医院护理质量管理制度

医院护理质量管理制度目录分级护理制度 (1)查对制度 (2)护士长例会制度 (3)护理质量检查考评制度 (3)护理查房制度 (4)护理缺陷登记报告处理制度 (4)业务学习制度 (4)护理人员继续教育制度 (5)护理安全制度及措施 (5)执行医嘱制度 (6)护士工作站电脑管理制度 (6)护理差错事故管理制度 (7)护理文书书写制度 (7)住院病历管理制度 (11)护士值班、交接班制度 (12)健康教育宣传制度 (13)抢救室周事制度 (14)病人入院、出院工作制度 (14)病房管理制度 (15)治疗室、换药室、护士办公室保洁制度 (15)床单元终末处理制度 (16)工休座谈会制度 (16)探视、陪伴制度 (16)饮食管理制度 (17)病区物品管理制度 (17)医疗器械管理制度 (18)护理病区内部竞争制度 (18)病区明星护士评选办法 (18)自杀、其他行为紊乱病人的管理制度 (20)病人失踪管理制度 (20)临终关怀制度 (21)死亡病人管理制度 (21)急诊病人接待管理制度 (22)手术规则 (23)手术室参观制度 (24)手术接送病人制度 (24)手术物品清点制度 (25)手术标本管理送检制度 (26)手术室仪器设备管理制度 (26)手术室药品管理使用制度 (27)手术室器械、布类敷料保管保养制度 (27)术中输血制度 (28)手术室安全管理制度 (28)手术室检测制度 (29)分级护理制度病员入院后由医师根据病情决定护理等级下达医嘱。

一、特级护理1.病情依据1）病情危重，随时需要进行抢救的患者。

2）各种复杂或新开展的大手术后的患者3）严重外伤和大面积烧伤的患者。

2.护理要求1）除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员护理。

2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

3）制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

4）重症患者的生活护理均由护理人员完成。

5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

二、一级护理1.病情依据1）重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。

2）生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。

2.护理要求1）随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2）重症患者的生活护理应由护理人员完成。

3）定时巡视病房，随时做好各种应急准备。

三、二级护理1.病情依据1）急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。

2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

2.护理要求1）定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。

2）协助、督促、指导患者进行生活护理。

四、三级护理1.病情依据：生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。

2.护理要求：1）常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。

2）定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。

查对制度1.医嘱查对制度1）转抄和处理医嘱后，应做到每班查对。

2）转抄和处理医嘱者、查对者，均须签全名。

3）临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。

对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。

4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，然后执行。

保留用过的空安瓿，须经两人核对后，方可弃去。

5）整理医嘱、治疗、服药单后，必须经第二人查对。

6）护士长每周总检查医嘱1～2次，并记录。

2.服药、注射、输液、处置查对制度1）服药、注射、处置前必须严格执行“三查十对”制度。

三查：即摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。

2）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，是否过期。

有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4）易致过敏药物，使用毒、麻、精神性药物时，给药前应询问有无过敏史。

用前经过反复核对，用后保留安瓿。

给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

3.发药、注射、输液时，患者如提出疑问，应及时查对作出合理解释，无误时方可执行。

4.输血查对制度1）查采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。

2）查输血卡上供血者姓名，血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。

3）查患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。

4）输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。

输血时需注意观察，保证安全。

5）输血完毕，短期内应保留血瓶，以备必要时检查。

1.饮食查对制度1）以饮食单为依据，责任护士每日核对患者床前饮食卡一次，核对姓名、床号及饮食种类。

2）发食物前查对饮食单与饮食种类是否相符。

3）开饭时，在患者床前再查对一次。

2.供应室查对制度1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

3）发器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

护士长例会制度1.护士长例会由护理部主任主持会议，各科室、病区护士长参加。

2.护士长例会定期召开，主要总结护理工作情况，传达上级会议精神，布置本周护理工作计划。

3.与会者要事先安排好会议前后的工作，做到不迟到早退、不中途离场，遇有特殊情况应向护理部请假，同时委派其他人员参加。

4.认真做好会议记录，并组织贯彻落实，督促检查。

护理质量检查考评制度1.护理部对全院护理人员进行“质量第一、质量是医院发展的命脉”教育，以强化护理人员质量意识。

2.护理质量考评由护理部统一负责并实施。

3.每季度末对医院护理质量进行全面质量考评，并综合评析。

4.科护士长组织本系统病区护士长，对所管辖病区护理质量进行检查、考核并有记录、评价、分析及改进措施，在护士长例会上进行反馈。

5.护士长按照质量标准成立病区护理质量管理小组，定期对本病区护理质量进行检查考核，并将考核结果、评价、改进措施向护理部反馈。

6.护理部、质控小组不定期对各病区护理质量随机抽查，并将抽查结果在护士长例会上反馈。

7.病区质量管理小组要随即抽查，发现问题及时纠正，定期对本病区护理质量进行检查、评析。

8.检查考评时应按护理质量标准严格考核，每季度将质控考评结果向医院医疗、护理质量管理委员会汇报，并与奖金挂钩。

9.护理部每年至少组织一次全员基础护理技术操作考试和专科护理技术操作考试，考试成绩与晋升挂钩。

10.护理部每月一次对运行病历进行抽查，并将抽查结果在护士长例会上进行反馈，以促进护理人员护理文书书写质量的不断提高。

11.护理部定期召开质控小组暨护士长例会，总结反馈考评情况，找出存在问题，提出改进措施。

护理查房制度护理部每季度组织护士长进行全院护理查房一次，护士长每月组织护理人员进行一次护理查房，主要检查护理质量、病房管理，研究解决疑难问题结合实际提高护理质量。

