四逆汤治验案-最新文档

温里之剂四逆汤加减之医案九例一、大汗亡阳案挚友贾君，因病不育，抱养一子，视如己出，不啻明珠尔。

子近3岁，其身不高，齿不齐，行立迟，言语缓，先天不足也。

一日申酉发热，体温39.4℃，请治于西医，点滴消炎液体，并滴入地塞米松一支（剂量不详），输毕归。

子夜，患儿大汗淋漓，拭之不尽，瞑目沉睡，呼之不应，推之不动。

急唤余诊，视其面色苍白，鼻息咻咻，全身冰冷，非仅四肢厥冷也。

手撬齿观之，舌淡润滑。

脉细如丝，指纹淡红，已近命关矣。

观其脉症，此大汗亡阳也。

急宜回阳抑阴，以挽阴阳立绝之势，若阳气回复，则阴液固敛，汗自止也。

拟四逆汤：附子3g，干姜3g，炙甘草3g。

上药捣碎，开水煎煮，频频撬喂。

及拂晓，一剂已尽，汗渐止，面微转红，肌肤四末亦温，阳气虽回，犹仍不足。

改用桂枝汤以温阳益阴：桂枝4.5g，白芍4.5g，甘草3g，生姜1片，红枣3枚。

翌日，诸症皆失，唯饮食不思尔。

二、少阴伤寒唐某，男，75岁。

冬月感寒，头痛发热，鼻流清涕，自服家存羚翘解毒丸，感觉精神甚疲，并且手足发凉。

其子恳求刘老诊治。

就诊时，见患者精神萎靡，懒于言语，切脉未久，即侧头欲睡，握其两手，凉而不温。

视其舌则淡嫩而白，切其脉不浮而反沉。

脉证所现，此为少阴伤寒之证候。

肾阳已虚，老怕伤寒，如再进凉药，必拔肾根，恐生叵测。

法当急温少阴，予四逆汤。

附子12g，干姜10g，炙甘草10g。

服1剂，精神转佳。

再剂，手足转温而愈。

三、肺心病突发呼吸遁环功能衰蝎仲某，女，77岁。

2012年3月1日初诊。

患者因慢性支气管炎急性感染、肺心病在当地医院住院多日，于2012年3月1日上午10时许突然出现神志不清，昏如死人，四肢厥冷僵硬，呼吸微弱，或有或无，血压测不到。

当地乡镇医院认为无法挽救。

亲友发现患者尚有微弱呼吸心跳，心口微温。

遂求救于笔者。

问明情况后，认为患者证属阳气暴脱，阴阳离绝。

治宜回阳救逆。

处方：炮附片90g，干姜60g，炙甘草60g，红参20g。

加开水2000mL，武火急煎，随煎随灌。

四逆汤加减案四逆汤加减案张某，女，54岁。

2009年12月9日初诊。

近1年来精神欠佳，时有心悸，睡眠欠佳，夜尿较频（每隔1～2小时1次）。

近1月来颜面及双下肢浮肿，头欠清利。

纳食尚可，大便时干时稀，口不干。

既往有高血压病史20余年。

1周前检查，血脂偏高，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，尿常规正常。

舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。

证属阳气虚馁，寒饮内停。

治以温振阳气、温化寒饮为法。

方用四逆汤加减。

处方（中药配方颗粒）：制附子6克，干姜3克，炙甘草3克，茯苓10克，猪苓10克。

7剂，水冲服。

12月17日二诊：药后颜面及双下肢浮肿渐消，睡眠、精神俱有好转。

舌质淡暗，舌苔白润，脉沉细。

上方加石菖蒲6克，7剂，水冲服。

12月24日三诊：诸证俱减，精神进一步好转，夜尿2次。

舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细。

上方去猪苓、石菖蒲，7剂，水冲服。

12月31日四诊：渐无不适，精神、睡眠好，心悸已，夜尿1～2次，无浮肿，纳可，便调。

上方加红参5克，7剂，水冲服。

药后无不适，停药。

按：本案从六经辨证易辨为太阴病或少阴病，选用“四逆辈”或“真武汤加减”。

案中也用四逆汤加减，似属四逆汤常规使用。

但有两点需要注意：一是案中所用四逆汤的功效并非散寒回阳，而是温振阳气；二是案中四逆汤所用剂量较小。

之所以如此使用四逆汤，是基于从内伤病考虑。

如果认为小剂不足以胜任，或剂小疗效亦小，而随意取用大量，则有失上述用方理念，并非一定能取得满意疗效。

本案如取时方，多用温补，较经方灵动不足。

【伤寒名医验案：四逆汤】四逆汤【方药】甘草（炙）（6克）干姜（6～9克）附子生用（5～10克）【煎服】上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。

强人可大附子一枚，干姜三两（现代用法：久煎，分两次温服）。

【原文】伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。

救里，宜四逆汤；救表，宜桂枝汤（91）病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。

（92）脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

（225）自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆汤（277）少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。

（323）大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。

（352）大汗，若大下利而厥冷者，四逆汤主之。

（353）下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。

温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。

（371）呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之（376）既吐且利，小便复利而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。

