腰痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案
一、病名
中医诊断：第一诊断腰痛病（TCD编码：BGSOOO）。
西医诊断：腰椎间盘突出症（ICDTO编码：M51.202）。
二、诊断
（一）疾病诊断
1、诊断标准
参照2012年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
（1）、多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
（2）、常发于青壮年。
（3）、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（4）、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（5）、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
（6）、CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。
（二）、证候诊断
1、血瘀证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
2、寒湿证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。
3、湿热证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细丽数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。
三、治疗方法
（一）中医辩证论治
1、血瘀证
治法： 行气活血,祛瘀止痛。
方药 身痛逐瘀汤加减。
组成 秦 艽3g 川 芎6g 桃 仁9g 红花9g
甘 草6g 羌 活3g 没 药6g 当归9g
针灸科腰痛病（腰椎间盘突出症）诊疗方案
一、病名
中医病名：腰痛病
西医病名：腰椎间盘突出症
二、诊断
(一)疾病诊断
参照l994年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。
1．多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。
2．常发于青壮年。
3．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
4．脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
5．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。
6．CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。
(二)疾病分期 1．急性期：腰腿痛剧烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。
2．缓解期：腰腿疼痛缓解，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。
3．康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。
(三)病理分型（Macnab分型）
1. 椎间盘膨出：整个椎间盘纤维环均匀性向椎体骺环以外凸起，不引起严重的神经根压迫。
2. 局限型突出：椎间盘纤维环的内层断裂，髓核组织部分突出。
3. 椎间盘突出：椎间盘纤维环大部分断裂，仅有外层纤维环尚完整，将髓核局限于纤维环内。
4. 椎间盘脱出：椎间盘纤维环全部断裂，髓核组织突出于椎间盘外，为后纵韧带所约束。
5. 椎间盘游离：髓核组织突破纤维环和后纵韧带，游离于椎管内，或硬膜内、椎间孔等处，压迫神经根与马尾神经。
(四)中医证候诊断
