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第十章病历书写与要求第一节中医病历书写通则现代中医病历书写格式是中华人民共和国建国以来中医学界借鉴中医古代医案书写传统与西医病历书写格式，结合中医临床实践，逐步形成的符合现代中医临床需要的规范格式。
2000年国家中医药管理局医政司重新颁布了《中医病案规范》，用于规范全国各级各类中医医院及临床医师的中医病案书写和管理工作。
对中医医疗、保健、教学、科研、医院行政管理等起到重要作用，也是司法工作的重要资料。
现代中医病案指患者在门诊、急诊和住院期间的全部诊疗资料。
是医务工作者在中医临床工作中用于记载患者疾病发生发展，诊断治疗，护理调摄，演变预后及最终结果的原始医疗档案。
它直接反映医生的诊断治疗水平与医德医风。
为了保证病案书写的真实性、准确性和中医临床诊疗技术的质量水平，中医病案书写要按以下通则书写。
1、中医病历应按国家中医药管理局医政司颁布的《中医病案规范》的规定格式与要求书写。
中医术语的使用应依照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》（最新版）、《中医病证分类与代码》（最新版）和中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（最新版）；中药名称的使用应依照《中华人民共和国药典》（最新版）；西医疾病诊断及手术名称应依照国家标准《疾病分类与代码》（最新版）。
2、中医病案的文字书写应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的《简化字总表》为准；病历书写中的标点符号应以1995年12月30号国家质量技术监督局发布的《标点符号用法》为准；病案中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的《出版物上数字用法的规定》书写；病案中的计量单位应按国务院《中华人民共和国法定计量单位》、《常用人体检验数值新旧单位换算法》、《新旧压强单位换算法》书写和使用。
3、书写中医病案应认真填写病历首页。
中医医案中每页均应填写患者姓名、病案号和页序号。
除住院病历、住院记录外所有的病案记录均应按记录时间、内容、医师签名顺序书写。
病历书写要求与格式医学一、病历书写的要求：1.准确性：病历中的各项信息应当准确无误，包括患者基本信息、病史、体格检查结果、辅助检查结果和诊断等内容。
2.完整性：病历应当包含患者的全部重要信息，并包括医生对患者病情的全部评估和处理。
3.规范性：病历书写应当符合医学专业的规范，使用规范的术语和格式，避免使用缩略语和非标准句式。
4.清晰可读：病历应当要求医生的书写工整清楚，避免出现模糊不清的字迹或涂改痕迹，以确保医生之间和医患之间的顺利沟通。
5.连贯性：病历应当在逻辑上连贯一致，各部分之间应当有合理的衔接关系，以便读者阅读时能够理解整个病情的发展过程。
6.保密性：病历中的患者信息应当进行保密处理，只能在医疗相关人员之间共享使用，并严格遵守法律法规的规定。
二、病历书写的格式：1.基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况等基本信息，以便医生对患者进行初步的了解。
2.主诉：患者的主诉应当详细描述病情的起因、发展过程和目前的症状，以便医生对病情进行初始判断。
3.现病史：包括患者的目前症状、发展过程、诊治经过等，以便医生了解患者目前的病情状况。
4.既往史：包括患者以往的健康状况、曾经患过的类似疾病、过敏史、手术史等，以便医生对患者的病情进行综合判断。
5.家族史：包括患者家族中是否有类似疾病的患者，以便医生了解患者是否存在家族遗传性因素。
6.体格检查：包括对患者的全身状况进行详细的检查，包括体温、心率、呼吸、血压、皮肤、心肺、腹部等，以便医生对患者的身体状况有全面的了解。
7.辅助检查：包括患者所做的各种辅助检查，如血常规、尿常规、心电图、X光片等，以便医生对患者的病情进行综合判断。
8.诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，医生对患者的病情进行初步判断，并给出诊断意见。
9.治疗及建议：根据患者的诊断，医生给出相应的治疗方案，并对患者提出相应的注意事项和生活建议。
10.随访及预后：对患者的治疗过程进行跟踪随访，并对患者的预后进行评估。