查房内容如下：1.查以岗位责任制为中心的各班护理工作制度的落实情况。

2.查病房的整洁、安静、患者安全及患者卫生处置等情况。

3.查各项规章制度及护理常规掌握和贯彻执行情况。

4.查各种表格记录书写、消毒隔离制度及无菌技术操作等。

5.查重症患者的护理，提出重点，指出存在或要解决的问题。

6.护理缺陷登记报告处理制度查计划护理的内容及护理实施情况，组织大家进行讨论。

7.检查新业务的进展，进行效果评价。

8.病区护士长、主班护士应参加住院医师查房，征求对护理工作的意见，提高业务管理水平，及时制度或修订护理计划。

护理缺陷登记报告处理制度1.各科室均应建立护理缺陷登记本，对所发生的护理缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。

2.发生护理缺陷后应立即组织补救，并报告护理部和分管领导，同时做好善后工作。

3.对发生的护理缺陷应由专家组成的鉴定小组、鉴定委员会鉴定，分析原因，明确责任，严肃处理。

4.护理部应建立相应的护理缺陷档案。

对严重差错、医疗事故和医疗纠纷应及时向上级卫生行政部门报告。

5.发生护理缺陷的所在科室应有讨论记录，护理部建有档案。

6.对护理缺陷有鉴定委员会(鉴定小组)的讨论记录和鉴定意见及处理意见。

7.对所发生的护理缺陷均有院、科两级的处理记录。

无记录的或出现严重缺陷而未上报的按有关规定给予当事人及科室相应处理。

业务学习制度1.全院业务学习，护理部备有签到单，除值班、病事假、外出履行公事等，其余均要参加，不得迟到、早退、无故缺席。

未参加业务学习的人员一律写明原因，列入科室考核和全院护理人员业务考核。

2.凡外出参加学习班、学术会，均应由护理部根据情况报院长审批后统一安排，科室不得自行组织。

3.各护理人员必须做业务学习笔记，对所发的学习讲稿要妥善保存。

4.对每次参加业务学习的时间做好统计，列入个人档案，作为晋升晋级的依据。

5.护理部逐步将讲课内容纳入护理理论和操作的考试考核内容。

护理人员继续教育制度1.护理人员继续教育在医务科统一管理的前提下，由护理部具体负责实施，以注重医院护理人才的培养。

2.护理部负责根据医院医疗护理特色积极筹备继续教育护理项目，组织继续教育学习，督促护理人员按时完成继续教育学习。

3.定期安排组织护理讲座，邀请院外专家来院进行学术讲座，护理人员应积极参加相关科目学习。

4.凡经医院批准外出学习、参加学术活动者，返回后应在相应范围内汇报学习内容。

5.护理人员必须参加医院组织的相关医学护理知识培训，护理部定期考核并记录。

6.鼓励护理人员参加业余学历教育，但不得影响工作，脱产研究生学历教育人员应签署有关合同，交医务科、护理部、人事科备案。

护理安全制度及措施1.定期对护理人员进行法制护理安全教育，增强护理安全措施，提高护理质量。

2.建立健全各项规章制度，完善各项技术操作规程，落实各级人员岗位责任制，加强护理工作事先控制。

3.护理部每季对护理质量定期检查，评价、纠正出现的问题，控制护理缺陷。

4.严格执行查对制度和差错事故登记报告制度，定期召开分析会，分析差错出现的原因，定出改进措施，视情节轻重给予必要处分，以减少差错，杜绝事故再次发生。

5.严格执行无菌技术，做好消毒隔离工作。

对手术室、产婴室、ICU等重要部门，加强消毒隔离制度落实，定期进行细菌监测，对传染患者用过的衣、物、被、褥做好相应的终末消毒，防止医源性感染，控制院内感染。

6.严格执行交接班制度，值班护士要及时巡视病房。

对危重、昏迷、小儿躁动等患者采取必要的保护措施，确保患者安全。

7.加强物品、药品、器械保管，并随时检查，及时补充。

急救器械、药品应定位、定量存放、定期清点，专人管理，不得外借，以免影响抢救。

加强毒麻药品的管理，毒、麻、剧、限、贵重药品要定量，标志明显，专人专柜保管。

8.做好患者管理，入院时做好宣教，使患者遵守住院规则。