（388）【解说】本方主治三阴寒证，为回阳救逆之代表方剂。

凡疾病发展到三阴阶段，心脾肾阳虚，阴寒内盛的严重阶段，如太阴病之腹痛下利、完谷不化；少阴病之恶寒厥逆、脉微、但欲寐；厥阴病之表热里寒、手足厥冷等，均可使用本方。

此即《素问·至真要大论》所谓“寒淫于内，治以辛热，佐以苦甘，以咸泻之“之意。

附子大辛大热，纯阳有毒，为补益先天命门真火之第一要剂，通行十二经，先用尤能迅达，内外逐寒。

干姜温中焦之阳而除里寒，助附子升发阳气。

甘草既能解毒，又能缓姜、附辛烈之性，合而回阳救逆，又不致有暴散之虞。

附子含有乌头碱，为安全起见，煎制药物时，须文火久煎'以减低其毒性。

【运用】一、阴盛阳亡俞长荣医案：苏某妻，三十余岁。

月经期中不慎冲水，夜间忽发寒战，继即沉沉而睡，人事不省，咏微细欲绝，手足厥逆。

当即针人中及十宣穴出血，血色紫黯难以挤出。

四逆汤加减治疗虚劳、全身乏力医案案例1.张某，男，48岁。

素嗜烟酒，耽于劳累，渐至全身乏力，消瘦，纳少，手足麻木，便溏，尿频，时有失禁，病已七八年，无法工作。

舌淡胖润有齿痕，脉弦，右寸弱。

此一派阳虚气弱，水湿偏盛之象，近似虚劳，应培补元气，兼利水湿，四逆汤加味：附子25 g，干姜15 g，白术15 g，茯苓30 g，桂枝10 g，黄芪30 g，葛根20 g，当归10 g，补骨脂15 g，仙鹤草30 g，炙甘草15 g。

10剂后，感觉气力增加，手足麻木亦减。

原方再加淫羊藿25 g，继续调理月余，各症基本消失，恢复工作。

按：本案阳虚气弱，用四逆汤扶阳，加术、苓、桂枝，意在化气利湿，合黄芪、葛根、柴胡意在升提大气，仙鹤草为强壮要药。

虚劳之治必以扶阳为先，乃是郑钦安卓见：“虚劳之人，总缘亏损先天坎中一点真阳耳…惟有甘温固元一法，实治虚劳灵丹。

昧者多作气血双补，有云大剂滋阴…不一而足，是皆杀人转瞬者也。

”“要知虚损之人，多属气虚，所现证形多有近似阴虚，其实非阴虚也。

予尝见虚损之人，每每少气懒言，身重嗜卧，潮热而不渴，饮食减少，起居动静一切无神，明明阳虚，并未见一分火旺阴虚的面目。

”作者体会，郑钦安所论更贴近临床。

俗见多作气血双补，或者滋阴降火，“是皆杀人转瞬者也”。

2.王某，男，29岁。

2009年7月7日初诊：北京某名牌大学博士研究生在读。

身体素弱，疲乏，精神不振，心悸，时有早搏，自汗，失眠，常流鼻血，喷嚏频作，纳差，便溏，足凉，腰膝酸软。

细考各症，牵涉心、肺、脾、肾多脏，已成虚劳之症。

据云，从大学到硕士研究生、博士研究生，长期读书劳心，生活没规律，有时读至夜半心血来潮，出至户外跑跳锻炼出一身汗，难免受寒，“乱折腾”，在香港游学期间曾大喝凉茶，舌淡胖润有痕，右滑寸弱，左弦寸弱。

处方：附子25 g，白术30 g，茯神30 g，桂枝25 g，白芍25 g，酸枣仁30 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，红参10 g，肉桂10 g，补骨脂25g，益智仁25 g，淫羊藿25 g，炮姜30 g，砂仁10 g，麦芽30 g，炙甘草15 g，生姜10片，大枣10枚。

《伤寒论》113方——四逆汤，典型医案4疑难病昏冒——胡希恕医案刘某，女性，50岁，1976年4月23日初诊。

近1个月来食则昏冒，甚至休克，下肢瘦弱不能站立，静卧少许时可复常。

自觉胃中冷，脉沉细，若薄白。

此属里虚寒甚，治以温中祛寒，予以四逆汤：炙甘草10克，干姜10克，制附片15克。

结果：服3剂，诸症已，迄今未复发。

《解读张仲景医学》论：此为厥逆证，厥阳独行于上也。

脉沉细者，少阴寒盛，则太阴中虚，阴盛而发厥逆，阴阳不交，所以昏厥。

四逆汤，温下焦之肾寒，以建太阴之中气，则阴阳互交也。

5寒厥——聂惠民医案刘某，女，59岁。

1974年12月诊。

患者因咳喘、心慌，住院治疗。

诊断为：慢性气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病。

治疗过程中出现心源性休克，经西药抢救，抗休克治疗数日，血压不能平稳回升。

乃至升压药之量、输液滴速稍慢，血压则呈下降之势。

血压不见回升，病情危重，欲求服用中药，故请余会诊。

病人精神萎靡，呈但欲寐之象，表现为手足厥逆、脉微欲绝。

唯汗出如洗，绵绵不止，浸湿枕巾、衣衫，此正所谓“寒厥证”。

汗出阳散，虚阳欲脱，阴液将竭，已现阴阳离决之势，非回阳固脱不可挽回危候，故急投以大剂人参、附子，浓煎顿服，药后汗止，阳回液固，手足渐温，血压随之回升，休克得到纠正，诸证得以缓解。

