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作业许可票

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高处作业许可票(范本)

高处作业许可票(范本)
□作业人员携带工具袋，避免工具坠落□垂直分层作业中间有隔离措施
□其他：□ 现场遇到六级以上大风、暴雨、大雾等恶劣天气，立即停止作业
防坠落设施
锚固点：垂直安全绳：水平安全绳：坠落器：安全带：
□锚固点适当□强度﹥2200kg□专业人员设计□在可用状态□连接部件齐全
□独立于工作面□不用来做平衡□专门的锚固点□安装方向正确□完成使用培训
□支撑力﹥2200kg☑无刃口接触□有初始松弛度☑有自锁装置□定期检查
□锚固点间距小6m□侧向摆动防护□无磨损□定期检查□承载连接不用尼龙
三级及特级高处作业（先检查、后作业，一个作业点、一张许可证）：
□高处作业点垂直下方严禁进行其他作业及人员通行警戒范围要求如下
□30m以上作业时配备通讯工具，并确保通讯工具可用□ 当高度h为15m以上至30m时，警戒半径R为5m；
（注：涉及超过一定规模的危大工程签字）
关闭
□工作结束，正常关闭□ 违反以下要求停止作业：
□高处临边作业人员未系挂安全带□ 严禁无防护垂直交叉作业
□作业区域设置隔离警戒区域，专人监护□ 作业过程中遇到六级以上大风、暴雨、大雾恶劣天气立即停止作业
施工单位作业人签字
姓名
日期
将许可票送回安全部门
高处作业许可票
基本信息
申请作业单位
作业班组
作业地点
作业人/作业负责人申请
作业人数
作业内容
作业级别
□ 特级高处作业（h>30，1天有效）□ 三级高处作业（15<h≤30，3天有效）□ 二级高处作业（5<h≤15，7天有效）
（注：超过以上高度，没有稳固的作业平台或安全防护措施需要办理作业许可票到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程：是□否□

吊装作业许可票(一式四联,带复写)

吊装作业许可票(一式四联,带复写)
吊装作业许可票
中国石油辽河油田燃气集团公司
吊装作业许可票
编号：
作业单位
生产单位
作业区域
作业人员
作业内容描述：
吊装货物名称
货物规格（长×宽×高）：m
货物质量（最大单件质量）：kg
吊装质量（货物质量×1.25）：kg
吊装半径：m
吊装角度：°
起重机额定载荷：kg（在以上吊装半径和吊装角度的情况下）
安全工作方案□有□无
救援计划□有□无
图纸□有□无
图纸说明：□有□无
有效期:从年月日时至年月日时
申
请
本人在工作开始前，已同吊装作业相关人员讨论了该工作及吊装计划，并对上述各项内容进行了检查确认，我对本工作的安全措施的落实负责。
作业申请人：年月日时
相
关
方
本人确认收到许可票，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。
□
□
□
支腿处的地面是否平整、坚实
□
□
□
是否明确货物放置地点
□
□
□
支腿支撑加固措施是否落实
□
□
□
是否考虑货物吊装时的平衡方法
□
□
□
天气情况是否适合吊装
□
□
□
是否需要引绳（或）拉钩
□
□
□
是否确认已落实应急措施
□
□
□
是否需要货物缓冲防震保护
□
□
□
4．关键性吊装作业
□
□
□
是否已考虑强风下操作的货物稳定措施
□
□
□
是否已制定关键性吊装作业计划或安全工作方案

起重作业许可票(范本)

