甲型H1N1流感个案调查表
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甲型H1N1流感病例个案调查表
一、编码
1.行政区划代码
3.患者编码
2.调查地点编码
4.身份证号
二、报告
1.报告单位名称：_____________
2.报告时间:□□□□年□□月□□日□□时
3.报告时病例分类:□疑似病例□确诊病例
4.报告种类：□初次报告
□进展报告
□最终报告三、基本信息
171．姓名_____________
如果患者<14周岁，请填写其监护人姓名_____________2．出生日期 年 月 日
□阴历□阳历如果不知道其生日，请填写年龄 岁 月（婴儿）
3．国籍：□中国
□其他，请填写：_____________ 4.性别□男
□女
5．民族□汉族
□其他，请填写：_______
6.家庭地址：_____________省_____________市_____________县/区_____________镇/乡/街道_____________村/社区_____________门牌号
四、发病就诊经过和既往史
1.发病日期
年 月 日5．既往病史
疾病是否不知道1）哮喘
2）慢性肺病
3）慢性肝病
4）糖尿病
5）结核病
6）慢性肾脏疾病
7）心脏病
8）神经系统疾病
9）癌症
10）HIV/AIDS
11）其他免疫缺陷疾病
6.是否怀孕：□是,孕期_____月□否
7.是否吸烟：□是□否
8.发病前1年是否接种流感疫苗：
□是□否□不知道
9.发病前1年是否接种肺炎球菌疫苗：
□是□否□不知道
2.首次就诊日期
年 月 日
首诊医疗机构名称:
_____________________________________ 3.发病时临床表现：
□发热，体温(℃)________
□咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□头痛□鼻塞□打喷嚏□流涕□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□恶心□呕吐□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□其它临床表现:_____________
4．是否进展为肺炎：□是□否
六、病例发病前7天的暴露史
1.发病前7天内是否曾经到过出现疑似或确诊病例的国家/地区：
□是，请填写目的地地址_____________□否□不知道
2.发病前7天是否曾经接触过以下病例：
2.1疑似甲型H1N1流感病人:□是□否□不知道
2.2确诊甲型H1N1流感病人：□是□否□不知道
2.3发热（体温≥37.5℃）伴咽痛或咳嗽的病人:□是□否□不知道
2.4仅有呼吸道症状的病人（无发热）：□是□否□不知道
2.5其他发热病人：□是□否□不知道
3．如果曾暴露于上述任何病人，请填写
首次暴露时间： 年 月 日
末次暴露时间： 年 月 日
4.接触方式（可多选）：
□直接身体接触□近距离（间隔<2米）接触□接触患者分泌物、排泄物或体液
□处理过患者的临床标本（采集、检测等）
七、病例的密切接触者（疾控人员填写并负责更新）
1.密切接触者的人数：__________人
2.目前已纳入医学观察的人数:____________人
3.是否有人出现发热和/或呼吸道症状？□有，人数___________人□否
编码说明:
(1)地区编码统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。
(2)调查地点编码：同一地区内只有一个调查地点时，统一编01；同一地区内有
多个调查地点时，每个地点一个编码，从01开始顺序编码。
(3)患者编码：从001开始顺序编码。