《聂氏伤寒学》论：本案也是四逆汤证，而用参附汤。

人参建中，附子温下。

阴阳和则病愈。

手足厥逆，此是中寒，四肢失秉，阴阳不交也。

脉微欲绝者，经络与脏腑之阳俱虚也。

下寒阴盛，则上侵清阳。

上焦不通，浊阴不降，所以心慌咳喘，成心肺病。

附子人参，也是温下寒建中气，以降浊阴也。

6少阴证寒厥——范中林医案王某某，男，28岁。

成都市某厂工人。

病史：患者性情比较孤僻，善愁多郁，日久成疾，未予医治。

1947年初，发现胃脘长一包块，如拳头大，以手按之，活动、有声，但不痛。

急赴某地，请中医治疗。

所服之药，多系桃仁、红花、三棱、莪术等活血化瘀之品。

治疗约半年，疗效不显，食欲日减，形萎神衰。

四逆汤加减运用案例一、四逆汤的基本概念和组成四逆汤是一种中医方剂，主要用于治疗寒证、阳虚证等寒凉体质引起的疾病。

它是由人参、麻黄、炙甘草、大枣等药物组成的，具有温阳散寒、益气养血的作用。

四逆汤的组成如下： 1. 人参：具有温补气血、益肾固精的功效。

2. 麻黄：具有发汗解表、宣通肺气的作用。

3. 炙甘草：具有温中补脾、益气养血的功效。

4. 大枣：具有养血气、调和药性的作用。

通过以上药物的配伍，四逆汤能够达到温阳散寒、益气养血的效果，适用于寒凉体质、阳虚气血不足的患者。

二、四逆汤的加减运用案例分析1. 加减运用案例一：四逆汤加减治疗阴寒体质引起的月经不调患者李女士，26岁，体质偏寒，经常感到手脚冰凉，月经不调，经期延长，量少色暗。

同时患者也有乏力、怕冷等症状。

经过中医辨证论治，确定患者属于阴寒体质，故选用四逆汤进行治疗。

加减方案如下： - 去掉麻黄：因为患者体质寒凉，麻黄性质较为寒凉，不适合患者。

- 增加炙黄精：炙黄精性味甘温，具有补益肝肾、暖宫调经的作用。

2. 加减运用案例二：四逆汤加减治疗寒性哮喘患者张先生，30岁，患有寒性哮喘多年，每到冬天症状加重，主要表现为气喘、咳嗽、胸闷等。

经过中医辨证论治，确定患者属于寒性体质，故选用四逆汤进行治疗。

加减方案如下： - 去掉麻黄：因为麻黄发散肺气的作用较强，对于寒性哮喘患者不合适。

- 增加羌活：羌活具有祛风散寒、温通经络的功效，对于寒性哮喘有一定的辅助作用。

- 增加制附子：制附子性温有温阳散寒的作用，适合寒性哮喘患者。

3. 加减运用案例三：四逆汤加减治疗阳虚体质引起的寒性腹泻患者王先生，40岁，经常腹泻，大便清稀，伴有腹痛、肢冷等症状。

经过中医辨证论治，确定患者属于阳虚体质，故选用四逆汤进行治疗。

加减方案如下： - 去掉麻黄和炙甘草：因为麻黄性质较为寒凉，炙甘草具有温中补脾的作用，对于阳虚体质的患者不适合。

- 增加附子：附子具有温阳散寒、固脱止泻的作用，适合阳虚体质引起的寒性腹泻。

当归四逆汤临床应用验案
贾老师在慈方医馆疑难病解惑第一期---大汗伴手指青紫冷痛案中，详细讲解了当归四逆汤的临床应用。

恰巧临床中遇一拟诊闭塞性脉管炎病人，应用当归四逆汤加减治疗，效果非常好，现报告如下。

杨XX，男，51岁，金矿工人，山东沂南人。

2016年夏秋后右小腿每到下午酸胀、无力，渐加重并小腿疼痛、麻木（间歇性跛行），至今已十月余。

曾在当地多家医院就诊，用药无效。

就诊前一周去上级某三甲医院就诊并行肌电图和B超检查，肌电图正常、B超下肢深静脉通畅，诊断仍未明了。

2017.8.6电话预约来诊。

查体：体型偏瘦，舌淡红、苔薄白，脉沉细。

右足凉，右侧足背动脉搏动摸不清，左侧搏动正常。

临床拟诊闭塞性脉管炎。

予当归四逆汤加减。

颗粒剂：当归20克，桂枝12克，白芍20克，赤芍20克，细辛6克，通草12克，炙甘草12克，大枣20克。

五付。

二诊：五付药后症状明显减轻。

考虑患者发病时间和地点因素（潮湿），在上方基础上加四妙散（苍术20克、黄柏12克、薏苡仁30克、牛膝20克）和鸡血藤30克。

七付。

三诊：右足变暖，右足背动脉自己可触及，所有症状消失。

主动要求带药十五付，去外地参加原工作。

2017.9.25上午电话随诊，病人诉现正常工作，小腿无不适。

四逆汤的组成配方,四逆汤的功效与作用,四逆汤临床医案导读：本文总结了四逆汤的运用原则，四逆汤的功效与作用，并列举出多个四逆汤的临床运用医案。

之前本站也发布过多篇关于四逆汤的文章。

大家可以通过以下链接访问阅读。

四逆汤出自《伤寒论》，为少阴病主方，由附子、干姜、炙甘草组成。

其组成药对贯穿于少阴病始终，四逆汤的主要功效为回阳救逆。

《伤寒论》原文：治下利清谷，三阴厥逆恶寒，脉沉微者。

笔者多年喜用此方，屡起沉疴，对凡是阳虚引起的汗出恶寒、头冷痛、腹痛、水肿、手足冰凉、下利清水、完谷不化、背凉如水、畏寒倦卧、夜尿频多等用四逆汤加减，均获良效。

本文目录 [hide]•1 四逆汤方歌•2 四逆汤方解•3 四逆汤运用的三大原则•4 四逆汤病案举例•5 四逆汤治验案•6 四逆汤治疗虚寒证举隅•7 四逆汤的现代应用•8 禁忌与注意事项四逆汤方歌温中散寒四逆汤，附子甘草与干姜，脉微欲绝可复元，四肢厥逆可回阳。

