甲型H1N1流感病例个案调查表

附表：1.甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡2.甲型H1N1流感疫苗出入库登记信息3.甲型H1N1流感注射器出入库登记信息4.甲型H1N1流感疫苗集体单位预防接种登记表附表1甲型H1N1流感疫苗接种个案信息登记卡编码：身份证号：出生证号：姓名：性别：出生日期：年月日职业：工作单位* 手机号码母亲姓名**：父亲姓名** 联系电话：家庭住址：户籍地址：过敏史：预防接种异常反应史：接种禁忌证：建卡日期：年月日建卡单位：建卡人：注：标“*”的项目仅限于集体单位接种，在校学生填学校名称；标“**”的项目仅针对儿童，成人不填。

附表2甲型H1N1流感疫苗出入库登记信息疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类2第二类剂型：1液体2冻干3丸剂4 其他规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位。

附表3甲型H1N1流感疫苗注射器出入库登记信息注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格：mL/支批号：有效日期：年月日说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位。

谢谢你的观赏附表4甲型H1N1流感疫苗集体单位预防接种登记表谢谢你的观赏附表：1. AEFI个案报告卡2．群体性AEFI登记表 3．AEFI个案调查表附表1AEFI个案报告卡1.编码□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*3.性别* 1男 2女□4.出生日期* 年月日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址7.联系电话8.监护人9.可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗10.反应发生日期*11.发现/就诊日期* 年月日□□□□/□□/□□12.就诊单位13.主要临床经过*14.初步临床诊断□□15.是否住院* 1是 2否□16.反应获得方式* 1被动监测报告 2主动监测报告□17.报告日期* 年月日□□□□/□□/□□18.报告单位*19.报告人20.联系电话说明：* 为关键项目。

流感样病例个案调查表1．一般情形：姓名：（家长姓名：）联系电话身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别：⑴男⑵女年龄(岁)：职业：⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农人⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他工作单位：现住址：省市县（区）乡（街道）村户籍：省市县（区）乡（街道）村现患基础疾病(肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等)⑴有，病名：⑵无⑶不详流感疫苗接种史：⑴有⑵无⑶不详如有，最后一次接种日期：年月日2．发病与就医情形发病日期：年月日发病地址：省市县(区)就医情形（发病到调查时的诊治通过）入院日期：年月日所住医院名称：住院号: □□□□□□□□入院诊断：3.临床表现：首发症状（描述）：发烧：⑴有，体温(最高) ℃⑵无咳嗽：⑴有⑵无咳痰：⑴有⑵无鼻塞：⑴有⑵无流涕：⑴有⑵无头痛：⑴有⑵无咽痛：⑴有⑵无全身酸痛：⑴有⑵无乏力：⑴有⑵无胸闷：⑴有⑵无气促：⑴有⑵无呼吸困难：⑴有⑵无腹泻：⑴有⑵无4临床及实验室检查：血常规：年月日WBC: ×109/L；N %；L %胸部Ｘ线检查：年月日结果：5.暴露因素和接触者情形：发病前1周内是不是接触过禽流感病人和/或疑似禽流感病人：⑴是⑵否注:*接触方式：⑴一路进餐⑵同处一室⑶同一病区⑷共用食具、毛巾、玩具等⑸接触病人分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视病人⑻其他接触#接触频率指发病前一周情形，分为天天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次发病前1周是不是去过外地：（1）是（2）否具体时刻：年月日详细地址：省市县（区）乡（街道）村本地有无禽流感疫情：（1）有（2）无环境状况调查住宅周围农贸市场：（1）有（2）无住宅周围禽鸟类动物养殖场所：(1)有，种类：(2)无发病前一周内接触禽鸟类等动物情形：⑴有⑵无注：* 接触地址包括家中、单位、市场、饭馆、公园等；# 接触频率填写发病前一周情形，分为天天、数次（写明日期或日期范围）、仅一次。

流感样病例个案调查表本省病例编号口口口口口口口自编号口口口口一、一般情况1。

姓名(儿童家长姓名): ( ）2.性别(1男;2女) 口3.年龄： (岁）口口4。

职业:＊是否孕妇? 1是 2否口住址: 市县（区）街道(村) 号学校年级班二、发病情况1.发病日期: 年月日2.发病地点：___________________________3.初诊: 年月日；确诊: 年月日4。