第十三章病历书写与要求一、选择题（一）A型题（每题由1个以肯定或否定形式表述的题干和5个备选答案组成，这5个备选答案中只有1个是最佳的或最恰当的答案，其他4个均为干扰答案）1.我国第一部医案专著是（）A.《史记·扁鹊仓公列传》B.《肘后备急方》C.《名医类案》D.《伤寒九十论》E.《寓意草》2.下列何书中的“议病式”可谓中医病历书写的雏形（）A.《名医类案》B.《古今医案按》C.《寓意草》D.《临证指南医案》E.《全国名医验案类编》3.住院病历书写应当使用下列哪种墨水或笔（）A.蓝色油水圆珠笔B.黑色油水圆珠笔C.铅笔D.红色墨水E.蓝黑墨水4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，据实补记的时间要求是（）A. 3小时内B. 6小时内C. 24小时内D. 48小时内E. 1天之内5.住院病历“首次病程记录”完成时间是病人入院后（）A.4小时内B.6小时内C.8小时内D.24小时内E.48小时内6.入院记录的完成时间是病人入院后（）A.6小时内B.8小时内C.24小时内D.48小时内E.3天之内7.2002年国家将中医记载病人一般资料、诊治资料等的案卷定名为（）A.诊籍B.医籍C.病案D.病历E.医案（二）B型题（每题由1组备选答案（5个）和1组题干（2～5个）组成。
先列出5个备选答案，然后接着提出多个问题。
要求应试者为每个问题从备选答案中选择1个最佳答案。
每个备选答案可选1次或1次以上，也可不选）A.病人就诊当时B.入院12小时内C.入院24小时内D.入院48小时内E.入院3天之内1.急诊病历的完成时间是（）2.门诊病历的完成时间是（）3.住院病历的完成时间是（）A.现病史B.既往史C.个人史D.家族史E.手术史4.记录病人过去药物过敏史的是（）5.记录病人目前睡眠饮食情况的是（）6.记录病人直系亲属健康情况的是（）（三）C型题（每题均由4个备选答案和1组题干组成。
先列出4个备选答案，其中第3个备选答案为“两者均是”，第4个备选答案为“两者均否”；然后提出2～4个问题。
中医病历书写格式与要求稿子一：嘿，亲爱的朋友们！今天咱们来聊聊中医病历书写的那些事儿。
中医病历呀，就像是医生给病人画的一幅“健康画像”。
开头呢，得把病人的基本信息写清楚，比如姓名、年龄、性别啥的，这就像给画像打个基础。
然后，症状描述可重要啦！病人哪儿不舒服，怎么个不舒服法，都得仔仔细细记下来。
比如说头疼，是刺痛还是胀痛，是一直疼还是一阵一阵的，这些细节可不能马虎。
还有哦，过往的病史也得写上，以前得过啥病，吃过啥药，有没有过敏的，这就像是给画像添上了背景。
诊断结果呢，要写得明明白白，病因是啥，病位在哪，病性咋样。
这就好比给画像上色，让病情清晰可见。
治疗方案也不能少，开的中药方子，针灸的穴位，各种治疗手段都得记好。
这就像给画像加上了的点睛之笔。
中医病历书写可不能随便，得认真仔细，这样才能给病人看好病，也能让其他医生一目了然哦！稿子二：哈喽呀，大家！今天咱们好好唠唠中医病历书写格式与要求。
你想啊，一份中医病历就像是一个故事，得讲得精彩又清楚。
一开始，病人的个人信息那是必须的，这是故事的主角嘛。
然后呢，症状得写详细咯。
比如肚子疼，是上腹还是下腹，是绞痛还是隐痛，疼的时候有没有其他症状，这都是故事的关键情节。
中医讲究整体观念，所以四诊合参可少不了。
望一望病人的神态、舌苔；闻一闻身上有没有特殊气味；问一问生活习惯、心情咋样；切一切脉，感受脉象的变化。
这就像给故事增添了丰富的细节。
以前的生病经历也很重要哦，就像之前的篇章，会影响现在的剧情发展。
诊断的时候，要像个侦探一样，找出病因、病机，判断是虚是实，是寒是热。
这可是故事的核心谜团。
治疗方案呢，就是解决问题的办法啦。
开的中药要写明剂量、用法，针灸的穴位要准确记录。
这就像是给故事一个完美的结局。
写中医病历的时候，咱们得带着爱心和耐心，把每一个字都写得认真，这样才能帮助病人早日康复呀！怎么样，是不是觉得中医病历书写也挺有趣的？。
中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历就是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总与,包括门(急)诊病历与住院病历。
第二条中医病历书写就是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写与无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期与时间,采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断,包括中医诊断与西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。
中医病历书写规范中医病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和～包括门,急,诊病历和住院病历。
第二条中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料～并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水～需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文～通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语～中医术语的使用依照相关标准、规范执行。
