意外伤害住院审批表-(2347)

关于
此次外伤确实与他人无关，无他方赔偿，情况属实，我愿意为此作证。
证明人签名(及按手印)： 年 月
与患者关系：
年
月
日
日经我村委会组织人员深入 年 月
（地点），
进行调查。患者
日受伤，受伤详细原因过程：
户籍 所在 地村 委会 意见
导致
（受伤情况和部位）
此次外伤无（有）他方赔偿，情况属实。
村委会盖章 1.上述相关人员所提供的信息必须真实有效，否则需承担相关责任。 2.受伤原因：必须写明清楚详细的受伤原因和经过。 备注 3.参合人员弄虚作假的，经查实追回全部补偿资金，构成犯罪移送司法机关追究法律责任，伙 同出具虚假证明的一同承担相应法律责任。 4.本表一式两份，村委会保存一份，报账单位一份。
富源县新型农村合作医疗意外伤害申报报销审批表
患者 基本 情况
姓名 家庭住址 所患疾病 性别 年龄 就诊医院 入院时间 医疗证号
于
年
月Байду номын сангаас
日受伤，受伤地点：
患者 受伤详细原因经过： 本人 或直 系家 属陈 述 导致
（受伤情况或部位）
此次外伤保证与他人无关，无第三方及相关赔付医疗费用，情况属实。
证明 人意 见

洪江区中医院
医保、新农合意外伤害患者审批表
一、参保人员基本信息
姓名性别□男□女年龄岁病室床号
住院号保险类别□职工□居民□新农合医疗证号码：
有效身份证号码：病人或家属联系电话：
二、意外伤害患者请填写受伤情况（详细写明意外伤害原因、经过、伤）
患者于年月日时许在因
致受伤。
（有无）责任方，以上受伤情况属实！
2、各类医保或新农合患者姓名需与身份证、医保IC卡或者新农合医疗证登记信息一致，病人需把身份证复印件
交医保、新农合结算窗口，由工作人员统一收取。
医院各类医保、新农合咨询处：新住院二楼医保、新农合结算补偿窗口咨询电话：7632068 7622223
病人或家属签名证明人与病人关系
联系电话
年月日
三、病室医生意见（注明意外伤害发生的时间、地点、原因）
疾病诊断：
受伤时间：受伤地点：
受伤原因及经过（记录必须与首次病志及住院病历一致）：
医生签名：
四、医保审核意见
洪江区中医院医保办审核意见
审核人：年月日
医保局审核意见
审核人：年月日
温馨提示：
1、受伤情况务必如实填写，不得随意更改。

情况
姓名
单位
联系电话
与伤者关系
意外伤害发生原因、经过及入院情况：
诊断:医师签字：
年月日
参保单位证明意见（章）：
签字：
年月日
定点医疗机构医保办
审核意见（章）:
签字：
年月日
社会保险事务管理中心
审计稽核意见（章）:
签字：
年月日
注：1、此表一式两份，医保办、稽核科各执一份，入院3日内填写。
2、办理审核时务必携带急诊病历几相关材料（公安、单位、街道等部门证明）。
郯城县基本医疗保险意外伤害审核表
参保单位:医保卡（社保卡）个人编号：
姓名
性别
年龄
联系电话
家庭地址
伤害发生时间
伤害发生地点
入院时间
治疗医院
住院号
科室
意外伤害发生原因、经过：（必须写明受伤的时间、地点、致伤原因、送往医院的方式及陪同人、证明人，并注明是否报警和申请工伤等）
书写ห้องสมุดไป่ตู้签字：
与伤者关系：
年月日
目击证人

xx市基本医疗保险意外伤害住院申报表医保机构名称：序号：姓名性别年龄联系电话
科别病区床号住院号
住址参保单位（社区、学校）
身份证号社保卡（医保证）号
受伤情况：
时间：年月日时分
现思维能力：
地点：致伤物：
诱因及经过：
详
细
情
况
︻
医
师
填
写
︼
现有症状及阳性体征：
印象或诊断：经治医师签字：
陪护人
签字受伤人与受伤人关系科主任签字
电话
定点医疗
机构医保
科意见
负责人签字：年月日（盖章）说明：1、此表由经治医师填写并在住院24小时内会同本院医保科认定是否纳入医保基金支付范围
2、医保科必须在2个工作日内将申报表报属地医保经办机构
3、陪护人是指受伤人的亲属、知情人或致伤对方当事人
4、本表一式2份，定点医疗机构医保科和属地医保经办机构各1份。