护理路径；尘肺患者；肺功能；生存质量尘肺病是指在职业活动、生长环境中，长期吸入无机矿物质粉尘，潴留于肺内导致出现肺组织弥漫性结节状、网格状纤维化特征等的慢性病程疾病，患者早期常无明显症状，后期会出现咳嗽、咳痰、气促等临床表现，对于此种疾病无根治方法，影响患者肺功能与生存质量。

有效护理干预可改善此情况，本文主要探讨临床护理路径对尘肺患者肺功能与生存质量的影响。

1一般资料与方法1.1一般资料采用随机数字法，于2017年5月-2019年11月期间我院收治的尘肺疾病患者中抽取80例进行研究，40例为对照组，40例为观察组，对照组男性26例、女性14例，年龄45-66岁，平均（55.00±4.00）岁，病程最短3个月、最长4年，平均（2.00±1.00）年；观察组男性27例、女性13例，年龄44-66岁，平均（55.00±4.50）岁，病程最短4个月、最长3.9年，平均（2.15±0.55）年；两组患者性别、年龄等临床资料差异对比无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法对照组患者进行常规护理：告知患者有关尘肺疾病致病因素，生活中应注意事项，并对其进行口头健康教育，使其树立健康意识。

接触粉尘临床路径（2015年版）一、接触粉尘临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为接触粉尘(ICD-10：Z57.201)，且有肺部影像学改变，要求职业病诊断的患者。

（二）诊断依据。

根据《职业性尘肺病诊断标准》GBZ 70-2009.《职业病学》人民卫生出版社。

1.有确切接触粉尘史2.尘肺片或胸部CT提示有影像学改变（三）治疗方案的选择。

根据《职业性尘肺病诊断标准》GBZ 70-2009，《职业病学》人民卫生出版社。

1.支持、对症治疗。

2.完善相关检查以助鉴别诊断。

3.职业病诊断流程告知。

（四）标准住院日为5-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：Z57.201接触粉尘疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-3天。

1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）血生化、血肿瘤指标、血结核抗体、血支原体、衣原体抗体、血抗核抗体谱、 ANCA系列、痰找抗酸杆菌、痰培养+药敏；（3）尘肺片、肺功能、胸部CT、心电图。

2.根据患者情况进行纤支镜检查等。

（七）治疗方案与药物选择。

1.对症支持治疗：止咳化痰平喘、活血化瘀，益气养阴等。

2.完善辅助检查，职业病诊断流程告知。

（八）出院标准。

完成尘肺诊断及鉴别诊断所需检查。

（九）变异及原因分析。

1.伴有影响本病治疗效果的合并症、并发症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。

2.其他不可预见原因导致不能顺利完善鉴别诊断者。

二、接触粉尘临床路径表单适用对象：第一诊断为接触粉尘(ICD-10：Z57.201)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：。

尘肺临床路径一、尘肺临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为尘肺(ICD-10：J60-J70)。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），中华人民共和国国家职业卫生标准《尘肺病诊断标准GBZ 70-2009》（中华人民共和国卫生部发布）。

根据可靠的生产性粉尘接触史，以X射线后前位胸片表现为主要依据，结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺病诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少达到2个肺区，方可作出尘肺病的诊断。

1.观察对象粉尘作业人员健康检查发现X射线胸片有不能确定的尘肺样影像学改变，其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者。

2. X射线胸片表现分期2.1壹期尘肺有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。

2.2贰期尘肺有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。

2.3叁期尘肺有下列三种表现之一者：a)有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于lOmm;b)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；c)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），中华人民共和国国家职业卫生标准《尘肺病诊断标准GBZ 70-2009》（中华人民共和国卫生部发布）。

尘肺病患者应及时脱离粉尘作业，并根据病情需要进行综合治疗，积极预防和治疗肺结核及其他并发症，减轻临床症状、延缓病情进展、延长患者寿命、提高生活质量。

1.预防措施：戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高免疫力。

2.控制感染。

3.祛痰、止咳、解痉、平喘。

4.改善纤维化治疗。

5.双肺大容量灌洗术。

6.对症、支持治疗。

（四）标准住院日为10–14天。

湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助临床诊疗规范—、适用对象第一诊断为“尘肺”的农民工患者。

二、诊断依据参考GBZ70-2015《职业性尘肺病的诊断》，符合以下可临床诊断。

（一）有明确的粉尘接触史。

（二）有咳嗷、咳痰、胸闷、气促、胸痛等尘肺病临床表现。

（三）胸片有达到尘肺诊断标准的改变。

（四）排除其他肺部类似疾病。

三、治疗方案的选择尘肺病为肺间质纤维化为主的全身性疾病，易出现各种并发症，为非单一性的慢性疾病，强调早期、综合、专业、系统的治疗，应根据病情的不同、合并症的有无、合并症的不同选取不同的治疗方案。

四、标准住院日：10-15天五、进入路径标准（一）无合并其他基础疾病的尘肺，包括:1.有症状需要治疗的；2.有尘肺并发症需要治疗的；3.有或无症状，但能行肺灌洗治疗的。

（二）合并有其他基础疾病，但住院期间非主要处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、入院后第1-3天检查（一）必检项目：血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血糖、电解质、血沉、动脉血气、肺功能（包括支气管舒张试验）、胸片、肺部CT、心电图。

（二）根据病情选择项目：C反应蛋白、降钙素原、B型脑纳肤、凝血功能、血脂、心肌酶、D-二聚体、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋）、真菌相关指标筛查、痰培养+药敏、痰找抗酸杆菌、结核抗体、结核斑点试验、结核基因XpertMTB/RIF检测、肿瘤指标筛查、免疫相关检查、血培养、结核菌培养、胸水B超探查和定位、支气管镜检查、心脏彩超、腹部B超、动态心电图等。

七、治疗方案（一）尘肺一般治疗1.氧疗：包括鼻导管给氧、面罩给氧等。

2.抗肺纤维化：汉防己甲素、川芎嗪等。

3.对症支持治疗：(1)止咳、化痰：银黄清肺胶囊、氨溴索、细辛脑、溴己新、枇杷露、克咳片、乙酰半胱氨酸、桃金娘油等；(2)解痉、平喘：多索茶碱、沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德、噻托溴铵、布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松、特布他林等；(3)改善肺循环：川芎嗔、补肺活血肢囊、参麦等；(4) 抗氧自由基：谷胱甘肽等；(5) 增强抵抗力：乌体林斯、斯奇康、流感疫苗等；(6) 菅养支持：氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺、脂肪乳、肠内营养粉等；(7) 改善通气治疗：无创通气等。