起重作业许可票(范本)
起重司机
操作证编号
起重指挥
操作证编号
起重机械
车牌号
吊物重量（T）
作业期限
从年月日时至年月日时
书面核查
是否涉及到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程：是□否□
1.采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN 及以上的起重吊装工程。
2.起重量300kN 及以上，或搭设总高度200m 及以上，或搭设基础标高在200m 及以上的起重机械安装和拆卸工程。
□ 交叉作业受影响方在场，并采取相应安全控制措施□ 其他：
审批
施工单位作业人或负责人申请/签字/日期：
施工单位安全专职人员审核、批准签字/日期：
监理单位总监/总代/监理工程师审批签字/日期：
监督
专业工程师/安全工程师/经理/总指挥签字/日期：
（注：涉及超过一定规模的危大工程签字）
关闭
□工作结束，正常关闭□ 违反以下要求停止作业：
□ 作业基本信息符合夜间作业分级要求，确定许可证期限□ 检查作业交叉施工是否协调到位
□ 其他高风险作业办理相应作业许可证□ 编制安全技术交底单，按照性能表计算载荷、负荷率，吊点、吊
□ 作业人员持有施工证、特种作业证装站位点选择符合要求
□ 起重设备资质证件有效□ 一级起重作业必须进行风险分析，并针对性制定安全措施
作业现场核查
二级起重作业（先检查、后作业，一个作业点、一张许可证）：
人、机□ 起重物料包装完好，1.2m 以下物料装斗吊运
□对作业人员进行安全技术交底环
□指挥人员穿戴反光背心，按标准手势、通讯设备等指挥□ 作业现场设定警戒区，禁止无关人员进入
□ 司索人员取得起重作业授权培训资格□ 吊装口最下方设置实体隔离警戒区，严禁堆放设备及材料

吊装作业许可票

吊装作业许可票
作业单位 作业单位 负责人 作业内容 吊装工具
名称
吊装作业许可票
属地车间
项目 负责人
作业名称
作业地点
JHA 编号 起吊重物 质量（t）
NO.TWSN-AQ-DZ-0000001
17 吊运零散件时，必须使用专门的吊篮、吊斗等器具，吊篮、吊斗等不应装满；
禁止起吊的情况：1）无法看清场地、吊物，指挥信号不明；2）起重臂吊钩或吊物下面 有人、吊物上有人或浮置物；3）重物捆绑、紧固、吊挂不牢，吊挂不平衡，绳打结， 18 绳不齐，斜拉重物，棱角吊物与钢丝绳之间没有衬垫；4）重物质量不明、与其他重物 相连、埋在地下、与其他物体冻结在一起；5）安全装置失灵，不准吊装； 起吊重物就位时，司索/辅助人员应与吊物保持一定的安全距离，用拉绳或撑杆、钩子 19 辅助其就位 因生产需要必须夜间作业，作业现场应有足够的照明，设置夜间警示灯；制定夜间吊装 20 作业方案，并经主要负责人批准实施；作业时升级管理，使用 36V 以下防水型灯/36V 以 下防爆型灯；
8 作业前检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠；
9 禁止利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点；
22 作业过程中应先用低高度、短行程试吊； 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机
23 械的操作规程；
24 地下管线、线缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实； 25 作业高度和转臂范围内，无架空线路； 26 作业前对作业人员已进行安全教育及作业安全交底； 27 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准； 28 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员； 29 作业完成后现场杂物已清理； 30 其他安全措施： 本人已得到作业风险和措施的告知，清楚本次作业可能存在的危险，并已确保落实了相关的安全措施，明 确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。

八大作业许可 票

八大作业许可 票
5
切断需检修设备的电源，并经启动复查确认无电后，在电源开关处挂上“禁止启动”的安全标志
6
检查材料、器具、设备必须安全可靠
7
对需使用的气体防护器材、消防器材、通信设备、照明设备等进行检查，保证安全可靠，合理放置
8
对检修现场的爬梯、栏杆、平台、铁箅子、盖板等进行检查，保证安全可靠
9
遵守电气安全工作规定, 配有漏电保护装置
1
有起重作业方案（措施），按规定开展了安全技术交底，作业人员应穿戴合格的劳保用品。
2
起重操作人员、指挥人员、司索人员持有有效的资质证书；指挥人员应佩戴鲜明的标志，并按规定的联络信号统一指挥；作业人员应坚守岗位。
3
作业现场应设定警戒线，禁止无关人员进入警戒区域。
4
用定型起重机械（履带吊车、汽车吊车、桥式吊车等）进行起重作业，遵守该定型机械的操作规程。
验收结果：
签名：
备注：本证一式三联，申请部门和审批部门各持一联存档，第三联由作业人员随身携带。保存期1年，以备待查。
吊装作业许可证
项目名称
作业单位
作业地点
申 请 人
起重作业司机
现场指挥人
起重机械名称
吊物质量（t）
作业内容
危害识别
作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号
主要安全措施
确认人签字
10
吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，作业高度和转臂范围应与架空线路保持安全距离。
11
现场夜间有充足照明。
其他安全措施：
作业申请部门意见
负责人/日期：
安全管理部门意见
负责人/日期：
公司领导审批意见
审批人/日期：