诊断医院: 诊断疾病5。

住院：年月日；出院: 年月日6.转归情况 l死亡 2痊愈 3其它口三、临床资料1.发热持续天口口最高体温℃口口.口2.有无如下症状?(1有， 2无)发热口畏寒口乏力口咳嗽口头痛口腰背酸痛口四肢酸痛口咽痛口鼻塞口流鼻涕口打喷嚏口恶心口呕吐口腹泻口如有腹泻,每日大便次口口3.有无以下并发症？(1有，2无）肺炎口哮喘口血小板减少性紫癫口Reye′s综合症口流产口死胎口四、疫苗接种情况l.有无接种？（1有， 2无）2.最后一次接种日期：年月日3.疫苗商品名：厂家4.接种方式及部位:5。

接种地点:五、实验室诊断(不需现场填写）1。

病毒分离，方法：鸡胚口细胞口鉴定:（1).甲1 (2）甲3 （3) 乙型(4）。

其他（5) 。

待定口鉴定时间: 年月日2。

双份血清诊断型别为：口(1）。

甲1 （2) 甲3 （3）乙型（4)。

其他（5）.待定诊断时间：年月日测定抗体所用抗原：3。

其他诊断方法及结果：血常规诊断时间: 年月日六、流行病学调查1.传染源调查＊病前7日内接触流感样病人 l是， 2否口接触程度:1。

一般 2.密切口*病前7日内禽、畜接触史? 1。

有 2.无口接触地点: ；接触动物名称：接触方式:_____________________________动物健康状况：1.健康 2.患病。

.3.病死口2。

疫点环境卫生状况描述：七、住宅情况口1。

居民楼 2。

合住院落 3。

独立房屋 4。

集体宿舍家庭人均居住面积：平方米口口.口开窗情况：1。

附件1：昌平区甲型H1N1流感病例密切接触者流行病学调查表调查单位：调查人调查日期：年月日附2.1编号：集中医学观察告知书女士、先生：为了保护您的健康及您周围接触者的健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，请您到指定场所接受集中医学观察，医学观察期限：自年月日至年月日，请予合作。

被医学观察者签字：医学观察医师签字：医学观察机构电话：北京市昌平区疾病预防控制中心年月日备注：本《医学观察告知书》一式两份，医学观察机构和被医学观察者各执一份。

附件2.2编号：居家医学观察告知书女士、先生：为了保护您的健康及您周围接触者的健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，请您接受居家医学观察，医学观察期限：自年月日至年月日，请予合作。

被医学观察者签字：医学观察医师签字：医学观察机构电话：北京市昌平区疾病预防控制中心年月日备注：本《医学观察告知书》一式两份，医学观察机构和被医学观察者各执一份。

附件3:昌平区甲型H1N1流感病例密切接触者医学观察记录表注：每日第一次体温测试时间：上午时——时；每日第二次体温测试时间：下午时——时。

观察单位：观察人：观察日期：年月日附件4：编号：健康证明女士、先生：根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，我们于年月日至年月日对您进行了为期七天的医学观察。

医学观察期内未发生异常，特此证明。

感谢您对医学观察工作的理解与合作。

被医学观察者签字：医学观察医师签字：北京市昌平区医院（卫生院）年月日备注：本《健康证明》一式两份，医疗机构和被医学观察者各执一份。

附件五：编号：解除医学观察通知书女士、先生：根据《中华人民共和国传染病防治法》的规定，我们于年月日至年月日对您进行了为期七天的医学观察。

医学观察期内未发生异常，根据医学观察工作规定，自年月日解除对您的医学观察。

感谢您对医学观察工作的理解与合作。

被医学观察者签字：医学观察医师签字：北京市昌平区疾病预防控制中心年月日备注：本《医学观察告知书》一式两份，医学观察机构和被医学观察者各执一份。

附件1甲型H1N1流感重症病例临床研究项目方案调查目的：调查中国大陆地区2009年实验室确诊甲型H1N1流感重症、危重症患者临床特征和预后研究方法：整群抽样入选标准：1.人群：实验室确诊甲型H1N1流感重症和危重症住院患者（参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》）2.入院时间：2009年9月1日-2009年12月31日3.医院：收治甲型H1N1流感重症、危重症患者综合医院及传染病医院排除标准：1.门、急诊治疗或居家治疗者2.转归记录不完整者《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》填写说明1.本表的填写对象为贵院于2009年9月1日-12月31日所有因“确诊甲型H1N1流感重症或危重症”入院患者。