1．血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。
2．寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。 3.湿热痹阻证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
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腰痛病（腰椎间盘突出症）中医诊疗方案
腰痛病：西医称为椎间盘突出症，是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经而引起的以腰腿痛为主要表现的一组综合征。最常见于腰4-5及腰5骶1间隙。
一 、【诊断要点】
1、诊断依据：
（1）有腰部外伤、慢性劳损或感受寒湿史。大多在发病前有慢性腰痛史。
（2）常发生于青壮年。腰痛向臀部及下肢放射，腹内压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。
（3）脊柱测凸，腰生理弧度消失，病变部位椎盘有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。
（4）下肢受累神经支配区域有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高及加强试验阳性，膝、跟腱放射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。
（5）X线摄片检查：脊柱测凸，腰生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨质增生。CT检查可显示椎间盘突出的部位和程度。
2、症候分类：
（1）血瘀型：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。
（2）寒湿型：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨天加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。
（3）湿热型：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天加重，活动后减轻，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。
（4）肝肾亏虚型：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者，面色晄白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳痿、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细；偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。
3、病理分型：
（1）单侧椎间盘突出：下腰痛伴一侧下肢放射痛，脊柱测凸，腰生理前凸减小或消失，病变椎间盘患侧椎旁压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，直腿抬高试验阳性。CT检查示椎间盘向椎管一侧突出。
（2）双侧椎间盘突出：下腰痛，伴双下肢放射痛，腰生理前凸减少或消失，病变椎间盘两侧椎旁均有压痛，可沿坐骨神经向下肢放射，双下肢直腿抬高试验阳性。CT检查：椎间盘向左右突出，并可见游离块。
