[VIP专享]精神科保护约束问题

精神科保护约束问题我国目前有各类精神疾病患者1600万人，年发病率约30‰［1］。

卫生部2000年中国卫生统计提要指出，部分城市前十名主要疾病死亡率及死因构成显示，精神病位列第九。

所造成的负担占我国疾病总负担的首位，精神疾病已经成为严重影响我们身心健康的疾病，同时已成为重大的公共卫生问题和突出的社会问题［1］。

精神疾病所导致的患者的非理智行为，不仅威胁着患者自身的健康，而且严重威胁着患者周围人群和公众的人身和财产安全。

为了确保患者生命安全，在临床护理过程中，经常采用约束的方法来保护患者，防范意外事件的发生。

保护性约束还可以有效地预防和制止精神患者冲动、自杀、伤人、毁物等激烈的危险行为，是精神科的一种非常必要的护理行为［2］。

1保护性约束的概念保护性约束是指在精神科医疗过程中，医护人员针对患者病情的特殊情况，对其紧急实施的一种强制性的最大限度限制其行为活动的医疗保护措施，它是精神科治疗护理这类特殊患者的方法之一，目的是最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害［3］。

精神科专家贾宜诚［4］强调不容许使用“紧身衣”锁链一类野蛮工具进行长期约束。

约束保护术是一项规范的精神科特殊护理操作技术，不是一种简单的捆绑技术，包含着一定的医疗风险［3］。

2约束保护的作用和应用原则约束保护一直是辅助治疗与安全管理的有效措施之一。

急性精神科病房中患者的不合作行为，冲动暴力、逃跑、自伤、破坏规则及拒药会造成工作人员和病员的应激和伤害，而约束保护作为急性医学干预手段，可减少不合作事件的发生，加强自身行为控制［5］。

分析表明，约束保护不仅可提高患者的治疗依从性，还可避免患者伤害他人、物品或自伤、自杀等，最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害［6，10］。

谢斌等［7］建议约束保护的应用原则：（1）患者当时有伤害自身或者危害他人的危害性；（2）为保证患者得到及时地治疗；（3）其他较少限制的措施在当时无法提供或使用后无效。

3临床约束对象调查分析发现：由精神症状导致的行为障碍者，如运动性兴奋、损物、自伤、自杀［8］、口头威胁、徒手攻击和持物攻击伤人的患者［9］。

抗癫痫类等药物的不良作用导致患者意识上的混乱，平衡能力受到影响者［6］。

在老年精神科多用于痴呆、运动灵活性欠佳或有行为问题的患者，原因是患者步态不稳以及有摔伤的危险［9］。

此外，针对有意识障碍、躁动、谵妄等症状的老年人，约束保护可提高其治疗依从性，防止意外的发生［10］。

4保护性约束护理的措施对于发生冲动、伤人、毁物、自杀、自伤的患者护士应及时应对，冷静思考如何控制病区秩序，保持病区稳定，并同时通知病区其他医务人员，有序疏散隔离其他患者，以免造成他人伤害和引发病区混乱。

4.1 保护性约束的形式保护性约束有两形式，分为体力控制和机械性控制；临床护理中大多是先体力控制后，再行机械性控制。

机械性控制的用具，国内目前以约束带为主（见图1）。

图1 约束带及使用方法4.2 体力控制4.2.1 措施兴奋患者大都不合作，甚至抗拒，出现攻击性行为。

接触攻击行为的患者时，要组织4～5名医务人员在场，分别站在患者四面，使患者置于工作人员之中，距离要使患者够不着，以防遭12穿衣服13大小便14定向力15记忆力16注意力17关节及肢体(包括脊柱、四肢等)18臂丛神经19躯体的感觉20安静的程度21安静的时间22对自杀行为的认识23对冲动、伤人、毁物行为的认识注：上述23项均细分为轻、中、重、极重4种程度，分别评1、2、3、4分。