诊断标准参照卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》。

2.如果病人转诊过不同医院，由最后一个出院或死亡所在医院填写。

3.表格填写示例：1）□内填写相对应的数字代码，例如性别：□ 1.男 2.女，如患者为男性，则□内填写1。

2）表格中□数目多于实际有效数字时在所填数值前增补0，如4月，月。

3）多选项目请在选项前的□内画√。

4）如果未查，填写NA (Not available)。

4.“研究中心编码”暂不填；病例编码按照贵院病例入院时间的先后顺序编码：0001-9999。

5.注意表格下方的说明文字。

6.表格填写完成后将第1联（第2联由填写单位保存）以特快专递方式邮寄至：北京市西城区西直门外南路1号中华人民共和国卫生部医政司医疗处收邮编：1000447.如有任何问题可联系卫生部医政司或发邮件联系（*********************）。

《甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表》省份：山东省济宁市省（区、市）单位名称：济宁市第一人民医院填表人姓名：填表人联系方式办公电话：，移动电话：Email：通信地址：济宁市市中区健康路6号邮政编码：272000甲型H1N1流感重症病例临床研究项目调查表第一部分患者一般资料和入院诊断第二部分治疗措施及预后（注：＊:记录当日的最差值；SpO2指：经皮血氧饱和度；＊＊不清楚：是指病历中无相应的记录；＊＊＊神经系统症状：是指下列症状之一者：失眠、躁动、幻觉、头痛、头晕、行为异常）5异常、消化道岀血等)678第三部分并发症及其转归*“收入ICU** “康复”是指体温正常，呼吸道症状基本消失，不需要氧疗，正常进食。

甲型H1N1流感个案调查表表2 人感染甲型H1N1流感个案调查表（曾有猪接触史）填表说明:人感染甲型H1N1流感个案调查表填写说明一、一般说明1.填写调查表一律使用蓝色或黑色的钢笔或圆珠笔，不得使用铅笔或红色笔。

2.书写应工整，字迹清晰，不得连笔，不得潦草模糊。

3.问卷由调查员填写，汉字要按规范的简化字书写，数字一律按阿拉伯数字正体书写（0123456789）。

4.每个问题的题目后都附有“□”或“___”，“□”除了题目明确说明填写日期，如□□□□年□□月□□日，请在答案后面的“□”里打勾“✓”。

数字及代码一律使用阿拉伯数字，数字不应填出格外。

5.如果选填了“其他”的选项，除了在相应的内容后面的“□”里打钩，还要填写具体的内容。

6.填写每个问题时应尽量避免填错。

一旦错填，应用双横线把错误答案划去，在上方或右方另外填写。

7.问卷中不得有空项。

如无特殊说明，选择题为单选题。

遇到实际情况在所给选项中没有对应答案时，可在对应题目的侧边，标注题号，然后将实际情况用文字表述出来。

陈述题，如果确实不清楚，请标明“不详”。

8.填写调查表时，调查人员应逐项询问，并按被调查人员的回答逐项认真填写。

9.填写完成后，认真检查整个问卷，无错填、漏填后，调查员应在表的下方签名。

二、具体内容说明1.问卷编码由13位数字组成。

(1)自左向右第1-8位为地区编码，统一按国家统计局设管司发布的“乡镇行政区划代码”进行编定。

(2)第9、10位为疫区内调查地点编码。

同一地区内只有一个调查地点时，统一编1；同一地区内有多个调查地点时，每个地点点一个编码，从1开始顺序编码。

(3)第11-13位为被调查者个人编码，从1开始顺序编码。

2.第一部分“病例的发现和报告情况”由调查员填写。

3.第六部分“病例发病前的暴露情况”，第一题指的“感冒症状”包括:发热，咳嗽和咽痛等呼吸道症状。

一起学校甲型H1N1流感暴发疫情的流行病学调查作者：吴增歆李绍波李洪祥杨小满宋东文欧芝红来源：《中国当代医药》2012年第16期[摘要] 目的分析学校甲型H1N1流感暴发疫情情况，为今后处理类似暴发疫情提供科学依据。

方法回顾分析一起学校甲型H1N1流感疫情现场流行病学调查情况。

结果确诊甲型H1N1流感2例，其中，教师1例，罹患率0.65%（1/153），学生1例，罹患率为0.033%（1/3 024），经用Fisher确切概率法检验差异无统计学意义（χ2=1.78，P = 0.18）；甲型非H1N1流感6例，无重症和死亡病例。

结论学校是暴发甲型H1N1流感聚集性病例的重要公共场所，应加强疫情监测和防控工作。

[关键词] 甲型H1N1流感；学校；暴发疫情；流行病学调查[中图分类号] R181.8 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）06（a）-0151-022009年9月23日21:30，剑河县疾病预防控制中心（下称疾控中心）疫情室接到城关社区卫生服务中心电话报告疫情，县城某中学10余名学生发热、咳嗽，疑为流感样病例。

