住院医生病历操作说明

住院医师规范化培训期间病历书写住院医师规范化培训期间培训人员病历书写、处方权、医嘱权的授权规定一、为进一步加强住院医师规范化培训，规范医学教育临床实践活动管理，根据师法》、卫生部53号令《处方管理办法》、卫生部教育部《医学教育临床实践管理暂行规定》制定本规定。

二、本规定适用于对《医师法》规定的试用期内的住院医师和医学毕业生进行规范化培训的医师。

缓刑医疗学毕业生是指被相关医疗机构录用并尚未取得执业医师资格的医学毕业生。

三、在试用期内，医学毕业生可以在指导医生的监督指导下，为患者提供相应的临床诊疗服务，并可以接触和观察患者者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录（首次病程记录除外）、填写各类检查和处置单，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。

四、医学毕业生在试用期内参加医学教育的临床诊疗活动，必须由临床教师或指导医生监督指导，不得单独工作患者提供临床诊疗服务。

临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。

五、医学教育临床实践中发生的医疗事故或医疗纠纷，由医疗机构认定，由临床教学基金会处理。

地和相关医疗机构承担责任。

因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。

六、在试用期内，医学毕业生在临床教师和指导医生的指导下参加医学教育的临床实践活动，不承担医疗事故和医疗费用疗纠纷责任。

医学生和试用期医学毕业生未经临床带教教师或指导医师同意，擅自开展临床诊疗活动的，承担相应的责任。

七、在聊城市人民医院住院医师规范化培训过程中，经教学医生同意，学员在教学指导过程中，由带教医师名下建立子工号中，书写病历及病程记录，上级医师审签后有效。

八、获得医生资格证书后，学员在聊城市人民医院注册。

通过人事部等级考试的，由医院给予奖励方权及医嘱权。

九、本规定的相关内容由驻地标准化培训办公室负责解释。

办理住院病历流程
一、入院登记
1. 患者或家属携带身份证、医保卡等必要证件到住院登记窗口办理入院登记。

2. 工作人员核对患者身份信息,登记入院信息。

二、交费结算
1. 根据医生开具的各项检查、治疗项目,患者或家属到医院收费窗口结算相应的医疗费用。

2. 患者或家属可以使用医保卡、现金等方式支付医疗费用。

三、病房安排
1. 护士根据病情严重程度以及床位情况,为患者安排病房。

2. 患者可选择在标准病房或vip病房住院。

四、办理出院手续
1. 治疗结束后,医生会开具出院小结及处方。

2. 患者或家属凭出院小结到出院窗口办理出院手续。

3. 工作人员核对信息无误后,办理出院登记,患者正式出院。

以上是住院病历的主要流程,医院会为每位患者保留完整的住院病历资料。

住院医生工作站系统医嘱使用说明一、检查病案首页是否填全：必填性别、年龄、主诊断，工作单位及地址（在打印处方、输液单等时必需）二、下医嘱在院患者管理中双击选中的患者（值班医师可点检索查找非自己主管的患者），在左侧的病历方书中选中“下医嘱”，下医嘱界面如下图：先需择医嘱类型：长期医嘱、临时医嘱、领药医嘱（开草药用）1.医嘱开立：点开立按钮，在医嘱界面下方的选项卡可选择医嘱类型（药品、检查、护理等）●用药医嘱：在助记编码中输入药品名称拼音字头，双击选中药品，可生成医嘱。

要填写用量、单位、用法、频次等。

主液体后再开输液或注射用药品时，系统自动加为一组液体。

需新开一组时可点击新一组按钮。

选中所下医嘱，右键，有插入此组，停止插入和单独成组的功能。

（需注意：1.皮试医嘱，在用法中选皮试，护士执行后，皮试结果会显示在相应医嘱中2.自定义执行日期，当频次为隔N日执行的情况，需选择自定义执行日期3.自备药，选中所开立医嘱，右键选择自备药。

药名可改，审核后系统在药名后加注“自备”）●领药医嘱：下在长期医嘱中。

当患者需开草药时，右键“草药制汤”，自动生成名为“草药”的用药医嘱，修改为汤头名称。

然后在领药医嘱中选择相应草药。

●非用药医嘱：在医嘱界面下方的选项卡中选择相应的医嘱类型，在助记编码中输入医嘱名称拼音字头，双击选中的医嘱项目，可生成相应医嘱。

其中：1.检查医嘱：要注意录入检查部位。

备注中可录入病情描述。

2.检验医嘱：需选标本，如不确定，选全部标本。

除药品检验：大夫选中手术名称——右键——术后护理常规，即可带入此手术的护理常规医嘱（术名+“护理常规”）。

3.手术医嘱：在左侧病历文书中双击手术申请，填写申请内容，会生成三条相应的手术医嘱。

4.自定义医嘱：任意生成一医嘱（需同一类型），右键，自定义医嘱，可修改医嘱名称。

可下医嘱字典中没有的医嘱（用药医嘱无此功能）5.可选择执行护理站的医嘱：下留置导尿等医嘱时，会提示选择护理站（如手术室护理站等）。

住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单（化验及影像）、体温单、住院病案首页、出院记录、双向承诺书、特需用药同意书等。