四逆汤方解四逆汤为回阳救逆之代表方剂。

凡属阴盛阳衰或阳气将亡而见吐利、脉微肢厥之证，均属本方的适应范围。

因该方治四肢厥逆为其特长，故有“四逆”之称。

曾有人对四逆汤之名作这样的解释：“四逆者，四肢逆而不温也……此汤中发阳气，却散阴寒，温经暖肌，是以四逆名之。

”足可见仲景立方名之中寓治厥之义。

方中附子大辛大热，为回阳祛寒要药，其力迅速，走而不守，为主药；干姜温中补阳，既能助附子破阴回阳，又能挟制其走散，减低其毒性，为辅药；甘草益气温中，既助干姜、附子回阳，又可缓和二者之燥烈，为佐药。

三药协同，共奏回阳救逆，温里祛寒之功。

加减在本方的基础上，加人参，名四逆加人参汤，具有回阳救逆，益气生津的功效；在本方的基础上，加人参、茯苓，名茯苓四逆汤，能宁心安神，健脾利湿，共成回阳益阴，化气利水之剂；在本方的基础上去甘草加葱白，名白通汤，是为少阴虚寒严重，阳气下脱而下利者而设。

如下利甚，四肢独厥逆，脉微欲绝，倍用干姜，加强温中之力，名通脉四逆汤；如阳亡正虚、烦躁之证，可重用附子、人参以温阳固本；久利不止，虚寒滑脱，可加赤石脂以固涩；癫狂后期，病情虚寒，可用龙骨、牡蛎以潜阳敛神；虚寒眼疾，血不充目，可加芍药、何首乌以补血疏肝；若外感久治不愈，阳弱正虚，可加柴胡。

当归四逆汤治骨刺案刘景某，女，46，主诉:左侧膝关节骨刺，疼痛怕冷，下肢还有静脉曲张，口不干不渴不苦，纳可，眠可，二便正常。

分析:全是一派寒像，判断属于寒凝血瘀，当以温化活血，强筋健骨，以当归四逆汤加减:当归15克，桂枝10克，白芍15克，细辛6克，鸡血藤30克，补骨脂10克，骨碎补15克，威灵仙15克，牛膝15克，白术10克，附子10克，炙甘草6克，生姜15克，大枣5枚。

五剂日一剂，二三诊:诸症好转，守方再进。

目前扔在巩固治疗中。

当归四逆汤属于经方当中比较常用方剂，自古代就有发挥！今记录如下供大家参考：1. 喉闭塞者，不可发汗，发汗则吐血，气欲绝，手足厥冷，蜷卧不能自温。

又脉弱者，不可发汗，发之则寒栗，不能自还，并当归四逆汤主之。

（《伤寒六书》）2. 此方证，以热手按之则如蛙鸣，又腹中或左或右，病人自觉有冷处，或自腰至足股处，或左足全体觉冷证，是用此方之标准也。

（《皇汉医学.餐英馆治疗杂话》）3. 半身不遂二年，伴舌淡苔白，脉沉滑无力。

（《经方验》）4.鼻炎，子宫脱垂。

（《汉方临床三十年》）5.各科内科：平素血虚，寒入营络之腰股足痛，四肢关节痛，胸痛，心包络痛。

儿科：小儿发痉，小儿麻痹。

妇科：因感寒而起，特别是在月经期受寒而引起之经期腹痛，寒疝痛，行经时四肢麻木抽搐，经期手足厥寒，甚至昏迷，产后受寒成痉，阴缩，子宫下垂或脱出。

外科：脱疽、两腿郁血之红斑肿痛，冻疮，少腹部位特别是近髂窝处之肿块硬。

（《伤寒论方运用法》）6. 肢端紫绀症；肢端感觉异常症；血栓闭塞性脉管炎；旋前圆肌综合征；肩关节周围炎；颈椎病；寒瘀头痛；坐骨神经痛；小儿麻痹症；运动性癫痫；拘挛症；消化性溃疡；胃痉挛;急性胆囊炎；肝炎后综合征；习惯性便秘；慢性荨麻疹；多形性红斑；冻疮；皮肤皲裂；痛经；原发性不孕。

（李培生《伤寒论》）7.阳痿。

伴头晕，便稀，舌淡苔白腻，脉沉细。

（《北京中医杂志》1988;5:38)8.缩阴。

受寒湿而发，伴手足厥冷，脉微细，舌润。

当归四逆汤医案四则加味当归四逆汤治疗坐骨神经痛坐骨神经痛为临床常见病,早期发病多表现为腰腿痛,或四肢关节痛。

疼痛以环跳穴为中心,上连腰脊,经坐骨神经由大腿向小腿延伸。

轻则自感沉重,重则疼痛发胀,麻木不能行走。

笔者用加味当归四逆汤治疗 ,收到较好效果 ,现介绍验案一例如下。

张某 ,男性 ,38岁 ,1999年1 0月 1 2日初诊。

右侧腰腿痛 1年 ,多方治疗无效。

近1周因劳累 ,腰腿疼痛加重 ,不能行走。

诊见面色青瘦 ,舌质淡 ,苔白 ,舌边有齿印 ,脉沉细无力。

X片未见骨质增生。

诊为坐骨神经痛,属痛痹。

治以补气养血、温经通络、祛湿止痛。

方用加味当归四逆汤 :当归 1 5g、桂枝 1 2 g、杭芍 1 5g、细辛 3g、木通 1 0 g、甘草 1 0 g、大枣 7枚、黄芪 2 0 g、川乌 1 0 g、川牛膝 1 5g、独活 1 0 g、川断1 5g、僵蚕 1 0 g、秦艽 1 0 g、乳香 1 0 g、没药 1 0 g。