县疾控中心立即安排专业技术人员赶赴现场进行流行病学调查，并采集24例患者的24份咽拭子标本送地区疾控中心检测，证实为一起学校甲型H1N1暴发疫情，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料疫情资料来源于2009年9月剑河县某中学一起甲型H1N1流感暴发疫情个案调查表。

1.2 病例诊断标准甲型H1N1流感病例诊断标准，依据卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案（2009第3版）》病例诊断标准。

1.3 调查方法由剑河县疾控中心专业人员依据卫生部《甲型H1N1流感流行病学调查和暴发疫情处理技术指南》对所有疑似病例进行调查，调查内容为学校基本情况、发病发生情况、病例流行病学史及临床资料等。

1.4 采样与送检采集24例流感样病例的24份咽拭子标本送地区疾控中心，由地区疾控中心检验科采用RT-PCR方法检测甲型H1N1流感病毒核酸。

一起学校甲型H1N1流感爆发疫情调查一起学校甲型H1N1流感爆发疫情调查摘要：目的分析某起流感爆发疫情的流行病学特征，探讨爆发原因，为提出防控措施提供科学依据。

方法采用现场流行病学调查方法，采集鼻咽拭子标本开展病毒核酸检测，确定疫情的流行强度和爆发原因。

结果本起疫情累计发病35例，罹患率为5.86，13例患者鼻咽拭子3份甲型H1N1阳性，10份阴性。

首发病例带病上课，教室无定时通风和流感疫苗免疫空白是引起本次疫情爆发的主要原因。

结论严格执行晨检和因病缺勤追踪制度，及时隔离治疗患者，教室定时开窗通风，保持室内空气新鲜，加强对学生洗手宣传，养成良好个人卫生习惯，积极推广流感疫苗的预防接种工作。

关键词：甲型H1N1；流感；爆发；综合措施甲型H1N1流感为急性呼吸道传染病，其病原体是一种新型的甲型H1N1流感病毒，人群普遍易感[1，2]，2021年11月28日，武隆县某乡镇小学局部学生出现发热、咳嗽和咽痛等流感样病症，为查明爆发原因，提出科学防控措施，武隆县疾控中心开展了本次现场调查，证实疫情为一起由甲型H1N1流感病毒引起的爆发疫情，具体情况如下。

1 资料与方法1.1一般资料2021年11月14日～12月2日发生在武双河乡中心小学校的流感样病例及甲型H1N1流感确诊病例。

1.2相关定义流感样病例：发热，伴咳嗽或咽痛之一，缺乏实验室确定诊断为某种疾病依据。

甲流爆发：指一个地区或单位短时间内出现异常增多的急性发热呼吸道感染病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。

1.3方法采用流感样病例调查一览表，对流感样病例进行流行病学调查；对学校根本环境进行现场调查；采集患者鼻咽拭子标本进行实验室检测，用核酸检测方法进行流感病毒亚型鉴定。

2 结果2.1根本情况该校是一所非寄宿制乡中心小学，学生来源于双河乡，全校11个班共有在校师生597人，有2栋教学楼，由于地处高山，加上冬季气温较低，教室门、窗闭塞。

2.2发病情况2.2.1总体发病情况截止12月2日本次疫情共有病例35例，罹患率为5.86%，患者均为学生。

№：甲型H1N1流感病例流行病学调查报告一．基本情况1．患者姓名：，性别：男、女，出生日期：年月日，岁2．职业：，工作单位：，学校与班级：。

3．家庭住址：市县/区镇/乡街道村门牌号4．住宅电话：，手机：，其它联系方式：。

5．如果患者＜14周岁，应填写其监护人姓名，联系方式：。

6．一起居住人员：父□母□姐□妹□兄□弟□其他人（）二．发病就诊经过和既往史1．发病日期：年月日，首次就诊日期：年月日2．首诊医疗机构名称：，诊断：。

3．发病时临床表现：体温℃、发热□侯咽痛□畏寒□咳嗽□咳痰□头痛□鼻塞□打喷嚏□流涕□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□恶心□呕吐□肌肉酸痛□关节酸痛□结膜炎□4．就诊经过：甲型流感病毒核酸：、血常规：、胸片：5．治疗：。

6．既往史：曾患是否有慢性基础疾病□（疾病名称：）吸烟□怀孕□服用抗病毒药物□服用抗菌素药物□。

发病前1年是否接种过季节性流感疫苗？是□否□不清楚□发病前1年是否接种过甲型H1N1流感疫苗？是□否□不清楚□三．流行病学调查1．接到疫情时间：年月日时分，向上级报告时间：日时分。