受限空间安全作业许可票及检测记录

受限空间安全作业许可票及检测记录
3
引燃可燃物
使用防爆型低压灯具及不发生火花的工具
4
存在附带有毒有害物质
佩戴隔离式防护面具；严禁作业人员在有毒、窒息环境下摘下防毒面具。
5
高处作业易发生坠落
搭设安全梯或安全平台。
6
电气作业危害
使用超过安全电压的手持电动工具作业或进行电焊作业时，应配备漏电保护器；在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。
生产调度员：
区域责任安全员：
设备管理员（动力）：
作业准备：我对以上内容均已阅读,并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。
作
业
人
员
姓名
工种
姓名
工种
姓名
工种
监
护
人
员
姓名
工种(岗位)
班组负责人意见：
年月日时 分
车间负责人意见：
年月日时 分
生产管理部门意见：
年月日时 分
安全管理部门意见：
年月日时 分
进行有效通风，禁止通纯氧，取样分析氧含量19.5%～23.5%
4
带有转动部件设备伤害
转动设备开关断电上锁、挂警示牌，必要时设专人监护
5
作业温度超过40℃人员中暑
自然通风降温，必要时强制通风
6
监护人与作业人联络不畅
作业人与监护人确定联络信号和联络方法，保持联络
7
应急器材不足
监护人员应准备足够的应急救护器材及自身防护器材
作业内容
风险辨识
安全防范措施
确认（√/×）
生产风险
1
安全、技术交底
有安全、技术交底，并制定相关安全技术措施。
2
作业部位内危险物料串入

高处作业许可票

作业单位
作业单位 负责人 作业内容
高处作业许可票
属地车间
项目 负责人
作业名称 作业地点 JHA 编号
NO.TWSN-AQ-GCZY-0000001
作业方案 名称
作业高度
作业等级
□ 一 级 （2 m ≤ h≤5 m） □三级（l5 m ＜h ≤30 m
□ 二 级 （5 m ＜ h ≤15 m） □四级（h ＞ 30 m）
7 高处作业专人监护，作业人员禁止在作业处休息；
使用符合安全要求的吊笼、梯子、挡脚板、跳板等，脚手架的搭设应符合国家有关 8
标准； 在彩钢板等轻型材料上作业，应铺设牢固的脚手板并加以固定，脚手板上要有防滑 9 措施； 雨天和雪天作业时，应采取可靠的防滑、防寒措施；强风、暴雨后，应对室外高处 10 作业安全设施进行检查，发现问题立即处理；
遇有五级以上(含五级)强风、浓雾等恶劣气候，禁止进行高处作业、露天攀登与悬 11
空高处作业
12 禁止垂直交叉作业，确因需要垂直作业必须采取可靠的隔离措施； 在临近排放有毒、有害气体、粉尘的放空管线或烟囱等场所进行作业时，应预先与
13 作业所在地有关人员取得联系、确定联络方式，并为作业人员配备必要的且符合相 关国家标准的防护器材； 因作业必需，临时拆除或变动安全防护设施时，应经作业审批人员同意，并采取相
审批人：
完工验收人：
备注：1、一级由属地车间审批，二级、三级由设备管理部门审批，特级登高作业由安全管理部门确认安 全措施后审核或会签，总经理审批（主要负责人出差等其他无法签批的情况时由分管负责人批准）；2、 审核与会签类似，根据各部门管辖范围确定。管线、管架归生产技术部门， 设备归设备部门，其他由调 度协调管理；3、作业票一式三联，作业现场、作业人、属地监护人各执一份。已做过 JHA 分析，可在安 全被交底人员一栏填写：已进行 JHA 分析，确认安全措施。

开挖、基坑作业许可票(范本)