其他：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医学影像检查资料、病理资料等。

入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。

可分为入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

其他：再次或多次入院记录。

入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、籍贯、住址、工作单位、入院时间、记录时间、病史陈述者、住院病历号等。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。

主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。

特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。

（三)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2、主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3、伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4、发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

病历质控住院医生站操作说明一、质控查询主界面住院医生站程序，提供对所监管病人病历质控信息的实时查询，其主界面如下图所示：登录程序后，自动打开“病区综合信息”窗，此窗口上部为病人“入、出、转”等流向信息，下部包含病历质控信息。

质控信息分为“时限质控信息”、“逻辑质控信息”两大类，首批投入使用的是“时限质控信息”，右下角为信息查询条件，具体说明如下：“未违规未结束”指还未完成所需病历相关内容操作书写，但还未超出质控管理要求完成的时限；“未违规已结束”指已经在质控管理要求的时限内完成病历相关内容操作书写；“已违规未结束”指已经超出质控管理要求的时限并且还没完成病历相关内容操作书写；“已违规已结束”指已完成病历相关内容操作书写，但完成时间超出质控管理要求的时限。

勾选查询条件后，点击“刷新”按钮得到相应的结果。

二、时限控制参数说明首批时限控制包含以下15个内容：1、入院后24小时内书写入院记录以入院后第一批医嘱下达时间为起始时间，在24小时内完成入院记录书写，对应的文书模板为入院记录，如下图。

2、出院后24小时内书写出院记录以出院医嘱下达时间为起始时间，在24小时内完成出院记录书写，对应的文书模板为出院记录，如下图。

3、抢救后6小时内书写抢救记录以抢救医嘱下达时间为起始时间，在6小时内完成抢救记录书写，对应的文书模板为病程记录中的抢救记录，如下两图4、入院后8小时内书写首次病程记录以入院后第一批医嘱下达时间为起始时间，在8小时内完成首次病程记录书写，对应的文书模板为病程记录中的首次病程记录，如下两图5、入院后48小时内第一次书写上级医师查房记录以入院后第一批医嘱下达时间为起始时间，在48小时内完成上级医生查房记录书写，对应的文书模板为病程记录中的上级医师查房记录，如下两图6、日常病程记录间隔不超过72小时病程记录中所有类型记录中的最后一条书写完成后72小时内要新增任意类型的病程记录，对应病程记录中的所有类型，如下两图7、上级医生查房记录间隔不超过一周以最后一次完成上级医生查房记录时间为开始时间，在一周内要书写新的上级医生查房记录，对应的文书模板为病程记录中的上级医师查房记录，图见第5条。

湖南省农村卫生信息系统操作手册上海融达信息科技有限公司1、病历模板设置中增加“入院记录”模板树，来管理属于入院记录的病历选择“入出院记录”节点，然后点击增加按钮。

如上图所示，在入出院记录下增加一个入院记录的模板名称。

其中所属上级要选择“入出院记录”，这里才能保存新建的入院记录显示在入出院记录下面。

监控类型是通过医院系统高级设置中的病历监控字典维护来修改。

如下图病历监控字典维护入院记录的项目名称和项目类型需要同在病历模板属性设置中保持一致。

这样才能开启监控后，对入院记录属性的病历进行完成时限的监控2、新建模板在住院医生工作站的电子病历里选择“病历模板管理”如下图鼠标选择“入出院记录”这个节点，然后点击增加按钮如下图：输入模板名称、所属科室、模板属性、合适性别和模板类别。

其中模板名称、模板类别和模板属性要正确填写。

点击保存后如下图显示其中模板属性即就是病历模板设置中的目录树这里只是建立了入院记录的记录，还需要对入院记录的病历模板内容进行编辑。

先选择该入院记录，选择停用按钮，然后点击编辑模板，此时进入空白的病历内容页面点击打开文件选择已做好的病历模板。

如下图显示然后点击保存模板即可1.病历模板设置进入住院医生工作站（ysgzz.exe）选择菜单“电子病历”选择子菜单“病历模板设置”增加模板分类所属上级：为左边模板分类目录树的节点选择他的所属上级，如“病案首页”的所属上级为“住院病历模板目录”，也就是“住院病历模板目录”为父节点，“病案首页”为它的子节点监控类型：为左边每个模板类型节点关联有一个监控类型，为每个类型的模板设置好监控时限，如节点“入院记录”的监控类型为“入院记录”，那么以后选择这个类型的模板来建病历的时候，这个病历的监控类型也为“入院记录”，每个监控类型的监控时限的维护见（4.3 监控时限维护）除的级、监控类型取消：取消现有的增加或者修改状态保存：保存增加或者修改的数据关闭：关闭本窗口2.病历模板管理选择“电子病历”菜单下面的子菜单“病历模板管理”进入病历模板管理界面后，在左边模板类型目录树中选择一个模板类型，然后点击增加按钮，为这个模板类型下面增加一个模板所属科室：设定模板所属的科室信息，如不设置，则所有科室都可以使用。

