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绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：张润峰主任医师主题：急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-2-27患者姓名：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321主要诊断：急性心肌梗死规培医师汇报病例：现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
体格检查：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
张润峰主任医师：病例特点：1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。
2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”收入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。
3.体检：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。
4.心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
考虑诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级鉴别诊断：1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎进一步检查1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
心内科查房记录模板范文英文回答：Heart Department Ward Round Template.Date: [Date]Patient Name: [Patient Name]MRN: [Medical Record Number]Attending Physician: [Attending Physician]Introduction:Today, I conducted a ward round on [Date] for [Patient Name], who is admitted to the Heart Department under my care. The purpose of this ward round was to assess the patient's current condition, review test results, discuss treatment options, and address any concerns or questionsthe patient may have.Subjective Assessment:During the ward round, I had a detailed conversation with the patient to gather subjective information about their symptoms, medical history, and overall well-being. The patient reported experiencing occasional chest pain, shortness of breath, and fatigue. They also mentioned feeling anxious and worried about their condition. Additionally, the patient shared that they have a family history of heart disease.Objective Assessment:After obtaining subjective information, I proceeded with the objective assessment. I reviewed the patient's vital signs, including blood pressure, heart rate, respiratory rate, and temperature. I also examined the patient's heart sounds, checked for any abnormal murmurs, and assessed their peripheral pulses. Furthermore, I reviewed the results of the patient's recent cardiac tests,including an electrocardiogram (ECG) and echocardiogram.Assessment and Plan:Based on the subjective and objective assessment, I have formulated the following assessment and plan:1. Diagnosis:The patient is diagnosed with coronary artery disease (CAD) based on their symptoms, family history, and abnormal cardiac test results.Further investigations, such as a stress test or coronary angiography, may be required to confirm the diagnosis and assess the severity of the disease.2. Treatment:The patient will be started on a combination of medications, including antiplatelet agents, beta-blockers, and statins, to manage their CAD and reduce the risk ofcardiovascular events.Lifestyle modifications, such as regular exercise, a heart-healthy diet, smoking cessation, and stress management, will be strongly encouraged.3. Follow-up:The patient will be scheduled for regular follow-up appointments to monitor their progress, adjust medications if needed, and address any concerns or questions.Education regarding the signs and symptoms of cardiac emergencies will be provided to the patient and their family members.Conclusion:In conclusion, during today's ward round, I assessed and diagnosed [Patient Name] with coronary artery disease.I have initiated appropriate treatment and lifestyle modifications to manage the condition and reduce the riskof complications. The patient will be closely monitored and provided with necessary education and support. I will continue to follow up with the patient to ensure theirwell-being and address any further needs.中文回答：心内科查房记录模板。
XX医院教学查房记录表病区：心内科主查老师：职称：医师记录同学：床位：住院号：诊断：急性冠脉综合症参加人员：时间：2009.09.20查房主要分析内容：病例特点：患者，男性，86岁，已婚，因“活动后胸痛4年，加重4天。
”入院。
既往拟诊冠心病，心绞痛病史。
查体：T：36.6℃，P：98bpm，R：21bpm，BP：168/68mmhg，神志清，精神尚可，呼吸稍促，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，口唇无发绀，两肺呼吸音对称，两肺底闻及少许湿性啰音，心律齐，率约98次/分，各瓣膜区未及病理性杂音，心脏叩诊相对浊音区不大。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音不亢，双下肢无凹陷性浮肿。