隔日1剂 ,水煎分早晚 2次服。

3剂后腰腿痛明显减轻 ,可走动 ,但仍乏力 ,腰腿沉重麻木。

用上方去乳没 ,加党参 1 5g、鸡血藤 30 g,继服 3剂后痊愈。

当归四逆汤治妊娠甲下衄淤妊娠甲下妞瘫临床罕见,鲜有报道。

笔者应用当归四逆汤治疗本病一例,效果显著。

介绍如下。

范某某,25岁, 护理员。

妊娠4 月余。

因外感风寒头痛,恶寒发热, 经医热退症减。

翌日发现十指甲下遍布针尖大红紫相兼隐疹，据云脚趾甲下未见隐疹。

现症见头晕目眩,心悸气短, 精神疲惫,面色萎黄,形寒肢冷,指端痛麻,口淡乏味,鼻鸣干呕,纳谷不馨,唇舌暗淡,苔白薄润,脉迟细滑。

实验室检查:血红蛋白9.3克,红细胞315万,白细胞5400,中性66%血,小板14万,血沉14毫米。

证属妊娠气虚血弱,寒郁营络,血不内守,溢于指端,故病甲下妞疾。

治法:温经散寒,和营通络,益气养血。

处方:桂枝尖10克,酒白芍30克,当归15克,细辛3克,黄芪30克,太子参15克,鸡血藤30克,丹参15克,木通9克,甘草10克,大枣10克。

通脉四逆汤验案通脉四逆汤验案患者女性，60岁，1987年2月15日初诊：患者5天前睡眠中从床上摔到地上，并出现左侧肢体偏瘫，语言不清，当地医院诊断为脑栓塞，转来我院。

证见右腹部牵引及右腰部持续疼痛，阵发性加剧，同时伴见发热、呕吐、脓血样便、四肢逆冷。

虽反复应用罂粟碱、强痛定等注射，疼痛仍不缓解。

5年前诊为风湿性心脏病，心房颤动。

查体：T 38.6℃，P 100次/分，BP 94/60mmHg，高枕卧位，二尖瓣面容，唇甲紫绀，左侧鼻唇沟变浅，心界向两侧扩大，心率115次/分，心律绝对不齐，心前区可闻及舒张期隆隆样杂音。

腹软，右腹压痛明显，反跳痛(—)，肠鸣音减弱，双下肢不肿，左上下肢肌力II级，腱反射低下，左下肢Babinski征、chaddock征(+)，伸舌右偏，苔白腻质紫，脉沉细涩，参伍不调。

血常规：WBC 11.5×109/L， N 89%，L 11%。

尿常规：尿蛋白(+)，WBC 0-2/HP。

便常规：脓血便，潜血(++++)。

心电图：房颤。

超声心动图：符合风湿性心脏病，二尖瓣狭窄(重度)，左房重度扩大，内见“云雾”状回声，为血液滞留现象，左室扩大，右室稍大，肺动脉高压。

腹部B超：肝、胆、肾未见异常。

头颅CT：右侧基底节及外束区急性脑梗塞(低密度区约3×4cm，轻度水肿，右侧脑室受压移位)。

诊断：1肠系膜动脉栓塞2脑栓塞3风湿性心脏病二尖瓣狭窄心脏扩大心功能Ⅲ级心房颤动中医诊断：腹痛真寒直中少阴，肠脉痹阻。

治则：温里逐寒，活血通脉方药：通脉四逆汤加味附子15g 干姜15g 甘草10g 胆星1 0g细辛5g 当归30g水煎服。

同时配合静点大蒜素60毫克加入10%萄葡糖500毫升，每日1次。

服中药后2小时疼痛缓解，恶心、呕吐渐止。

服药2剂后腰痛消失，体温退至正常，肢冷发绀改善，呕止，可以进食，苔腻稍退，舌紫，脉沉细涩，但较前有力，仍参伍不调。

效不更方，前方共进6剂。

大便潜血(—)。

当归四逆汤医案一、结核性骨髓炎周XX，男，38岁，渔业人员，1989年7月在鱼塘作业。

觉左下肢小腿疼痛．因工作忙，未能及时治疗。

一周后疼痛加剧，低热，下肢漫肿，小腿胫骨压痛。

半月后肿痛加剧，但肿不红。

二月后，胫骨前侧溃疡，流出稀脓液。

经查血常规：W BC：4200m m?dl ，P33C，320mm?／dl ，淋巴细胞56％，脓液培养：有抗酸杆菌生长。

诊断为左下肢胫骨结核性骨髓炎。

时见患者面色萎黄，消瘦，畏寒，肢软乏力，饮食无味，舌质淡，苔白，脉沉细。

脉证台参，乃气血虚弱，阳虚寒凝，脾虚痰阻之证。

故以当归四逆汤化裁；当归9克，桂枝9克，白芍9克，细辛9克，甘草9克，通草9克，夏枯草15克，牛筋草30克，乌附片9克，党参15克，苍白术各15克，法夏9克，茯苓9克，川贝母9克。

每日一剂，一日三次，浓煎，饭后温服。

另以蛇葡萄，芥菜，金头蜈蚣各等量，碾成粉末．过筛，消毒后，用丝棉纸捻成线条状，拈药粉塞入溃疡瘘道，共治3月．瘘管消失，伤口愈合。

至今未复发。

结核性骨髓炎，俗称“ 流气” ，“ 流痰” ．“ 流疰” ，“ 银花瘤” ，日久骨质破坏，成为终身残疾。

盖肾主骨，肾气旺则骨质坚，若肾气亏损．寒湿阻滞，邪气留恋而为痰，则成“ 流痰” ，用当归四逆汤化裁，补肾散寒，扶正祛邪而中病所。

现代药理学方法研究表明，方中有多种药物具有抑制和杀灭结核杆菌的作用。

二、结节性环形红斑付XX，男，46岁，工人，双下肢散在性皮下结节已5年，大者为雀卵，小者为蚕豆，质硬，压痛，表面光滑，皮胀红肿，发热畏寒，下肢疼痛反复发作，发则行走困难，疼痛加剧。