2．确诊单位：，网上报告时间：年月日时分。

3．病例分类：疑似病例□临床诊断病例□确诊病例□4．流行病学史：发病前7天情况：。

5．目前病情：T ℃、。

6．负责居家隔离的医疗机构：。

7．治疗情况：。

8．密切接触者一览表：密切接触者人数：人，发热人数：人。

说明：若是学校聚集性暴发，应将密切接触者情况表另行填写，附在报告后边。

四．处理1．填写居家治疗、隔离告知书和提示卡，并由本人签字，做好登记。

2．对患者家庭进行随时消毒。

3．对密切接触者进行健康宣教，说明注意事项等。

嘱其若有甲型H1N1流感症或体征时，应及时到二级以上医院就诊。

4．由医院派医护人员对患者进行居家治疗、每日二次测量体温、询问病情等。

5．由社区负责对患者居家隔离治疗期间的各项防控工作，并按规定做好该社区内的甲型H1N1流感各项防控工作。

附表2
甲型H1N1流感重症病例调查表
□其他_____________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
心血管疾病□是□否□不清楚
如果是，□高血压□冠心病□心肌病
□其他，________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
代谢性疾病□是□否□不清楚
如果是，□糖尿病□高脂血症
□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
慢性肾脏疾病□是□否□不清楚
如果是，□肾小球肾炎□肾盂肾炎
□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
慢性肝脏疾病□是□否□不清楚
如果是，□乙型肝炎□脂肪肝□肝硬化
□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
发病前1年患有癌症/肿瘤□是□否□不清楚
如果是，□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
发病时处于免疫抑制状态（HIV/AIDS、糖皮质激素或免疫抑制药物治疗、或器官移植后）□是，_____________ □否□不清楚
神经系统或神经肌肉功能障碍□是□否□不清楚
如果是，□癫痫发作□脑炎□脑膜炎□中枢性瘫痪
□其他_________ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
格林巴利综合征□是□否□不清楚
其他疾病1 _____________ ICD-10编码_______或ICD-9编码_______
填报单位：_____________ 填报时间：□□□□年□□月□□日填报人：_____________。

甲型H1N1流感暴发调查[摘要] 目的调查2009-10某警队1起甲型H1N1流感暴发的疫情规模、传染来源及传播途径。

方法制定病例定义，开展病例主动搜索和病例对照研究。

结果首发病例为另1起确诊甲流疫情的密切接触者，归队后发病，之后陆续57人发病，罹患率20%。

病例集中在新警大队，在各中队、班和楼层的分布差异均无统计学意义，但存在宿舍聚集性。

病例和对照中吸烟、洗手、看电视、用电脑的情况差异无统计学意义，但吸烟者患病的相对危险度为不吸烟的4.25倍。

结论本起疫情为1起输入性病例引起的甲型H1N1流感暴发，因警员围坐吸烟行为引起病毒的传播。

防止飞沫传播在流感大流行中具有重要意义。

2009-04，甲型H1N I流感在北美开始流行[ ] , 5月11日我国四川地区发现首例确诊病例[ ]。

2009-10-23，某镇卫生院报告当地8名警员出现流感样症状，实验室检测结果显示为甲型H1N1流感。

为查明疫情规模，控制疫情蔓延，调查传染来源及传播途径，开展了本次调查。

1 材料与方法1.1 病例定义[ ]1.1.1 疑似病例10月10日以来，该特警队成员中，出现发热、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、全身酸痛等流感样症状至少一项者；1.1.2 临床诊断病例疑似病例中，发热大于等于37.5℃，伴咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、全身酸痛至少两项症状者；1.1.3 实验室确诊病例采用RealTime-PCR法，经实验室检测甲型H1N1流感核酸检测阳性者。

1.2 病例搜索和现场调查制作病例搜索一览表，由疾控和临床专家组成筛检组，逐一对所有队员测量体温，询问症状；深入了解警队10月10日以来训练、外出执行任务、特殊事件等情况。

1.3 病例对照研究对病例、对照人群相关行为习惯进行调查，以探索发病的危险因素。

1.3.1 病例选择符合病例定义中实验室诊断和临床诊断的病例.1.3.2 对照选择未发病警员中随机选择相同数量人员作为对照。

1.4 统计分析采用Epidata3.0建立数据库，运用Epiinfo3.3统计分析，计算OR值和95%CI；使用SMITH_AND_PIKE[ ]软件检验发病的聚集性。