如躯体的感觉，无不舒适评1分；有时自述不舒适评2分；大声喊叫不舒适，要求解除防护评3分；很不舒适，烦躁不安，强烈要求解除防护，表示配合治疗和护理评4分。

实施保护性约束时最适宜的分数为3～32，解除保护性约束的分数是1～48。

-------------------------------------------------------------------------------评估护士（签字）：评估时间：年月日时分表2保护性约束知情同意书患者姓名：性别：年龄：住院号：-------------------------------------------------------------------------------因病情治疗护理的需要，对患者实施保护性约束，实施前需患者家属了解实施保护性约束的原由、目的意义及可能发生的并发症，签字后方可操作。

一、原由及目的意义由于精神症状的支配，患者存在下列情况：①发作期精神病患者拒绝治疗、对静脉输液不合作。

□②存在兴奋、躁动、自伤、伤人、毁物、自杀等行为，采用药物或其他治疗措施一时难以控制其症状。

□③癫痫性精神障碍，一时无法控制其症状。

□④其他特殊情况，如突然冲动。

□为了保证患者和他人的安全及防止公共财产受到损坏，保证治疗、护理顺利进行，对患者实施保护性约束。

二、可能出现的并发症1、如约束过紧会引起勒伤，血液循环不良，坏死等；2、如约束过久会出现关节僵硬、压疮、臂丛神经麻痹等。

3、其他意外。

三、使用过程中请家属注意1、请不要随意调节松紧度，防止并发症；2、使用过程中，请配合我们的工作，如发现不适，及时与我们联系；3、使用过程中，护士会1-2小时巡视一次。

如果您同意实施约束，请签名（家属签字）：与患者关系：告知人：时间：年月日时分6保护性约束的伦理问题与法律问题6.1 伦理冲突和争议在护理工作中，不知如何抉择对患者才是最好的，即出现了护理伦理冲突，如面对兴奋、躁动不安、毁物的患者时，护理人员面对是否要给予镇静药或保护性约束的抉择［13］。

反对者认为强制性措施侵犯了患者的基本人权，支持者认为强制性措施对控制患者的暴力行为、减少对患者自身及他人的危害很有必要，同时也是治疗的一个方面［9］。

虽然精神科工作人员本身对强制性措施的必要性并无异议，但在决定采取约束行动的问题上看法不一，担心受到法律追究及家属投诉是主要的原因［9］。

另外，约束保护还可能被工作人员过度使用，如Crenshaw WB等［14］发现小型精神病医院强制性约束的使用率较高，可能与这些医院工作人员及病员构成情况有关。

Sailas［15］认为尽管约束措施充满着争议，它依旧是精神病院每日实践的重要部分，临床实践中保护约束的价值受到信念和习惯的影响，目前强制措施很难改变。

6.2 与约束相关的法律问题约束保护的使用虽违背了患者的自身意愿，但其宗旨是仁慈的，对危害他人安全的患者采取强制性措施，其法律基础是保护公众安全。

对自伤、自杀行为或功能缺陷者采取强制性措施，其法律基础是为了保护患者自身的生命和安全［9］。

但如果在实施中对患者造成了损伤，由谁承担责任，承担什么样的责任? 医务工作人员（尤其是护士）在实施了保护性约束而发生医患纠纷后，就很可能面临这些法律问题［2］。

刘玉兰对于使用保护性约束的法律依据做出解释。

她认为护士应熟悉与保护性约束有关的法律知识，建立相关制度、规范约束护理行为［16］。

英国1800年颁布的《精神错乱法》，1983年成立的《精神卫生法》强调要保护精神患者的权益和财产，不得非法拘禁精神患者也明确了医生有权采取强制措施［17］。

我国2002年4月7日正式出台的《上海市精神卫生条例》第一个地方性精神卫生法规，第三十二条规定：“因医疗需要或者为防止发生意外必须对住院治疗的精神疾病患者暂时采取保护性安全措施的，应当由精神科执业医师决定，并在病程记录内记载的说明理由。