1 中医治疗腰椎间盘突出症（完整版） （一）辨症分型治疗 1．跌仆闪挫，气血瘀滞证： 主症：腰背腿痛如刺，痛有定处，轻则俯仰不便，重则因痛剧而不能转侧，痛处拒按。若病久者，病势稍缓，经久不愈，或时发时止，遇劳或闪挫，病势剧增，或见面色黧黑，唇甲青紫，舌质淡紫或紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩或沉弦；若新病者，为急性跌仆闪挫所致，病势剧烈，痛处如锥刺刀割，或腰痛微热，轻则扶腰跛行，重则行动不能，面部苦痛皱眉，舌淡紫或无变化，脉弦、紧或沉涩。 (1)跌仆闪挫日久未愈，瘀血阻滞经络。 治法：补益肝肾，活血通络。 方药：补肾壮筋汤化裁。酒当归12g，川牛膝9g，川续断9g，赤芍药9g，青皮g，五加皮9g，酒川芎6g，血竭6g，炙甘草6g。 (2)跌仆闪挫初期，积瘀内停。 治法：活血化瘀通络。 方药：桃红四物汤化裁。净桃仁6～9g，草红花6～9g，当归尾12g，酒熟地黄12g，赤芍药9g，酒川芎9g，川杜仲9g，川牛膝9g，威灵仙9g，炙甘草6g，血竭6g。 2 加减：疼痛甚者加乳香，没药各3～6g，元胡9～12g，肉桂2g;腹痛便秘者加生大黄3～9g（后下）。 2．寒湿内侵，阻遏经脉证： 主症：腰背腿冷痛重着，转侧不利，行动缓怠。遇寒湿则加重，得温燥则稍缓，虽静卧，休逸疼痛亦难明显减轻，甚或加重，其病史一般较长，且渐渐加重，舌淡苔白腻，脉沉迟，沉缓或濡缓。偏于寒者，痛处剧烈，筋脉拘急；偏于湿者，身重，肌肤不仁。上证寒湿郁久，可化为湿热，则兼见痛处觉热，遇热遇湿则疼痛加重，活动后可减轻，小便短赤，舌红苔腻，脉濡数，此为寒湿之变证。 治法：补肝益肾，散寒除湿。 方药：独活寄生汤化裁。独活9g，桑寄生12～30g，秦艽9g，全当归9g，赤芍药9g，防风9g，川杜仲9g，淮牛膝9g，酒熟地黄18g，潞党参9g，茯苓9g，生白术15g，北细辛3g，桂枝9g，炙甘草6g。 加减：病久有瘀血而舌青紫或瘀斑，加桃仁、红花、乳香、没药各6g，或酌加通络之品，如地龙6g，木瓜9g，鸡血藤15g，伸筋草15g。 (1)若寒邪偏重，疼痛剧烈，筋脉拘急者，治当温补肾阳，散寒止痛。 方药：乌头汤化裁。 制川乌3～6g （煎）），生黄黄3g，生黄芪15g，赤芍药3 9g，桂枝9g，川杜仲15g，桑寄生15g，酒熟地黄18g，淮牛膝9g，宣木瓜9g，全当归9g。 (2)若湿邪偏重，身重，肌肤不仁，治当为补肝益肾，除湿通络。 方药：肾着汤化裁。茯苓24g，生白术24g，薏苡仁24g，桂枝9g，北苍术15g，川杜仲15g，淮牛膝9g，桑寄生15g，宣木瓜9g，全当归9g，软防风9g，海桐皮12g。 (3)若寒郁久化热，湿热壅遏经脉，治当通络和血，清热祛湿。方药：当归拈痛汤化裁。 全当归9g，绵茵陈9g，北苍术6g，生黄柏9g，肥知母9g，软防风6g，淮牛膝9g，桑寄生15g，宣木瓜9g，川杜仲9g，薏苡仁18g，大生地黄30g。若小便不利加茯苓、泽泻各12g。 3．肾精虚损，筋骨失养证： 主症：腰背腿痛酸软无力，疼痛绵绵，喜揉喜按，遇劳加重，休息则轻，常反复发作或有耳聋耳鸣，动作迟缓，足痿失用。若伴失眠多梦，五心烦热，潮热盗汗，颧红咽干，舌红少津，脉细数，为偏肾阴不足；若伴畏寒肢冷，下肢尤甚，少腹拘急，面色㿠白，舌淡而白润，脉沉弱，为偏肾阳不足。 治法：益肾养精，强筋壮骨。 方药：当归地黄饮加味。全当归9g，酒熟地黄12～15g，4 炒山药6g，川杜仲6g，淮牛膝6g，山茱萸3g，炙甘草3g，鹿茸粉1g（冲服）。若无鹿茸，可用鹿角霜9g入药）。 (1)若偏肾阴不足者，治当益肾滋阴，填精充血。方药：左归丸化裁。 酒熟地黄24g，炒山药12g，山茱萸9g，菟丝子9g，枸杞子9g，淮牛膝9g，鹿角胶6g （化化），版胶胶3g （酒炒化化），炙甘草6g。 (2)若偏肾阳不足者，治当温肾补阳，阳强精充。 方药：右归丸化裁。酒熟地黄24g，炒山药12g，山茱萸9g，枸杞子9g，菟丝子9g，川杜仲12g，熟附子6～9g，全当归9g，肉桂3g，炙甘草6g，鹿角胶9g（化化）。 以上辨证各方，可视病程及虚实加减：气虚时可加黄芪、党参；气血凝于关节经脉，除活血行瘀方药外，亦可加入虫类搜剔络道之品，如穿山甲、土鳖虫、地龙、全蝎、白花蛇、乌梢蛇之类。 （二）中药外治法 1．敷贴法： (1)腰痛散（《穴位贴药疗法》）：吴茱萸、乌附片、肉桂、干姜、川芎、苍术、独活、威灵仙、土鳖虫、全蝎、羌活各10g，细辛6g，红花15g，冰片10g，皂角刺9g。