要求文字工整～字迹清晰～表述准确～语句通顺～标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时～应当用双线划在错字上～保留原记录清楚、可辨～并注明修改时间～修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写～并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历～应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间～采用24小时制记录。
第十条病历书写中涉及的诊断～包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时～应当由其法定代理人签字,患者因病无法签字时～应当由其授权的人员签字,为抢救患者～在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下～可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的～应当将有关情况告知患者近亲属～由患者近亲属签署知情同意书～并及时记录。
病历书写规范要求一、病历书写一般要求：1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称应用中文；诊断应按照疾病名称填写。
4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
5、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
6、日期和时间写作举例1989．7．30．4或5pm。
7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。
8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。
二、门诊病历书写要求：1、要简明扼要，患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址，主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均记载于病历上，由医师签全名。
2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化随时进行全面检查并记录。
3、重要检查化验结果应记入病历。
4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写“同前”。
两次不能确诊应提请上级医师会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
6、根据病情给病人开诊断证明书，要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
7、患者需住院时，由医师在病历上写明住院原因和初步诊断，记录力求详尽。
8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。
三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。
2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
中医门诊病历书写规范1、主诉：患者本次就诊最想解决的问题+时间。
2、现病史：（1）以前发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解+其他医院诊断+服药情况+服药后缓解情况。
（2）从以前发病到近日的发病情况。
（3）近日发病情况：人称+发作时间+病因+症状+持续时间+缓解（遂来我院就诊）+现症+开放式提问（你还有哪里不舒服吗？）。
（结合十问歌：一问寒热二问便，三问头身四问汗，五问头身六胸腹，七聋八渴九睡眠，十问旧病与旧因，再兼服药参机变。
纳便眠苔脉尽量靠后。
）3、既往史：已往患病记录。
4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸等。
5、辅助检查：心电图、胃镜等。
6、初步诊断：中医诊断病+证西医诊断。
7、治疗措施：治疗大纲+方剂用药。
胸痹心痛举例1、主诉：胸痛1年加重3天。
2、现病史：（1）患者1年前因劳累出现胸部闷痛，持续5-6分钟，经休息后缓解。
就诊于吉大一院查心电图诊断为冠心病心肌缺血。
（2）期间反复发作，服用丹参滴丸无效。
（3）患者2天前无明显原因胸部闷痛，持续5-6分钟，服用丹参滴丸不缓解，遂来我院就诊。