此次就诊时，已发作七天，测体温腋下39℃，脉搏102次／分。

查血常规：W BC：24．000m m?／dl ，RBC：420m m?／dl，中性粒细胞86％。

诊断为结节性红斑。

时见恶寒，发热．下肢疼痛，手足凉，脉沉细· 证属阳气虚弱夹有湿热，治以温阳通脉，利湿清热。

方用当归四逆汤化裁：当归9克，桂枝9克，白芍30克，细辛6克，甘草6克，通草6克，黄芩24克，炒栀子9克，柴胡12克，杏仁9克，滑石30克。

当归四逆汤医案两则当归四逆汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，可以温经散寒,养血通脉,是治疗血虚寒凝证的经典方。

一般认为本方是治疗冻疮的专方，笔者临床运用此方治疗冻疮、下肢关节疼痛多例,效果满意，经得起重复验证。

案一：膝关节疼痛验案患者仇某,男,40岁。

200９年12月18日初诊。

主诉：双膝关节疼痛3天。

患者电话中告知,３天前无明显诱因出现膝关节疼痛，行走困难，外观不红肿,触摸局部皮温不升高；胃纳好,睡眠可,二便正常,舌脉未见，余无特殊不适。

既往无关节炎病史。

中医诊断:痹证，寒湿凝滞经络。

方药：当归四逆汤原方。

处方:当归６０g，桂枝15g，白芍15g，细辛10g,通草10g,生甘草10g，大枣5枚。

5服，水煎服，日一服。

服3服药后膝关节疼痛减轻,5服药后疼痛消失。

按：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”,其中“手足厥寒”,“脉细欲绝”，“内有久寒”是本方证关键。

从构成本方的药证分析,不难发现本方即桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草。

方中当归可以养血止痛,“佐之以攻则通，故能祛痛通便，利筋骨,治拘挛、瘫痪、燥、涩等证”；细辛主治“头痛脑动,百节拘挛，风湿，痹痛,死肌”，可以解表散寒,大凡经络脏腑沉寒痼疾用之可驱；通草用意不太好解，教材谓其通经脉以畅血行,这样解释似乎有假药物功效主治简单堆砌以随文敷衍之嫌,笔者认为可能和四肢末梢血液循环不畅导致的局部水肿有关,如冻疮常常见有手背肿胀。

综上所述，全身疼痛（头、胸、少腹、四肢），尤其以四肢关节的沉寒痼疾疼痛(如多年关节疼痛，遇冷加重等)，或肿胀，脉沉细是本方证特征。

此外，日本汉医从腹诊角度对本方证特征进行探索，认为“腹皮拘挛者似桂枝加芍药汤、小建中汤之腹证，且有左侧脐旁天枢（脐左右各一寸)之上下挛痛者,又似当归芍药汤、当归建中汤证。

在右少腹腰间有结聚者，而手足冷,脉细无力者,属当归四逆汤证。

”案二：误治“冻疮”医案患者王某，男,4３岁。

四逆汤合方辨治诸疼痛四逆汤合方辨治诸疼痛王付河南中医学院经方研究所张仲景设四逆汤是主治少阴阳虚阴寒证的重要基础方，根据四逆汤(若药房无生附子，可用生川乌、生草乌代替)方药组成特点，不仅能主治少阴阳虚阴寒证，更能治疗诸多疼痛病证，于此试将临床诊治应用略述于此，以抛砖引玉。

1 四逆汤与麻黄汤合方辨治头痛案 1 李某，女，38岁，新乡人，2007年7月21日初诊。

主诉有15年血管神经性头痛病史，每天必须服用止痛类西药才能缓解疼痛，也多次服用温阳散寒类中药，可治疗效果不明显，近因朋友介绍而前来诊治。

刻诊：头痛如刺，遇寒加重，夏天必裹头巾，口干不欲饮水，倦怠乏力，舌淡红，苔薄白，脉沉。

中医诊断为头痛，病变证型属于阳虚寒凝头痛证，其治当温阳散寒，通络止痛，给予四逆汤与麻黄汤合方加味，药用：生川乌6g，生草乌6g，干姜5g，麻黄lOg，桂枝6g，白芍12g，杏仁15g，人参lOg，炙甘草6g。

6剂，每日1剂，第1次煎50min，第2次煎20min，合并药液，每天分3服。

二诊：头痛减轻，以前方6剂。

三诊：头部怕冷好转，以前方6 剂。

之后，复以前方治疗20余剂，诸症悉除。

随访半年，头痛未复发。

按根据头痛如刺、遇寒加重辨为寒凝，再根据口干不欲饮水辨为阳虚不能蒸腾，以此辨为阳虚寒凝头痛证，因倦怠乏力辨为夹有气虚，选用四逆汤与麻黄汤合方加味。

方中生川乌、生草乌，攻逐阴寒，通络止痛；干姜温暖脾胃，生化气血，助生川乌、生草乌散寒止痛；麻黄、桂枝，通经散寒，透寒外达；杏仁降泄浊逆，兼防温散太过；白芍缓急止痛；人参益气补虚助阳；炙甘草益气和中，缓解生川乌、生草乌峻猛及毒性。

