控烟巡查记录表

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羊二庄镇中学控烟巡查记录表

自启动无烟校园建设之后,控烟监督员定期进行日常巡查并做好巡查记录,对于评估了解建设现状、调整改进工作重点、巩固维持建设成效都至关重要。

A 部分 基本情况

A1 日期□□□□年□□月□□日 A2 巡查员签名

B 部分 总体情况

□ B1 学校校园内是否有禁烟标识?① 是② 否□ B2 学校内是否有控烟宣传栏? ① 是 ② 否(跳至

B4)

□ B3 控烟宣传栏数量 □ B4 校园内是否有烟草广告 ? ① 是 ② 否

□ B5 校园内是否销售烟草制品? ① 是 ② 否

C 部分 吸烟情况(根据实际情况对场所进行增减,选择场所观察,每个场所观察 3 分钟)

场所名称

场所编号

是否有禁烟标识

① 是

② 否

吸烟人

是否有工作人员劝阻

① 是

② 否

是否有烟味

① 是

② 否 观察到烟头数量

① 0 个

② 1-10 个

③ 10个以上

场所位置具体描述

教学楼入口处 1

办公室 2

会议室 3

走廊 4

走廊 5

走廊 6

楼梯间 7

楼梯间 8

楼梯间 9

男厕所 10

男厕所 11 男厕所 12

..........

拍摄照片:1. 该场所的外观;2. 该场所的内部情况; 3. 该场所的禁烟标识;4. 该场所内所观察到烟头的位置。