现症：胸部闷痛、气短乏力、手脚寒冷、头身无疼痛、饮食正常、二便正常、睡眠正常、苔薄白、脉细弱。
（结合十问歌，纳便眠苔脉。
）3、既往史：颈椎病五年。
4、体格检查：体温、血压、脉搏、呼吸、触扣视听。
5、辅助检查：心电图6、初步诊断：中医诊断：胸痹心痛心肾阳虚证西医诊断：冠心病7、治疗措施：益气温阳、通脉止痛。
参附汤加减、金匮肾气丸加减。
欢迎补充更正，此致给热爱中医的你。
中医病历书写规范中医病历书写是中医诊疗工作中非常重要的一个环节，它是医生与患者进行沟通和交流的重要依据，也是医生记录患者病情、判断疾病和制定治疗方案的重要参考。
为了确保病历的准确性和规范性，中医病历需要按照一定的规范进行书写。
下面将从常见的中医病历内容和书写要求两个方面，对中医病历书写规范进行详细介绍。
一、中医病历内容1.基本信息患者姓名、性别、年龄、职业等基本信息，这是一个病历的基础，必须准确填写，以便医生能够更好地了解患者的个人情况。
2.主诉患者主诉是指患者自述的疾病症状、性质和持续时间等信息，这是医生初步了解患者病情的依据，必须详细记录。
3.现病史现病史是指患者的当前疾病情况，包括发病时间、症状表现、治疗经过等，为医生了解病情变化提供依据。
4.既往史既往史是指患者的以往疾病史、手术史、药物过敏史等，这些信息与当前疾病有关，必须详细记录。
5.个人史个人史是指患者的生活习惯、饮食偏好、家族史等，这些信息对中医的诊断和治疗非常重要。
6.中医四诊观察结果中医四诊观察是指望、闻、问、切四种方法观察患者的身体状况。
书写时要详细记录病人体质、面色、舌苔、脉象等观察结果。
7.中医诊断根据患者的主诉、症状、四诊观察结果，医生可以做出中医诊断，例如外感风寒、肝阳上亢等。
诊断需要准确明确，以便制定相应的治疗方案。
8.治疗方案根据中医诊断，医生应制定相应的治疗方案，包括中药方、针灸疗法、推拿按摩等。
方案要具体明确，方便医生和患者执行。
9.随访对于慢性疾病患者，医生应进行有效的随访工作，记录患者的病情变化、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
二、中医病历书写要求1.书写规范医生应使用清晰、规范的书写方式，字迹应端正、工整，以便患者和其他医生能够准确阅读。
2.语言简明病历中的文字应简明扼要，不使用复杂的医学术语和难懂的词汇，方便患者理解和参与诊疗过程。
3.统一格式病历中的各项内容要按照统一的排列顺序进行书写，方便医生和患者查找和阅读。
12年中医执业医师诊断学辅导：病案书写格式三、中医病案的书写格式（一）门诊病案由于门诊病人较多，诊病的时间较短，因此门诊病案书写一般不要求过于详尽。
但病历的主要内容必须具备，其格式简述如下：门诊首次病案书写格式及内容姓名性别年龄职业工作单位就诊时间问诊：主诉：病史：望、闻、切诊：辨症分析：诊断：（病名后的括号内写证型）治法方药：（方名、药味及剂量）医嘱：医师签全名：年月日（二）住院病案住院病案格式的内容和要求住院号姓名性别年龄婚否民族籍贯职业工作单位家庭住址入院日期病史陈述者病史采集时间发病节气家属姓名电话号码（1）问诊①主诉：简炼，提纲式地记录病人自觉最痛苦的一个或几个主要证候及其部位、性质、特点、时间等。
②现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要证候、伴随证候、治疗经过及主要实验室检查结果，还要围绕主症，按“十问”了解一般情况。
③既往史：了解过去的健康和患病情况。
④个人史：个人的嗜好、性情、喜恶及居住条件、劳动卫生、预防注射等。
妇女还应询问月经、婚育情况。
⑤家族史：了解病者家属成员的健康情况及已故成员的死亡原因。
（2）望诊：①全身：神：神志是否清醒，精神如何。
色：指气色。
面色是否正常，有无病色。
如青、赤、黄、白、黑，或鲜明、暗晦、枯涩等。
形态：指形体动态，高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄，皮肤的润泽与枯燥，注意有无天柱骨倒，肌肤甲错，龟背、鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部，四肢，行走坐卧等是否正常。
②分部：舌象：应详细描述。
描述头面、毛发、目、鼻、耳、唇口、齿、龈、咽喉、颈、胸、腹背、皮肤、手（足）指（趾）甲等总部位的情况，小儿还应检查食指络脉。
排泄物：大便的颜色、量、形；小便的色、量；呕吐物的内容、色、量；痰涎的形、色、量。
（3）闻诊①听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、腹声、儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。
②嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及了解大便，小便，经带的气味。
（4）切诊①切脉：详细记述脉象，如左右，寸、关、尺，或浮、中、沉脉，有差别时必须记录清楚。