附件
基
申请作业单位
作业班组
作业地点
本
信息
作业人/作业负责人申请
作业人数
作业内容
作业期限
（7天有效）
从年月日时至年月日时
图示
开挖区域示意图
（对开挖区域尺寸、周边构筑物、地下管线等特殊及重要部位进行标注）图示
书面核查
是否涉及到超过一定规模的危险性较大的分部分项工程：是□否□
注：开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。根据不同的地质条件、周围环境和地下管线复杂， 或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程根据实际情况进行升级管控。
□放坡和支护技术措施是否符合《建筑施工土石方工程安全技 □ 作业期间作业负责人全程监护，定时与作业人员联络
术规范JGJ180-2009》标准要求
施工单位作业人
签字
姓名
日期
将许可票送回安全
部门
附录：图示（根据实际情况）
□对土壤类型进行确认，决定坑或沟的斜坡、支撑或台阶类型 域，在醒目位置挂警示标志
□挖出物或其他物料至少应距坑、沟槽边沿1m，堆积高度不 □ 雷雨天气必须停止挖掘作业
得超过1.5m，坡度不大于45度，不得堵塞上下通道□雨后复工时，检查挖掘现场和排水设备的正确使用，检查土
法壁稳定和支撑牢固情况。发现问题，及时采取措施，防止坍塌
□设备有年检合格证，操作人员有特种机械操作证□ 根据作业方案及风险分析编制应急预案，救援物资配备到位
□开挖、基坑施工作业方案审批是否完成
现场技术交底□检查周围情况，确认地下设施的明显标志，作业点上方是否
□个人防护用品符合要求，配置齐全到位（安全帽、安全带等） 有架空线路

八种高危作业许可票

融品亚切f方站人，潮疔和」二吊 槌as
1?
理供荷或用物指以小则，不就黑鞋
]■&
曾抽电物.近均埋花地下城重构鳖间不平.黑打嘛.赳不灰.小小印装
17
M购晅物汉有相壁造怖，不冰吊饕
1*
安任为置交呢.不解M蒙
明定型起电用强挑裱，黑用吊车r轮给吊车,挤式吊车等)进行出装作1b遵守或定型机械的樨件爆程
情业过程中应先用低高度,短行程出吊
作业旺褊号
受限空［间所属中仰
鹭眼堂回乳稀
蚱业内容
至嘏中间内原白企死包麻
作也时闱
自年 月 日 时 分皓至年 月日 时 廿止
作业里位费部人
性护人
作业人
济没的U他特惊11：业
危冉辨识
分析
仆新购11
行/&.害介庆
可燃，
时的
：*£；
分析人
行所林掂
分析散裾
字号
安策错胞
瑜认人
1
对电入或限空同龟险性疑杼分析
2
所有。受限空间打irc系的陶门.百桀;川门板辅离.例m段话m.赭实抽跻国板货任人
J
恬亚人摄做就合格的女今用
4
隹业人员保晴安色带、头生带高性低用
5
作业人4携带盯上具袋及安宅加
&
作比人员邺就二A过滤式的毒而具空门下，B一变*Vf吸豁
7
现场拼懂的胆1T,架、蛇胪冏、阳栏符台安全耻定
展百小星作业中间有时圈段施
楠子.微于符吾我全康定
10
口机JL骅弃甲驯的承航果，林能里用田荷的要求
11
作业人m在行辅月节不求航物作业所拓馒的水瓶板已定年附
八种高危作业许可票
、动火作业票
动火安全作业证

