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漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病鉴定年审表漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病汇总表单位名称：（盖章）申报时间：年月日注：本表一式两份，一份交市医疗工伤生育保险管理处，一份留单位。
（职工类别：在职或退休）单位经办人：联系电话：漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院注：以上为我市市直基本医疗保险门诊重症慢性病定点医院，每人仅限选一家医院做为慢性病的定点医院，有效期内不再变更。
漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病病种指征一览表门诊重症慢性患者享受的医疗待遇门诊重症慢性病，是指患重病需长期门诊治疗或药物支持，其医疗费用按规定比例由统筹基金支付的病种。
经认定的重症慢性病患者，每年自愿选一家慢性病定点医院，持本人医保证、门诊慢性病就医证、医保门诊病历及医保处方到所选的定点医院就诊。
属于重症慢性病认定病种所发生的符合规定的医疗费，一个自然年度内，按规定承担起付标准以内的费用554元，起付标准以上的费用属于甲类药品的由统筹基金支付80%；属于乙类药品的先自付一定比例后，再由统筹基金支付80%。
重症慢性病病种用药执行《漯河市重症慢性病用药目录》，超出用药范围的医疗费从个人账户支付或由个人自付。
重症慢性病病人属认定病种需住院治疗者，仍按《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》及《实施细则》有关规定执行。
重症慢性病人在一个自然年度内发生的符合规定的医疗费，累计超过统筹基金最高支付限额以上的，按照《漯河市城镇职工商业补充医疗保险暂行办法》有关规定执行。
漯河市医疗工伤生育保险管理处关于开展2011年度医疗保险门诊重症慢性病鉴定工作的通知【大中小】编辑：市政务信息中心时间：2011-05-03 17:27:06 浏览 673人次市直各参保单位、定点医疗机构：为保障我市重症慢性病参保人员的基本医疗和鉴定工作的顺利进行，现将2011年度门诊重症慢性病鉴定有关事项通知如下：一、初次申请鉴定门诊重症慢性病的参保人员，由本人填写《漯河市基本医疗保险门诊重症慢性病申请鉴定表》，单位加盖公章，附近期同版免冠1寸照片两张，由单位医保经办人汇总后，于2010年11月1日至11月5日将需鉴定人员汇总表（附件3）交市行政服务中心一楼劳动和社会保障局医疗保险服务窗口，由市医疗工伤生育保险管理处统一组织专家鉴定。
宣城市《慢性病就诊证》申请表
备注:1、附病历，化验、检查报告单，疾病诊断证明书；
2、免冠二寸照片一张
3、市规定的部分慢性病病种：(1)Ⅱ期以上高血压病(含Ⅱ期)；(2)心脏病、心功能不全；(3)饮食控制无效的糖尿病；(4)失代偿期肝硬化；(5)脑出血、脑梗塞恢复期；(6)慢性肾功能衰竭需透析治疗；(7)恶性肿瘤门诊放、化疗；(8)慢性肝炎(乙、丙、丁)；(9)慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘；(10)活动性结核病；(11)类风湿关节炎；(12)系统性红斑狼疮；(13)慢性再生障碍性贫血；(14)甲状腺功能亢进(减退)；(15)人体器官移植术后(维持治疗)；(16)精神病；（17）癫痫；（18)慢性萎缩性胃炎；（19）前列腺增生；（20）视网膜黄斑变性；（21）帕金森综合症；（22）肾功能不全；（23）克隆氏病；（24）脑瘫；（25）强直性脊柱炎；（26）慢性脊髓炎；（27）重症肌无力
宣城市人力资源和社会保障局制。
尊敬的领导：您好！我是某市某单位的职工，现因患有重症慢性病，特向您申请给予相应的关怀和支持。
我于今年45岁，一直以来，我积极参与工作，热爱生活，注重健康。
然而，天有不测风云，人有旦夕祸福。
在近年来，我陆续患上了一些慢性病，使得原本幸福的生活蒙上了一层阴影。
经过多家医院的诊断，我患有重症慢性阻塞性肺病、高血压病、糖尿病等多种疾病。
这些疾病不仅给我带来了身体上的痛苦，更是给家庭带来了沉重的经济负担。
自从患病以来，我不得不长期服药，定期去医院进行治疗。
每月的医疗费用高达数千元，使得我们原本并不富裕的家庭陷入了困境。
尽管我始终坚持治疗，但病情仍然不断恶化，导致我失去了部分劳动力，无法像以前那样正常工作。
这使得我们家的生活来源受到了严重影响。
在这样的情况下，我谨向贵单位提出重症慢性病申请书，希望能够得到单位的关怀和支持。
我知道，单位一直以来都关心着我们的健康，关心着我们的生活。
在此，我真诚地希望单位能够在我最困难的时候给予我帮助，让我能够更好地治疗疾病，恢复健康，重新投入到工作中。
我希望单位能够帮助我解决一部分医疗费用，减轻我家的经济负担。
同时，我也希望能够得到单位的关怀和照顾，让我在工作中能够得到适当的调整，以便更好地恢复健康。
我深知，疾病是无情的，但人有情。
在我患病期间，我感受到了家人、朋友和同事们的关心和支持，这让我倍感温暖。
我坚信，只要我们共同努力，一定能够战胜病魔，重拾健康。
最后，我再次向贵单位提出重症慢性病申请书，期待着您的关怀和支持。
在此，我衷心感谢您的关注，祝愿您工作顺利，身体健康！此致敬礼！申请人：×××性别：男年龄：45岁单位：×××职务：×××联系电话：××××××××申请时间：××年××月××日。