心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低>1mm，T波低平。
脑利钠肽（NTproBNP)：2600↑pg/ml；血气分析：酸碱度：7.35↑；急诊生化：钾：3.8mmol/L；肌酐：128umol/L；肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌钙蛋白I均升高且有动态改变；急诊血常规/CRP：白细胞：11.6↑*10^9/L；中性粒细胞百分率：76.8↑%；C-反应蛋白：30↑mg/L。
心超：心脏下壁局灶性搏动减弱。
胸部CT检查：心影稍增大，两肺部感染样改变。
诊断：急性冠脉综合症鉴别诊断： (一)心绞痛：心绞痛往往根据胸痛症状的性质，持续时间以及缓解方式，心电图的改变。
但未有心肌酶学的身高以及动态改变。
(二)主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。
但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。
二维超声心动图检查、x线或磁共振体层显像有助于诊断。
(三)急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。
但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。
心电图示工导联s波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
精选文档广东省第二中医院心血管 2 科教课查房记录表组织查房：□科教科□科室□其余查房种类：□疾病查房□教课查房□惯例评论性查房□其余查房对象：□科内医生□住院医生□轮转医生□住培医师□实习医生□其余人员查房形式：□床边□示教室查房方法：□预告式□随机□其余病区：心血管 2 区查房时间：带教教师：职称：查房题目：学时：记录：参加人员署名：缺席人员：查房目的：对冠芥蒂的掌握状况查房要点：冠芥蒂的问诊及造影指征查房过程记录：（包含病案、议论问题、解决问题等）1.实习医师报告病史记录：病例介绍：患者，女， 78 岁，因“胸闷痛 20 天”住院。
症见胸骨后闷痛感，每次连续约 30 分钟，活动时加重，歇息及自服阿司匹林肠溶片（ 1 粒）可缓解，无肩背放射痛，无咳嗽咯痰，无气促喘气，无头晕头痛，无恶心呕吐，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调。
查体：胸廓双侧对称无畸形，双肺呼吸运动度对称，肋空隙正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
既往高血压病10余年，血压最高达 180/90mmHg，平常服用“硝苯地平控释片 30mg qd”控制血压，血压控制尚可。
2 型糖尿病 10 余年，当前服“阿卡波糖片 50mgtid ”、“二甲双胍片 500mgqd”，自诉血糖控制可；住院诊疗：中医诊疗：胸痹心疼病（胸阳不振，痰淤内阻）西医诊疗： 1.胸闷痛查因：冠芥蒂？； 2.高血压病 3级很高危组；型糖尿病2. 主治教课查房医师查房内容：（1）盘问增补病史、要点体检、协助检查等：患者，女，78 岁，因“胸闷痛 20 天”住院。
查体：T：℃，P：80bpm，R19bpm，Bp：144/92mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异样，位于第 5 肋间左锁骨中线内侧。
触诊心尖搏动未涉及异样，地点同上，无震颤，没心包摩擦感。
心律齐，心音有力，未闻及显然病理性杂音。
住院后查 BNP：；HbA1c：7.7%；血脂四项示：TG：，HDL ：，LDL ：，TCHO ：；心梗三项、心酶四项未见显然异样。
心血管教学查房记录模板范文日期：[具体日期]地点：[病房名称]主持人：[上级医生姓名]参加人员：[实习医生、住院医生等人员姓名]一、病例介绍。
# （一）患者基本信息。
# （二）现病史。
上医：张大爷这次住院呢，是因为他最近老是觉得胸口闷得慌，就像有块大石头压着似的，特别是在活动之后，比如说上个楼梯啊，走个几百米啊，那闷得就更厉害了。
有时候还会疼呢，就像有根针在扎，一阵一阵的。
这种情况已经持续了大概一个月了。
刚开始他还没太在意，以为是自己最近没休息好，可是休息了一段时间也没见好，反而越来越严重了，这才来咱们医院看病。
# （三）既往史。
上医：大爷的既往史也挺丰富的。
他有高血压病史，都十几年了，不过这血压控制得不是特别好，就像个调皮的小孩，老是不听话，忽高忽低的。
还有啊，他血脂也高，平时饮食也不太注意，什么红烧肉啊，油炸食品啊，照吃不误。
另外，他还曾经患过一次脑梗死，不过好在恢复得还可以，没有留下太严重的后遗症。
# （四）查体情况。
上医：来，咱们先说查体的情况。
（带领大家到患者床边）张大爷，我们又来看看您啦。
（转向大家）咱们先看看大爷的一般情况，神志清楚，精神还可以，就是看起来有点虚弱。
血压呢，今天量是150/90 mmHg，还是有点高。
心率80次/分，节律整齐。
然后咱们重点看看心脏方面的检查。
心界向左下扩大，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm，这说明了什么呢？（看向实习医生）上医：对喽，小伙子，不错啊。
再听听心脏的听诊，（用听诊器听诊）在二尖瓣听诊区可以听到收缩期杂音，这又提示什么呢？实A：是不是二尖瓣有问题了，可能是二尖瓣关闭不全？上医：哈哈，很有想法嘛。
不过咱们还不能这么轻易就下结论，还得结合其他的检查结果来综合判断。
再看看大爷的双下肢，有没有水肿呢？（检查患者双下肢）有轻度的凹陷性水肿，这又跟心脏的功能可能有关系哦。
二、辅助检查结果。
# （一）心电图（ECG）上医：咱们再来说说辅助检查。
先看这个心电图，（拿出心电图报告）这上面显示有ST T改变，特别是在胸前导联，这意味着什么呢？（看着大家）上医：没错，这是心肌缺血的一个表现。
心内科教学查房案例
患者，男，56岁，主因胸闷、气促3天入院。
既往体健，否认高血压、糖尿病史，无明显诱因下发病。
查体，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。
面色苍白，呼吸困难，双肺可闻及干性啰音，心率齐，无杂音。
心电图示ST段呈
水平型压低，血清肌钙蛋白I升高。
诊断，急性冠脉综合征（非ST段抬高型）。
治疗，立即给予抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝治疗（低分子肝素）、硝酸甘油、他汀类药物等，并行冠脉造影术。
术后，给予抗凝治疗（华法林），抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷），同时控制血脂、血压等。
查房重点，1.观察患者症状变化，如胸痛、气促等；2.监测患者体征，包括心率、呼吸频率、血压等；3.密切观察患者心电图变化，如ST段变化、心律失常等；
4.了解患者血液学指标变化，包括肌钙蛋白、心肌酶谱等；
5.随访患者药物治疗效
果和不良反应，如出血、肝肾功能损害等。
随访，患者症状缓解，胸闷、气促明显好转，体征稳定，心电图ST段恢复正常。
血清肌钙蛋白I下降至正常水平。
随访中，强调患者继续规范用药，定期复查
心电图、心肌酶谱等，避免剧烈运动，控制饮食，戒烟限酒等。
教学点，1.急性冠脉综合征的诊断和治疗原则；2.急性冠脉综合征的护理观察
要点；3.急性冠脉综合征的随访管理。
结语，心内科教学查房案例，对急性冠脉综合征的诊疗及护理有所了解，对患
者的综合护理提供了指导，也为今后临床工作积累了宝贵经验。
绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：张润峰主任医师主题：急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-2-27患者姓名：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321主要诊断：急性心肌梗死规培医师汇报病例：现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
体格检查：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
张润峰主任医师：病例特点：1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。
2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”收入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。
3.体检：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。
4.心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
考虑诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级鉴别诊断：1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎进一步检查1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