简易操作说明
一、双击运行桌面上的“电子病历”，输入工号和密码进入
工号为“Y+his的住院医师工号”，比如在his中的工号为100001，则在电子病历的工号为Y100001 密码默认为0000 .
注意：医生在首次进入电子病历系统后，为了安全，最好修改个人密码。

按如下图示，点击“系统－更改密码”。

二、进入电子病历程序后，首先要刷新提取his那边的新入院病人，点击窗口左上方的“7
天之内新病人入院”按钮。

新入院的病人都是以深粉色标识的。

三、医师可对所有his在院病人和7天之内出院的病人书写病历。

点击“其它病人”可以看
到7天之内出院的病人。

四、对于新病人，首先要修改和补充病人基本信息和住院登记信息。

五、病人信息补充完整后，可以开始书写病历了，比如，入院记录－病程录－出院记录等，
具体书写顺序，根据医院习惯即可。

六、病历借阅功能，点击“病历借阅－申请”，
双击“申请”按钮，打开病历借阅申请窗口
七、会诊功能
点击“会诊申请”按钮，
在弹出的会诊申请窗口，输入窗口下方的“拟请会诊科室”，“拟请会诊医生”，“会诊时间”和“会诊目的”，点击窗口右下角的“申请”即可。

八、书写病历时，在书写病历界面下方有“特殊符号”框，如果将此框选中，可输入一些特
殊符号，比如摄氏度符号等等，
九、病历继承：在书写病历界面，可以继承本人和其它借阅病历中的内容。

先点击病历书
写窗口左下方的“继承病历”，然后选中“当前病人”或者“借阅病人”查看和继承相
关病历。

次暂存病历的医生姓名。

电子病历操作手册1．新建入院病人：在病历列表中选中新入院的病人列,右键选择“新建住院病历”。

2．书写病历：在软件右下方，选择“病历模板项”，在“公共”或者“科室”中选择需要书写的段落，双击名称，插入病历之中书写。

3．如何书写入院记录：文本自由录入及元素（鼠标触及显示红色）的属性框调用。

⑴.双击”病人信息”,右边显示属性框⑵.点击右边属性框中黑色向下箭头,下载病人信息⑶.没有信息的地方我们可以按图中按钮选择,或者录入文字.⑷.录完后点击向上黑色箭头上传数据⑸.最后点击黑色箭头那一行左边第一个”更新”按钮,将数据插入病历之中.4.入院记录中诊断的录入:双击“初步诊断”，在右边属性框中点击诊断按钮，跳出ICD编码查询界面，在输入行中简单输入诊断名字，按“回车键”模糊查询诊断，找出相应的（如找不到临床相应的诊断，可找相近的诊断匹配），双击后返回输入框。

点黑色箭头上传，最后按“更新”按钮将诊断更新至病历中。

5.其他病程录书写方法：在模板库中找出需要的项，双击添加到病历中，或者直接在病历界面右键，选择插入空白段落，即添加了一个空病程录。

6.打印病历方法：将鼠标光标停留在段落标题行任意位子，后点击“打印机”按钮旁的小黑下拉箭头，选择“病历或申请单”打印。

①．选择性打印：适用于单独打印的段落，如：入院记录，出院记录，手术记录等，打印起始行默认为0，分割线填空行勾上。

②．病程打印：一.选择全部病程（用鼠标框选）打印。

二.每天病程段落性续打，续打注意将“分割线填空行”的勾去掉，在打印最后一个病程的时候勾上。

7.化验单（医嘱信息）引用：打开病人病历，将鼠标光标停留在需要书写化验单的段落中所在的位子，双击右边“功能清单”中的“报告单查询”中的“化验报告”按钮。

在跳出框体左边选择单子，右边即显示数据，把你所要写入病历的项目勾选上，点击“插入”按钮。

8病人转科：打开需要转科的病人的病历，然后点击“文件”-“病区权限变更”，在弹出的框体中选择目标科室，然后确定，保存病历，退出，病历一旦转科，权限就到目标科室下面。

电子病历操作手册目录一、病历首页................................................................................................................................................................ - 1 -二、病历编辑部分........................................................................................................................................................ - 3 -2、病历模板的制作.............................................................................................................................................. - 9 -三、病历的打印与提交.............................................................................................................................................. - 13 -1、病历打印........................................................................................................................................................ - 13 -2、提交病历........................................................................................................................................................ - 15 - 附1：病历填写检验结果........................................................................................................................................... - 15 - 附2：注意事项........................................................................................................................................................... - 17 -一、病历首页分成三页（打印时是两页）◆首页一：病人的基本信息和诊断信息。