医院电子档案建设与规范化管理探讨

医学信息２０１１年１月第２４卷第１期Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ．Ｊａｎ．２０１１．Ｖｏ１．２４．Ｎｏ．１　

电子病案规范化管理的探讨　

钟玉珍，。雷桂钿。　

（１．广州市番禺区石楼人民医院病案宣，广东广州５１１４４７；２．广州市番禺区钟村医院，广东广州５１１４４７）　

摘要：电子病案应用极大提升了医疗安全性、质量可控性，数据准确性和工作效率，减少人为因素的影响。规范、制度化的管理，保证了病案资　料的真实性、可靠性，为医疗、教学、科研、预防及医院科学管理提供了保障。本文主要探讨电子病案管理的规范化。　关键词：电子病橐：规范化：管理　

病案是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医　

务人员进行正确诊断、护理和治疗的科学依据，反映医务人员的各　

项操作规范；也是医院重要的信息资源和宝贵财富，更是评价和衡　

量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据。　

电子病案（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｒｅｃｏｒｄ，ＥＭＲ）也称为计算机化的病　

人记录（ｃｏｍｐｕｔｅｒｉｚｅｄ　ｐａｔｉｅｎｔ／＇ｅｃｏｒｄ，ｃＰＲ），是以病人为中心的管理信　

息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸　张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案Ｉ１ｌ。它既有与纸　

张病案相同的特点，又具有其自身多个优势：①易检索和存储：病案　

存储集中，占空间少，信息传输快。②数据共享，利用广泛：数据可用　

于日常诊疗、医学研究、预防保健、医院经营等。患者可避免重复检　

查，即可随时得到广域范围内的诊疗。③改善劳动强度：医务人员、　

信息管理人员对电子病案的操作更加省力。④具有通讯功能：用于　

医学文献检索、医学专家会诊、医学随访等。由于电子病案应用的时　

间较短，其管理中存在的主要问题如安全问题、保密问题、真实性及　

法律效力系统配置不合理、管理制度不严格、人员素质不够高、信息　

标准不统一等。因此，只有建立健全电子病案的管理制度，进一步规　

截技谯怠　年销２　Ｉ｜。　。　＾　ｅ　＆　。　ｉＮＦＯＲＭＡＴＩ　．ｚＯＯ９　规范化及标准化　吴舟深圳市人民医院　辫　黪　绺嚣臻澎　Ｉ　医院档案管理与企业改央它柽悄单证招繁管＼　理的标准与量化既相似又有其特殊性。因为ｆ　枉’遘特殊响惫侮　要丸龠　娟辍极强案　＼　毓哮而　灵浯魁将疆：繁王柞迩穆饕魄札　标＼＼　准化是实现这一领域现代化的重要环节　ｊ　因　沌，　毒国ｉ文书处理ｉ　和电于归糟王柞ｌ　ｖ　匙妥观档案工作执宽纯、标准他毡童要基如　黪　穗　糍　

