控烟工作检查记录表
科室 年 月
项目
内容 巡 查 内 容 巡 查
情 况 存 在 问 题
1 是否看到该科室职工在诊疗区域吸烟 是□
否□
2 该科室是否实现了无摆放烟具 是□
否□
3 该科室所辖范围是否看到烟头 是□
否□
4 是否看到该科室成员中有人敬烟 是□
否□
5 是否看到该科室成员中有人接受病人或
来访者的敬烟 是□
否□
6 是否看到该科室成员中有人在科室办公
区域以外的其他公共场所敬、吸烟 是□
否□
7 科室人员是否告知就诊者及家属不要在
医院内吸烟 是□
否□
8 科室人员是否掌握控烟方法和劝阻吸烟
的技巧 是□
否□
9 科室人员是否参加学习控烟知识 是□
否□
10 其它情况记录 是□
否□
巡查人： 处理意见：
签署
说明： 没有问题的在巡查情况相应栏目内打“√” ，有问题的在存在问题栏目中准确记
录，巡查结果及时反馈相关负责人或领导小组。
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控烟记录检查表
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巡查范围： 巡查时间： 序号
巡查内容 是 否 处理结果
1 是否看到工作人员在办公室吸烟？
巡查员： 监督员：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“ ”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。 2 是否看到工作人员在走廊、楼道吸烟？
3 是否看到工作人员相互敬烟？
4 是否看到来访者向工作人员敬烟？
5 是否看到工作人员接受来访者敬烟？
6 是否看到来访者吸烟？
7 是否看到工作人员制止劝说来访者吸烟？
8 是否看到工作人员在办公区域以外其他公共场合吸烟？
9 巡查范围是否有明显的禁烟标识？
10 巡查范围是否有明显的烟具？
11 巡查范围内是否有烟头、烟蒂？
12 巡查范围是否闻到烟味？
13 其他记录情况：
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巡查范围： 巡查时间： 巡查员： 监督员：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“ ”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。 序号 巡查内容 是 否 处理结果
1 是否看到工作人员在办公室吸烟？
2 是否看到工作人员在走廊、楼道吸烟？
3 是否看到工作人员相互敬烟？
4 是否看到来访者向工作人员敬烟？
5 是否看到工作人员接受来访者敬烟？
6 是否看到来访者吸烟？
7 是否看到工作人员制止劝说来访者吸烟？
8 是否看到工作人员在办公区域以外其他公共场合吸烟？
9 巡查范围是否有明显的禁烟标识？
10 巡查范围是否有明显的烟具？
11 巡查范围内是否有烟头、烟蒂？
12 巡查范围是否闻到烟味？
13 其他记录情况：
控烟检查记录表
Prepared on 22 November 2020
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巡查范围： 巡查时间：
巡查员： 监督员：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“ ”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。 序号 巡查内容 是 否 处理结果
1 是否看到工作人员在办公室吸烟
2 是否看到工作人员在走廊、楼道吸烟
3 是否看到工作人员相互敬烟
4 是否看到来访者向工作人员敬烟
5 是否看到工作人员接受来访者敬烟
6 是否看到来访者吸烟
7 是否看到工作人员制止劝说来访者吸烟
8 是否看到工作人员在办公区域以外其他公共场合吸烟
9 巡查范围是否有明显的禁烟标识
10 巡查范围是否有明显的烟具
11 巡查范围内是否有烟头、烟蒂
12 巡查范围是否闻到烟味
13 其他记录情况：
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巡查范围： 巡查时间： 序号
巡查内容 是 否 处理结果 巡查员： 监督员：
说明：没有发现问题的在检查情况栏内打“ ”，有问题的要准确记录，并及时反馈相关负责人或领导小组。 1 是否看到工作人员在办公室吸烟
2 是否看到工作人员在走廊、楼道吸烟
3 是否看到工作人员相互敬烟
4 是否看到来访者向工作人员敬烟
5 是否看到工作人员接受来访者敬烟
6 是否看到来访者吸烟
7 是否看到工作人员制止劝说来访者吸烟
8 是否看到工作人员在办公区域以外其他公共场合吸烟
9 巡查范围是否有明显的禁烟标识
10 巡查范围是否有明显的烟具
11 巡查范围内是否有烟头、烟蒂
12 巡查范围是否闻到烟味
13 其他记录情况：