精神疾病患者病情稳定后，应当解除有关措施。

”2008年11月20日武汉市第十二届人民代表大会常务委员会第十二次会议通过，2010年5月27日湖北省第十一届人民代表大会常务委员会第十六次会议批准的《武汉市精神卫生条例》（本条例自2010年9月1日起施行）第四十一条规定：“禁止利用保护性约束措施惩罚精神障碍者。

因治疗需要或者防止发生伤害自身、危害他人等意外，需要对住院治疗的精神障碍者暂时采取保护性约束措施的，应当由两名精神科执业医师决定，在病历中记载和说明理由，并按照相应的操作规范执行;精神障碍者病情稳定后，应当及时解除保护性约束措施。

”保护性约束措施是出于医疗需要或者为防止发生意外；禁止采用该方式惩罚精神疾病患者；采取保护性安全措施应由精神执业医师决定；在病程记录内记载和说明理由，并按操作规范执行；病情稳定后，应当解除有关措施［18］。

为了更好地执行，相关部门也制定了在具体实施过程中的注意事项［7］。

7中美精神病人强制医疗制度之比较对具有一定攻击性的精神病人进行强制医疗，是维护社会秩序的一项必要措施。

各国对该问题存在着认识上的差异，因而有着不同的制度设计。

我国对这类精神病人的强制医疗，在法律层面上还缺少充分的制度规范，而美国则运用非自愿监管制度来解决这一问题。

7.1 对精神病人进行强制医疗的权力性质认识不同。

对于精神病人的非自愿监管，在美国，理论上被视为国家监护权与警察权的统一，而对于非自愿监管的决定，由于涉及精神病人人身自由的限制与剥夺，因而决定权由法院经听证后决定。

在我国，对精神病人的强制医疗，其权力性质并不清晰，虽然实践中也看到相当于西方国家所说的国家监护人和警察权的体现，但是权力运作在理解上有着很大不同。

从一些规范性文件的颁布主体看，对精神病人的治疗归卫生部门管理，而精神病人的人院问题，则涉及到民政、公安和司法行政部门，而各行政机关所行使的权力性质虽然属于行政权的范畴，但是其职能又各有差别。

对于精神病人的治疗，尤其是个人和家庭无力提供医疗费用的，政府提供免费治疗，其性质可以看到近似于政府发挥国家监护人的职能，不过，在我国的政治理论中，并没有特别突出强调这一点，而仅仅认为是一种特殊的社会救助措施。

至于对具有一定攻击性的精神病人进行强制入院治疗，公安机关和司法行政机关应给予必要的协助，具体而言，公安机关和司法行政机关会临时性采取强制性拘束手段，如此看确实涉及到警察权的使用问题，当然在决定是否给予强制医疗方面，警察权并不具有决定性，而完全是以医疗机构的判断为结论；公安机关运用的强制性拘束手段，也类似于紧急措施，而并非治安管理处罚法或者刑事诉讼法所规定的强制措施。

对于精神病人的强制住院治疗的决定，法院也无权干预，完全属于医疗机构的职责范围。

可以看出，我国目前的精神病人强制入院治疗制度，基本上应归属于社会法的范畴，是作为一种社会救助制度来运作的。

7.2 对精神病人采取限制人身自由措施的理解不同。

即便是完全丧失辨认和控制能力的精神病人，也有人身自由，在这点上并没有任何争议，只不过对于精神病人的强制医疗问题，两国在理解上也不一致。

美国的法制中，精神病人的人身自由权利是在法律上予以确认的，而且对其提供比较明确的保障，因为当个人权利与警察权形成对峙的时候，或者说，警察权的运作涉及到个人权利的时候，为维护个人权利，应当由作为公平力量的司法来予以解决，而且承认他们是同样的程序上的权利。