一　医院科技档案管理与规范化　和标准化　和标准化还有相当长的距离，目前仅有获　奖项目、重点学科的申报材料、科研成果、　研究生档案等是较完善的。一些重要学术　论著、论文仅保存了其复印件，还没有按分　类方案要求进行归档；立项科研课题、学术　活动类、继续教育类档案也存在归档不规　范。对改善上述现状，我给予以下几点建　议：　１．１加强各级领导及相关部门的重视。　医院是以医为主，医院的目的是治病救人，　各级领导的主要精力放在以医为主的位置，　对科技档案规范化及标准化的管理未给予　足够的重视。而医疗科技档案的科技开发　是科学领域中一门独特的学科，它需要资　金、人力、物力等多方面的共同参与。各级　领导及相关部门的重视，可加速该项目的　健康发展。　新中国成立后，根据《中华人民共和　国档案法》规定，各级人民政府加强了对档　案工作的领导，把档案事业的建设列入国　民经济和社会发展计划之中。随着我国各　项科学技术的发展，我国的医疗科技工作　近年来也得到了迅速发展。然而，各部门各　工作人员却不重视档案管理工作，致使许　多宝贵的资料丢失或者损毁，这必将对医　院建设，甚至医疗技术的发展造成重大损　失。所以，对档案管理的建设，领导的重视　非常关键。首先要从主管科研的领导开始，　将科技档案的归档工作列为科研工作的一　部分，并作为考核科研工作的指标之一。这　样，科研管理职能部门的各级领导就会具　体落实科研档案工作了。　１．２加强基础设施建设。任何部门和　单位都要配置相应的档案资料储存库房，　档案资料库房有一定的要求，如通风、采光　等，这是文书档案、医疗护理档案管理和保　管的必须条件。如果保存条件不符合档案　综合管理的要求，这将使相应资料受到极　大的损失。此外，如没有现代化的计算机管　理系统，则不能实现文档一体化、档案网络　化，也不能实现资源共享，而且加大了重复　劳动。　１．３各级医院应建立有效的科技档案　管理制度。医院主要领导亲自挂帅，成立档　案管理领导小组，做到制度上墙，专人负　责，定期检查落实，督促有关人员按规定收　档，避免失误和遗漏，尽快完善相关管理制　度，让其成为各级医院的科技档案管理规　范化和标准化工作。　二、提高标准化的环节　２．１实现医疗科技资料档案管理规范　化，首先要解决好三个问题：一是要准确把　握文件立卷归档的时效性，只有完成现行　阶段任务的，才能予以立卷或归档，而没有　完成的则不能立卷或归档，否则将会给档　案管理造成无序和混乱。二是要分类明确，　根据资料文本的密级决定立卷归档的重点　并进行合理的立卷分丁。要明确以什么为　Ｅｌ的，医院应以医疗为绝对对象，即在“以　医为主”的原则指导下确立立卷归档的重　点。在实际工作中要注意区分文件与资料，　特别是注意区分在内容、形式和作用等方　面都具有很多相似之处的文件与资料之别，　具体问题具体分析，以减少档案管理中的　重复和信息冗余，提高档案利用的效率和　效果。三是要坚定不移地贯彻“以医为主”　的归档原则，注意维护卷宗的完整性。在归　档工作巾既要掌握重点，分清主次，把住卷　宗的入口关，使不该归档的文件和资料不　致混入。同时，又要注意防止应当归档的文　件和资料散失。特别是在立卷中，要把同类　并具有内在联系的文件材料组在一个卷内，　保持同一问题的完整性，反映同一问题的　全部处理过程及来龙去脉，从而在提高档　案利用价值的同时，使立卷归档后所形成　的档案既完整，又不庞杂，为档案的规范　化、标准化管理奠定坚实的工作基础。　目前，我国的各级医院基本实行分级　管理，在医疗市场竞争日益激烈的环境下，　各级医院对情报信息、档案信息资源和服　务的需求Ｅｌ益增大。各级医务人员和医院　管理者不再满足于图书馆里找资料，实验　室里出成果和发表论文，而是开始关心如　何把他们的科研成果及时转化为生产力，　转变成商品。此时，他们不但需要有比较系　统的理论依据、数据和参考资料，而且需要　最新的医学信息，这就要求我们既要有全　面系统的资料，又要有现代化检索程序。由　上可见，改革现行医疗制度提高医疗科技　档次的同时实行信息管理体制，达到技术　资源共享的目的，是档案管理标准化和规　范化的重要环节。　下转第１

医院医德医风电子档案管理体系的构建探讨

医德医风是医院管理的核心价值观，它涵盖了医务人员在工作中应遵循的道德规范和工作作风。医德医风的良好建设对于医院的发展至关重要，它不仅能够提升医院的社会形象和声誉，还能够增强医务人员的责任感和使命感，提高医疗服务质量。