方药相互为用，以取得治疗效果。

2 四逆汤与苓桂术甘草汤合方辨治心痛案 2 姬某，男，54岁，郑州人，2007 年4月14日初诊。

主诉有多年心痛病史，曾多次检查，提示冠心病、心肌缺血，可心痛症状没有达到有效控制，近因心痛加重而前来诊治。

刻诊：心前区剧烈疼痛，自觉寒气直人心中，即使在夏天也是如此，夜间加重，胸背沉闷，舌淡，苔白厚腻，脉沉弱。

当归四逆汤证案：一、当归四逆汤证案：陈某某，男，14岁，学生。

以“肛周疼痛难忍三天”为主诉于2005年1月18日就诊，患者三天前因发热在本院一医生处就诊，给予输液治疗，药后热虽退但出现肛周的疼痛。

局部的检查见：肛周七点位有一3-3公分的疖肿，表面红肿不甚，压痛明显，波动感不明显，质地较硬，无明显瘘口。

患者由于局部的疼痛故走路步态蹒跚，表情痛苦，脸色不华，大便三日末排，无口苦口干咽痛之症，无畏冷发热，小便不黄，手足厥寒明显，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细，尺部有紧象。

投以当归四逆汤合四逆汤：当归30克，桂枝30克，炒白芍15克，细辛6克，通草6克，炙甘草15克，炮附子15克，干姜15克，红枣25克，一剂，并嘱患者服药后肛周会更疼痛属正常反应，是病好转之佳象，但千万不得用任何外用药或是止痛药或是消炎药。

第二日复诊，患者诉局部的疼痛更甚，肛检见肛周脓肿较昨增大，颜色较红，出现了波动感，仍有明显压痛，再次告诉患者此为佳象，不必惊慌。

复诊时是由患者父亲带来，对笔者的治疗将信将疑，所以其后又前往县医院外科就诊，县医院的外科医生建议患者马上备二千元准备作手术。

患者对医者动则手术切除的治疗方法也心生疑虑，因为患者其父长期在农村，平常常见村人有疔疮疖肿之疾不服药待其脓肿破溃后自然痊愈，所以又回头向我咨询。

笔者见其父对服药后可能出现的排病反应有一定的认识，就向其较为详尽地说明了中药治疗此疾的原理，其父欣然接受，至此才坚定了中药治疗的决心。

笔者二诊方同一诊方，但加大干姜与附子的剂量至30克。

并告知其父子服药后会出现发热和局部的更加疼痛，此为脓肿欲成脓破溃之象，要能坚持住，不得应用任何其他药物和治疗方法，如有疑义与笔者联系。

患者服药后至第二天晚上出现高热，局部疼痛难忍，患者痛哭一夜，第二天早上体温自降，排了一次质溏味臭色褐且量多的大便，疼痛缓解了许多。

三诊时，肛诊见：脓肿肿势更甚，皮肤发亮，并有多处呈暗紫色，波动感最明显处有脓头向外渗出脓液，短裤上也沾了不少褐色的液体痕迹。

房劳伤阳案（四逆汤、真武汤）（刘渡舟）四逆汤证——腹痛阴抽案罗XX，男，50岁。

夏暑天热而汗出颇多，自觉躁热干渴。

入夜又行房事，事后口渴更甚，乃持杯大口饮喝凉水。

不多时便觉小腹急痛，阴茎内抽，手足发凉。

次日来诊，其脉沉而弱，舌质嫩苔白。

此少阴阳虚而复受阴寒之重证，急当回阳散寒以救逆。

附子12克干姜10克炙甘草10克小茴香6克荜澄茄6克服药仅一剂，则痛止厥回而安。

【解说】足少阴肾为一身阳气之总司，若少阴阳气一衰，则周身阳气也随之而衰。

所以，当少阴真阳衰竭，证候显露时，就应速投四逆汤急温，绝不可因循观望。

从本案治疗来看，患者在夏日汗多耗气之时行房，先伤其阳，复又暴饮凉水而致寒气内客厥阴经脉。

厥阴经脉绕阴器而抵少腹，所以腹痛而阴抽。

但从脉沉弱，四肢厥冷来看，是少阴肾阳已衰，所以急用四逆汤温回少阴真阳以救逆，加小茴香，荜澄茄入厥阴以散肝经寒邪。

药证相合，故能一剂而愈。

真武汤证——房劳伤饮案郝X X，男，30岁。

夏月行房事后，因觉躁热而饮凉啤酒近一升，至黎明时忽觉少腹疼痛拘急，不一会，疼痛加剧，四肢头面冷汗淋漓，其妻陪同急请中医诊治。

其人面色苍白，询知小便短少色清。

两手脉皆沉，尺部脉尤甚，舌苔白润。

此乃少阴阳虚寒证，水邪不化为病。

附子12克生姜12克茯苓15克白术10克白芍10克服药一剂而安。

〖自析〗两案起病类同，均于夏月行房、冷饮而发病。

均有腹痛，脉均沉，苔均白，肾阳不足，内有寒邪，均甚分明，当以温肾回阳散寒为治，然一以四逆汤取功，一投真武汤获效。

其中因果差别何在？反复研读，似有所得：首先，从发病来讲，前者是躁热在前，行房在中，复又冷饮，故伤寒在前，阳亏在后，再加寒饮，肾阳更亏；后者则行房在前，躁热在后而冷饮，故成阳虚伤寒，而饮不化之机转；其次，前者脉沉而弱，后者但沉，不弱，一“弱”字，说明阳虚为甚；前者舌嫩苔白，后者苔白而润，一“润”字，点明内有饮邪，饮阻则膀胱气化不利，而见小便短少，因是寒饮，故其色必清；以是，则前者阳虚为甚，当急回其阳，故以四逆为主方，因有“阴茎内抽”，为厥阴有寒，再加小茴香、荜澄茄，以散厥阴之寒，故一剂而功；后者则阳虚饮阻，故以真武主之，其中附子一味直固少阴之阳，加强膀胱气化之力，余辈则散水气，化饮邪，利水道，俾水饮消散而肾阳易复，故一剂得安。