城乡居民医疗保险特殊疾病、慢性病门诊
申请表
填表说明
1.参保患者申请特殊疾病、慢性病确诊资料应由二级及以上医保定点医疗机构提供，所提供资料原则上为原件，提供复印件的，须在复印件上加盖医院相关科室印章。
2.参保地乡镇（街道）社会保障服务中心工作日均应受理特殊疾病、慢性病门诊资料申报。
3.符合条件的，“医院（医务科）意见”应填写“符合**病种标准”。
⒋“特殊疾病”病种：⑴恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）；⑵慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）；⑶器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）；⑷系统性红斑狼疮；⑸再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）；⑹血友病；⑺精神分裂症及双相情感障碍。
⒌“慢性病”病种：⑴糖尿病；⑵原发或继发性高血压II—III 期；⑶冠心病；⑷甲状腺机能亢进；⑸甲状腺机能减退；⑹活动性结核；⑺慢性活动性肝炎；⑻癫痫；⑼儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）；⑽美沙酮维持治疗。
⒍申报病种限制在上述范围内，最多不超过3种；
⒎特殊疾病、慢性病患者自愿指定2所医保定点医疗机构作为其定点就诊医疗机构。
参保患者在指定医疗机构以外发生的特殊疾病、慢性病门诊医疗费用统筹基金不予支付；
⒏其他所需材料：医院诊断证明原件、与所申报疾病相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件。
）、五分免冠彩色近照2张、医保卡和身份证复印件。
医疗保险参保人员《慢性病种证》申请表（2022年参考新格式）单位(社区)名称
险种类型姓名
性别身份证号联系电话家庭住址
可申报病种
□系统性红斑狼疮 □有并发症的高血压病 □血管支架植入术后 □重症肌无力 □肝硬化失代偿期 □慢性再生障碍性贫血 □心脏换瓣膜术后 □重型精神病 □甲状腺功能亢进 □脑出血及脑梗塞恢复期 □风湿性关节炎 □支气管哮喘 □甲状腺功能减退 □慢性肾功能不全代偿期 □冠心病(心肌梗塞) □前列腺增生 □慢性活动性肝炎 □骨髓异常增生综合症 □慢性溃疡性结肠炎 □肾病综合症 □类风湿性关节炎 □有并发症的糖尿病 □银屑病 □结核病 □股骨头坏死 □结节性多动脉炎 □免疫性血小板减少性紫癜 □白癜风 □癫痫 □恶性肿瘤 □中枢性尿崩症 □心脏病并发心功能不全(Ⅱ级以上)□帕金森病 □慢性肾炎 □强直性脊柱炎 □慢性阻塞性肺气肿及肺心病 需要申报的
病种名称
本人签字
年 月 日
委员会鉴定意见医疗保险专家 同意申报病种名称：审核专家签名： 年 月
日
意
见
年
月 日。
慢特病鉴定申请表范本
慢特病鉴定申请表
申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
居住地址：
医生信息：
医生姓名：
所在医院：
联系电话：
电子邮箱：
病情描述：
请详细描述您所患疾病的症状、持续时间以及对生活质量的影响。
病史：
请提供您的病史，包括过去的诊断结果、治疗方式、用药情况等。
医疗记录：
请提供您过去一年内的就医记录，包括就诊日期、就医科室、医生姓名、检查结果以及治疗方案等。
家族病史：
请提供您家族中是否有与您类似或相关的疾病，包括父母、兄弟姐妹、子女等。
其他申请材料：
请提供任何与疾病相关的文件或报告，如检查报告、化验单、影像资料等。
声明与授权：
我承诺所提供的信息和资料是真实准确的，如有虚假不实之处，愿意承担责任。
我同意将申请中涉及的个人信息用于慢特病鉴定目的，并同意医院、医生及相关机构按照法律规定保护个人隐私。
申请人签名：
日期：
医生签名：
日期：
请将填写完毕的申请表及相关申请材料提交给医生或医院相关部门
进行审核与处理。
注意事项：
1.请确保申请表的填写内容准确无误。
2.申请人可随时咨询医生或医院相关部门，了解申请进程及后续步骤。
3.申请鉴定结果可能需要一定的时间，请耐心等待。
慢性病申请医保中心: 本人XXX，是xxxx公司退休职工，城镇职工基本医疗保险参保人员。
身患高血压、心血管等疾病，常年进行服药治疗，现病情无好转，程度达到并超过本市医保规定的高血压病重症(慢性病)标准，为减轻家庭经济负担，特申请办理高血压疾病的重症(慢性病)。
申请人:XXX
居民医保慢性病申请表
芜湖市市区城镇居民基本医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表编号：姓名身份证号码家庭住址选择定点医疗机构名称性别人员类别联系电话受理时间：申请病种定点医疗机构意见认定慢性病名称：确认依据：科别：医师签字：医保办(盖章) 年月日经办机构意见认定慢性名称：确认依据：经办人说明：1、此表一式二份，由医疗机构医保办或经办机构负责发放。
2、参保人员进行准入认定及确认时需携带此表，并附与申请病种近期相关的住院或门诊病历、相关检查报告单和身份证原件及复印件。
3、人员类别分为：在校学生、18 周岁以下未成年人、按 20 元缴费其他非从业居民、按 200 元缴费其他非从业居民。
3、患门诊慢性疾病的参保人员限选两家定点医疗机构就诊、购药，选定后原则上壹年不变。
4、患两种及两种以上慢性病需分别进行准入认定。