电子档案管理是通过信息技术手段对医疗档案进行数字化、网络化管理的一种方式。它的优势在于提高了档案的存储效率和检索效率，减少了人工管理的工作量，提高了信息化管理水平。在医院中，电子档案管理可以提供实时的、完整的、准确的医疗资料，为医生和患者提供更好的医疗服务。

将医德医风与电子档案管理相结合，构建医德医风电子档案管理体系具有以下几方面的意义：

1. 提升医院管理水平。通过电子档案管理系统，可以实现对医疗资源的全面管理，包括医务人员的岗位情况、培训情况、执业水平等信息的全面掌握，有利于医院的全面规划和统筹管理。

2. 优化医疗服务质量。电子档案管理系统可以提供实时、准确的医疗信息，有利于医生对患者的个体化诊疗方案的制定和跟踪，有利于医疗过程的全程管理，提高医疗服务的质量和效率。

3. 加强医德医风建设。通过电子档案管理系统，可以对医德医风的落实情况进行全面、准确的记录和评估，有利于医务人员的自我管理和自我提高，促进医德医风的良好建设。

1. 整合资源，统一管理。医德医风电子档案管理体系应该整合医务人员的各类档案信息，如个人信息、职业资格信息、继续教育信息等，实现信息的共享和统一管理，避免信息孤岛的发生。

2. 注重教育培训，提高医务人员素质。医德医风电子档案管理体系应该设置培训记录和考核评估等功能，对医务人员的教育培训进行全程记录和跟踪，及时评估和反馈，促进医务人员的终身学习和持续发展。

3. 保护隐私，确保安全。医德医风电子档案管理体系应该建立完善的权限管理制度和保密机制，严格控制档案的访问和使用，保护患者隐私和医务人员个人信息的安全。

浅谈医院无纸化办公及电子档案建设

档案是一种宝贵的信息资源，在各个行业的运营中均起到重要的作用。在我国，大部分的医院的档案实行电子病历与纸质病历并存的管理方式。近年来，医改新形势下，医院的信息量不断增加，继续书写纸质病历给医生带来了更大的工作量，很多医院逐步去开始实施无纸化办公，采用电子文件进行建档、归档。同时，电子病历的越来越普遍应用，也带来了档案管理信息化建设的迫切需求。

一、纸质档案管理存在的问题

随着医院运营时间的增长、医院规模的扩大、档案数量的增长，主要存在以下问题：①存档量大；②存储环境复杂，易发生老化、磨损，要注意防潮、防火、防蛀等；③检索过程冗琐；④纸质档案的唯一性，决定了不能满足同一本档案同一时间的不同人使用；⑤书写、打印占用大量的人力、物力等，制约了医院的快速发展。

二、无纸化办公的意义

基于电子档案的无纸化办公，是档案信息化建设的重要的内容，是采用信息技术将病程记录、医嘱、护理文件、CT、MRI等影像图片和超声声像动态资料等关乎患者的多元化信息综合存储于特定办公系统。该系统支持权限使用者获得完整、准确的相关资料，连接医院管理，实时上传医院病历档案库。

实现档案管理的无纸化，①解决了纸质档案的存储问题，实现了档案的永续保存；②解决了纸质档案检索冗琐的问题，实现了快速响应；③解决了纸质档案唯一性问题，实现了档案的共用；④解决了纸质档案占用大量的人力、物力的问题，实现了高效、便捷办公。具有重要的历史意义和现实意义。

三、电子档案 电子档案是实现档案无纸化发展、实现档案信息化建设的必然趋势和方向。对原有纸质档案逐步扫描、存档，对新建档案采用电子存档，不但很好地保护了纸质档案，也能极大地提高档案的使用率。

（一）电子档案实现了对原有纸质档案的永续保存

通过对原有纸质档案信息的扫描并存档，把原有纸质档案归档于现有的电子档案系统，更好的保存了原有纸质档案的同时，也实现了原有纸质档案的信息化、便捷化的搜索及应用。