通脉四逆汤案通脉四逆汤证肖琢如医案：刘某，年六十，先患痰饮，屡药屡更，已逾一月。

一日忽手足麻痹，喘急痰涌，口不能言，身微热，汗如泉溢。

星夜延诊，脉之沉微，舌苔白而湿滑，即令人姜汁兑开水送下黑锡丹9克，奈入口不能下咽，乃设法扶令半坐，分三次灌下，并以吴茱萸研末，醋调炒热，敷两足心，拖住元气，逾一时，始稍苏醒，再灌9克，痰不涌，喘汗顿渐；次晨以通脉四逆汤重加茯苓，阅三日疾大瘳，继进六君子加姜附，调理十余剂，平复如初。

炙甘草6克、生附子6克（先煎两小时）、干姜l. 2克、白茯苓24克。

寥笙注：本案属阴盛格阳，真寒假热证。

患者为阴盛于内，格阳于外，故症见身热，喘息，痰涌，汗出如泉溢，生气既离，亡在顷刻，有气窒亡阳之险。

先用黑锡丹以固镇欲脱之阳，此急救法也。

外用吴茱萸敷足心，以引阳下行，是急则治标之法，医者不可不知。

方用通脉四逆重加茯苓，以姜、附回阳，倍干姜仍不减甘草者，恐散涣之阳，不能当姜附之猛，还借甘草柔缓之性以收全功，重加茯苓者，以茯苓甘淡，理先天无形之气，安虚阳之内扰也。

继用六君加姜附调理脾胃之阳而愈，用药可谓周到。

丁甘仁医案：治一人。

触受寒疫不正之气，挟湿滞交阻，太阴阳明为病，清浊相干，升降失常，猝然吐泻交作，脉伏肢冷，目陷肉削，汗出如雨。

脾主四肢，浊阴盘踞中州，阳气不能通达，脉伏肢冷，职是故也。

阴无退散之期，阳有散亡之象，阴霍乱之重症，危在旦夕。

勉拟通脉四逆汤加味，驱内脏之阴，复外散之阳，未识能有挽回否？熟附片、淡干姜、炙甘草、仙半夏、淡吴萸、制川朴、姜川连、猪胆汁、赤茯苓、火葱白、猪苓。

寥笙注：本案为阴霍乱危证。

患者吐泻交作，脉伏肢冷，目陷肉削，汗出如雨，病情险恶，方用通脉四逆合葱白，以回阳救逆。

加吴茱萸之辛热，半夏、川朴之辛苦温，以泄浊降逆，猪苓、赤苓之甘平，以利湿分清；川连、猪胆汁之苦寒，共为反佐之用，回阳复脉，驱阴降逆，用药可谓面面俱到，不愧名家手法。

(熊老以其深厚的伤寒论学养及自己的临床研究心得，对古名医经方验案详加注释，会通案中脉因证治，阐明其辨证之要，立法之据，选方之意，用药之理。

茯苓四逆汤经典医案、方论[方剂组成]茯苓四两(12克)，入参一两(3克)，附子生用，去皮，破八片，一枚(5克)，甘草炙，二两(6克)，干姜一两半(4.5克)[服用方法] 上五味，以水五升，煮取三升，去淬，温服七合，日三服。

[治则方解]病机：误用汗下，阴阳两伤。

治则：扶阳益阴。

方义：方中附子温壮肾阳，干姜温阳和脾，助附子振奋肾阳，人参益气生津，茯苓健脾利水，宁心安神。

甘草益气，并调和诸药。

四逆汤、通脉四逆汤、当归四逆汤、茯苓四逆汤与四逆散，方名均以四逆命名，但各方同中有异。

四逆汤主治少阴阳虚阴盛证，病以四肢烦逆，脉微细为主要特点；通脉四逆汤主治少阴阳虚格阳证，病以四肢厥逆，身反不恶寒为主要特点；当归四逆汤主治厥阴肝寒血虚证，病以手足厥寒或麻木为主要特点；茯苓四逆汤主治肾阴阳俱虚证，病以烦躁为主要特点；四逆散主治厥阴肝气郁滞证，病以四肢逆冷而限于末端，情绪低落为主要持点。

[辨证要点]本方由四逆汤加人参、茯苓而成，是四逆汤、四逆加参汤、千姜附子汤三方的复合方。

四逆汤能够回阳救逆，主治少阴阳虚阴盛证；四逆加人参汤具有回阳益阴之功，主治少阴阳亡液脱证；干姜附子汤则急救回阳，主治少阴阳衰阴盛既重且急证。

茯苓四逆汤集三方之功效，临床上见四肢厥逆、发热、烦躁、畏寒、失眠、头痛、气短、面色无华、腹泻，舌白多津，脉沉微或浮弦等症，病机为脾肾阳虚者，均可选用。

此外，本方临床不只用于治疗烦躁证，凡阳亡阴伤之证，均可辨证使用。

[仲景方论]《伤寒论》第69条：发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。

[注家方论]1.成无己《注解伤寒论》：四逆汤以补阳，加茯苓、人参以益阴。

2.钱潢《伤寒溯源集》：茯苓虚无淡渗而降下，导无形之火以入坎水之源，故以为君，人参补汗下之虚，而益胃中之津液，干姜辛热，守中而暖胃，附子温经，直达下焦，导龙火以归源也。

3.吴谦《医宗金鉴》：先汗后下，于法为顺，病仍不解，遽增昼夜烦躁，亦是阴盛格阳之烦躁也，用茯苓四逆，抑阴以回阳。