上药共为细末。选穴：腰眼、肾俞、肝俞、阿是穴。每穴用药粉10g，用胶布固定，1日1次，1周为1疗程。主要用于风寒湿邪内浸5 所致者。 (2)化痛散（《伤科补要》）：生川乌、生草乌各15g，乳香、没药、何首乌各30g，蟾酥9g （酒酒化化）上药为细末。用时用烧酒或姜汁调敷，主要适用于跌损初期，疼痛较重者。 (3)化坚膏（《中医伤科学讲义》）：白芥子、甘遂、地龙各2份，威灵仙、急性子、透骨草各2.5份，黄根、细辛各3份，乌梅肉、生穿山甲各4份，血余、全蝎、防风、生草乌各1份，紫硇砂1/2份，香油80份，东丹40份。 制法：将香油熬药至枯，去渣，再慢酒炼至滴水成珠时下东丹，将膏搅尽后再下硇砂。外敷患处，适用于本病后期，腰部软组织硬化或粘连者。 2．热熨法腰痛渍（《穴位贴药疗法》）：当归50g，红花30g，乳香20g，没药20g，川牛膝15g上药入米醋300ml内浸4h后，放入锅中加热数十沸。选穴：腰眼、阿是穴。用纱布放药醋内浸透，乘热渍浸穴位，冷后换。1日1次，每次2小时以上，本方主要用于跌仆闪挫或局部有瘀血者。 3．薰洗法： (1)附子20g，苏木30g，透骨草30g，伸筋草30g，秦艽15g，独活15g，络石藤30g，海风藤15g，三棱15g，莪术15g，荆芥12g，防风12g，鸡血藤15g，牛膝15g，木瓜15g，千年健12g，红花9g，乳香19g，艾叶12g，芒硝60g。上药置锅中煮沸15min，使其温度保持在45℃～55℃，薰洗腰臀6 部，主要用于寒湿内侵者。 (2)生川乌20g，生草乌30g，马钱子20g，川芎30g，当归30g，红花20g，细辛20g，杜仲20g，续断30g，桑寄生30g，威灵仙30g，伸筋草30g，桂枝30g，牛膝30g，秦艽30g，独活30g，苍术30g，鸡血藤30g。水），熏洗患处，适用于寒湿内侵。 （三）专方治疗 (1)核归丸：由核桃仁、黑芝黄、杜仲、续断、骨碎补、木瓜、菟丝子、元胡、香附、当归组成。郭太平用本方治疗反复发作性腰椎间盘突出症15例，获得良效。 (2)五虎散：土鳖虫9g，全蝎9g，乌梢蛇9g，穿山甲9g，地龙21g。舒良军以此为主辨证加味治疗32例，治愈26例，好转4例，总有效率为93.75%。 (3)舒筋活血通络汤：由桂枝、白芍、淮牛膝、丹参、木瓜、当归、红花、桑寄生、制乳香、制没药、鸡血藤、皂角刺、伸筋草、甘草组成。张凤霞等用本方加减配合牵引治疗68例，治愈24例，好转42例，总有效率为97.1%。 (4)身痛逐瘀汤：由秦艽6g，川芎12g，桃仁18g，红花12g，羌活6g，当归18g，没药12g，五灵脂12g，香附6g，牛膝18g，地龙12g，甘草6g组成。刘晓东等用本方治疗23例，临床治愈6例，显效9例，好转6例。 (5)益肾活血通络汤：由鹿角胶12g（另化），阿胶10g7 （另化），狗脊20g，牛膝30g，三七3g （吞）），当归10g，川芎12g，红花4g，地龙4g，赤芍10g，白芍10g，鸡血藤20g，鸡内金12g组成。若湿重加苍术10g，薏苡仁12g;气虚加黄芪15g;血虚加熟地黄12g。郏彩香治疗23例，临床治愈17例，好转4例。 (6)苏木两活方：由苏木50g，羌活、独活、威灵仙、伸筋草、透骨草、桑寄生、赤芍、川芎、红花、络石藤、川断各30g，川乌、草乌、土鳖虫、肉桂各24g组成。李凤海等运用本法熏蒸配合治疗168例，痊愈118例，显效31例，总有效率为94.64%。 (7)地龙舒腰汤：由地龙、川芎、秦艽、赤芍、当归、灵仙、川牛膝各9g，黄黄3g，三七末4g（冲服），陈皮6g组成。牛守国运用本方加减治疗80例，治愈49例，占61.3%，显效12例，占15%。 (8)增效乌头汤：由制川乌、制草乌、熟附子（前三味煎）1h）、黄黄、当归、炙甘草各15～20g，桂枝、黄芪、白芍、木瓜各30g，细辛6g、红花12g，蜂蜜30～50ml组成。陈立富运用本方加减治疗105例，临床治愈88例，显效15例，无效2例，总有效率98.1%。 (9)当归附片汤：由当归、川断、千年健各25g，附片、炒白芍、木通、独活各15g，生黄芪40g，生甘草、制南星各7.5g，蜈蚣2条，炙马钱子3g组成。王殿喜用此方治疗18008 例，临床痊愈1021例，显效574例，疗效显著。 (10)壮筋束骨丸：由当归、炒杜仲、川断、鸡血藤、丹参、地龙等组成。崔连光等运用本方丸剂治疗86例，治愈39例，显效31例，有效9例，无效7例，总有效率为91.9%。 (11)舒筋活络洗剂：由透骨草30g，伸筋草、桑枝、桂枝、艾叶、花椒、红花、刘寄奴、牛膝、木瓜各15g，生川乌、生草乌各9g组成。李彦民运用本方随症加减，熏洗、热敷患处，治疗92例，症状消失21例，缓解49例，无效22例。 (12)腰痛安热敷袋：由当归、川椒、续断、防风、木瓜、羌活、红花、白芷、乳香、没药、透骨草、黄柏、茄根各50g，吞末加白酒、盐各100g，装3袋。富彦卿采用此方蒸透热敷患处，同时采用内治，治愈382例，好转12例，无效4例。 (13)杨氏消肿止痛膏：由麝香、冰片、硇砂、血竭、三七、三棱、莪术、东丹、黄黄等组成。王志学采用本方治疗82例，临床治愈36例，显著好转43例。 (14)腰突定痛贴：由当归、红花、乳香、没药、川芎、丁香、元胡、白芷、血竭、冰片、儿茶、酒大黄、独活、肉桂等。此为杨豪等在《医宗金鉴》正骨紫金丹方基础上，加减化裁，用新工艺提取制成治疗瘀血型及寒湿型腰椎间盘突出症100例，结果痊愈41例，显效36例，好转17例，无效6例，有效率94%。 9 （四）推拿疗法 推拿具有舒筋活络、活血通脉、理筋整复等作用。其治疗机理为降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物回纳，为纤维环的修复创造有利条件；改变突出物的位置，松懈粘连，解除或减轻对神经根的压迫；加强局部气血循环，促使受损伤的神经根恢复正常功能。采用推拿疗法治疗腰椎间盘突出症，仍以传统的揉法、按法、扳法、背法为主。朱曙光运用“一松，二扳，三滚卷”三步推拿治疗196例，治愈99例，显效49例，好转37例，无效11例，总有效率为94.3%。刘育才采用拔伸踩压法治疗本病30例，取得良好效果。赵建用揉滚结合，重点按拔、斜扳法，单腿后伸法，旋转摇晃及牵引抖腰等手法，治疗112例，治愈60例，显效38例，好转12例，无效2例，总有效率98.2%。刘光人采用3指按摩法，3指为示、中、环3指的力量直接作用于患处，用按摩、揉摩、点穴等手法起到治疗作用。李诗杰采用拇指颤压法，在棘突两侧寻找到放射性压痛点，在牵引下行双手两拇指重叠，在压痛点向下向内用力颤压2～3次，共治疗317例，痊愈235例，好转7例，无效11例，总有效率为96.5%。苏玉新等采取膝顶旋腰法，让患者坐位，在牵引的同时用膝部抵住腰部压痛点，并以此为轴，在上提牵引的同时，左右旋转腰部60。～90。。范围由小到大，听到响声或有复位感，腰痛即缓解，治疗136例，治愈77例，总有效率为87.5%。 10 其他手法还有：推拿二步十法、局黄整复法、硬黄整复法、全黄大推拿法、侧牵扭旋法、腰突脚踩法、牵扳手法、四步七法、拉压疗法、二位三姿十二法等。推拿治疗腰椎间盘突出盘突出症疗效显著，其治愈率及总有效率均较高，但在应用推拿治疗本病时需注意以下几点： (1)治疗期间，病人要卧硬板床休息，注意腰部保暖。 (2)腰椎间盘突出症中央型，不宜进行推拿治疗。 (3)推拿治疗前要排除腰椎骨质病变。 (4)嘱咐患者病愈后，要加强腰背肌的功能锻炼。 （五）针灸治疗 1．体针： (1)气滞血瘀型：取大肠俞、环跳、秩边、委中、阳陵、绝骨。针用泻法，1日1次，7日为1疗程。 (2)寒湿凝滞型：取三焦俞、气海俞、关元俞、足三里。针用泻法，1日1次，7日为1个疗程。 (3)肝肾亏损型：取肝俞、肾俞、太溪、太冲。针用补法，留针15～20min，每日1次，10次为1疗程。 (4)董亦明用体针治疗该病，取穴：压痛点，环跳、阳陵泉、足三里、悬钟、承山。深刺，重刺激手法，每隔2～3min作捻转提插，留针15min，每日1次，7次为1疗程。 2．耳针： (1)气滞血瘀型：取脾、皮质下、相应部位、热穴。针用