作业许可票

已检查确认，同意关闭。
申请人：
批准人：
现场监护人：
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
许可证的取消：
因以下原因，此许可证取消。
申请人
年 月 日 时 分
批准人：年 月 日 时 分
附件：
作业许可票编号
作业项目
作业区域
作业人员
应急措施：
制定人：
日 期：
□护耳器
□气体检测，首次值：
□安全检查合格
□防弧面具
□通风
□其他措施；
□特殊工种人员均持有有效资质；
□设路障
□其他措施；
□其他；
许可证的签批：
本人在工作开始前已同作业人员讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，作业许可证的安全措施已落实。
本人已同相关单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案，并确认了工作内容所需的安全条件。
作业申请人签字：
批准人：
年 月 日 时 分
年 月 日 时 分
许可证的延期:（如果延期，须在工作许可证失效前办理新的许可证或延期，延期不超过一个班次）
延期原因：
延期有效期： 从 年 月 日 时 分到 年 月 日 时 分
延期申请人： 延期批准人：
许可证的关闭：
工作结束，并已检查确认作业现场无安全隐患，申请关闭。
□其他：
□交叉作业
□起重作业
□偏离规则/程序要求的工作
□其他：
□受限空间
□动火作业
□没有安全程序可遵循的工作
□其他：
□高处作业
□管线打开
□解除连锁和安全应急设备
□其他：
危害识别：工艺设备、工具、作业地点是否存在下列危险
□爆炸性粉尘
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  3. 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□偏离规则/程序要求的工作
□非计划性维修工作
□吊装作业
□没有安全程序可遵循的工作
□交叉作业
□管线打开
□屏蔽报警
□临时用电
□挖掘作业
□解除连锁和安全应急设备
□动火作业
□高处作业
□其他
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□蒸汽
□高压气体/液体
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□惰性气体
□噪音
□产生火花／静电
氧气
有毒气体
可燃性气体
其他
其他
允许限度使用的监测设备类型：
氧气：19.5%～23.5%
易燃易爆气体：Biblioteka 当爆炸下限＞4%时，浓度＜O.5%(体积)；
当爆炸下限＜4%时，浓度＜0.2%(体积)。
许可证编号___________________________ 日期________________________________
空间名称_____________________________ 地点_________________________________
要求的测试
允许限度
结果
时间
检测人
单位：确认人:
单位：确认人：
本许可证是否可以延期 □ 是 □否最多延期次数： 次
延期有效期: 从___年___月___日________时到___年___月___日________时
作业申请人：相关方：作业批准人：
延期有效期: 从___年___月___日________时到___年___月___日________时
□防化服
□工作区域围栏、警戒线
□防爆机具
□手套
□绝缘服
□紧急疏散指示
□急救设施
□防弧面具
□安全带
□需要夜间照明和警示灯具
□消防设施
□安全绳
□逃生设施
□设备安全检查合格并已贴标签
□安全冲淋设施
□人员培训已完成
□特殊工种人员均持有有效资质
□办理专项作业许可证
□安全工作方案审核通过
□其他个人防护装备：
□其他措施:
□旋转设备
□淹没/埋没
□辐射
□不利天气
□其他(请注明)
□坠落
□
□
□
工作前安全措施
个人防护装备
□切断工艺流程
□设路障
□安全眼镜
□全封闭眼罩
□设备隔离、吹扫、置换
□工作警示牌
□焊接护目镜
□安全帽
□完成上锁挂牌
□通讯工具
□防静电服装
□护耳
□通风
□火花防护罩
□安全鞋
□防毒面罩
□气体检测
□气体检测仪
□正压式呼吸器
表 B.1作业许可证(式样)
编号：
作业单位
生产单位
作业区域
作业地点
作业内容描述:
受影响相关方：
是否附安全工作方案□是□否
其他附件(危害识别等)：
是否附图纸□是□否
图纸说明：
有效期: 从_____年_____月_____日_____时到_____年_____月___日_____时
□承包商工作
□受限空间
表 B.1 (续)
检测时间
检测位置
氧气检测浓度 %
可燃气体浓度 LEL%()
有毒气体浓度 %()
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人：确认人：
注明工作过程中气体检测要求(位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表)：
本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查, 该作业的安全措施已落实。
作业申请人: (作业单位现场作业负责人)
年 月 日 时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案, 并对工作内容进行了现场检查,同意作业。
作业批准人: (生产单位工作区域负责人)
年 月 日 时
本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。
作业申请人：相关方：作业批准人：
工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。
申请人：
年 月 日 时
相关方：
年 月 日 时
批准人：
年月 日 时
因以下原因，此许可证取消：
提出人：
相关方：
批准人：
年 月 日 时
(资料性附录)
气体监测表
气体监测查表，见表 C.1。
表 C.1气体监测表