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最新给药错误原因鱼骨图分析及整改措施word版本给药错误的原因分析及整改措施20XX年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
制度人员查对制度落实不到位低年资护士风险意识不足处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强未严格执行身份识别一．制度给药错操作过程未做好解释工作审核病人身份方法欠准确误原因分析加床指示不到位违反操作规程，更换加床过多，易液体未携带治疗单致错乱病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行三查七对环境流程其他二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
给药错误的原因分析及整改措施2017 年 10 月 28 日下午 15:35 患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+ 地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14 床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
制度人员低年资护士风查对制度落险意识不足实不到位处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强未严格执行身份识别制度操作过程未做好审核病人身份方法解释工作欠准确加床指示不到位违反操作规程，更换加床过多，易液体未携带治疗单致错乱病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行三查七对一．给药错误原因分析环境流程其他二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2.. 严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3.强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
药物误用护理不良事件鱼骨图分析引言本文将对药物误用和护理不良事件进行鱼骨图分析，以揭示导致这些事件发生的主要因素。
通过对这些事件进行分析，我们可以得出结论并提出相应的改进措施，以减少类似事件的发生。
鱼骨图分析鱼骨图是一种用于分析问题的工具，也被称为因果图。
它通过将问题引起的可能因素分为不同的类别来帮助我们理解问题的根本原因。
主要因素以下是导致药物误用和护理不良事件发生的主要因素：1. 人为因素- 缺乏知识和技能：护士或医生对药物使用和护理操作的知识和技能不足，导致错误的用药或操作不当。
- 疲劳和应激：长时间工作和高度应激的环境可能会导致护士或医生出现注意力不集中，增加犯错的可能性。
2. 组织因素- 不足的培训和教育：机构提供的培训和教育不够，未能为护士或医生提供足够的知识和技能来避免错误。
- 工作压力和资源短缺：过大的工作压力和缺乏足够的资源（如时间、人员、设备）可能导致护士或医生犯错。
3. 系统因素- 药物管理流程不完善：缺乏清晰的药物管理流程和标准操作程序，可能导致混淆、错误的药物使用或护理操作。
- 沟通不畅和团队合作差：沟通不畅和缺乏良好的团队合作可能导致信息传递不准确或不完整，增加错误发生的风险。
结论药物误用和护理不良事件的发生往往是多种因素共同作用的结果。
为了预防和减少这些事件的发生，我们应该采取以下改进措施：1. 提供全面的培训和教育：确保护士和医生具备必要的知识和技能，以正确使用药物和执行护理操作。
2. 管理工作压力和资源：提供足够的资源和减轻工作压力，以减少因疲劳和应激而导致的错误。
3. 建立清晰的流程和标准操作程序：确保药物管理流程和护理操作有清晰的标准，减少混淆和错误的发生。
4. 促进沟通和团队合作：加强沟通和团队合作，确保信息传递准确和完整，减少错误的风险。
通过以上改进措施的实施，我们可以提高护理质量，降低药物误用和护理不良事件的发生率。
医嘱执行错误的原因分析-鱼骨图.docx
医嘱执行错误的原因分析
精品
资料
交接班制度落
实差
护理人员
注射服药处置查对
转抄医嘱未双人核对
查对制度落实不到位
医嘱查对制度未做到班班
查对医嘱
操作前中后未
落实查对制度工作繁忙
慎独精神差
遗忘
操作习惯差
医嘱执行错误
药品标示不清
药品标签字体小
药品标签字迹模糊
打印机未及时加粉
耗材重复使用未掌握患者的治疗情况
安全意识差
未主动邀请患者参与查对
对医嘱查对的重要性认识不足惯性思维
工作量大未及时告知护士长或通知应急班
怕别人质疑自己的工作能力
不愿给他人添麻烦
手抄医嘱
管理排班欠合理
未做到弹性排班
搭配不当
物
低年资人员
警示教育不足
重点人群管理
低年资护士工作行为习惯督导不足考核方式固化
重点时段管理
对重点时段的工作量
预判不足
看似药品
标示不清。
1. 责任护士重视对患者住院期间的动态评估，了解所经管病人的十
知道等。
2. 加强对年轻护士的培训，学习药物知识，了解基本药物的基本作 用
及适应症禁忌症，加强对疾病知识的学习。
3. 健全患者口服药服药制度，服用自己的口服药。
4. 对于非正常上班时间开具的临时医嘱，应提出疑问及时和医生沟
通。
5. 健全药房供药系统，对于病情变化的口服药应可供。
责任护士未动态 了解患者的病情 护士对于所经管的病 人的十知道不了解 护士对于脑梗 塞和脑出血两 种疾病了解不 深入 护士对于波立 维口服药的作 用不清楚 晚上人员不 足，工作繁忙 危重病人病情 变化快，紧急情 况多 晚上药房拿 不到口服 药，形成借 药习惯 护士对新开的错 误医嘱没有提出 疑问 晚上6点半，管床 医生已经拖班想 下班
患者口服药给药错误防范及改进措施
口服给药错误。
用错药根因分析鱼骨图护士因素环境因素
未认真执行双人核
对、药物查对制度
护士年轻，经验
不足、学历低、
工作忙乱责任心不强，意
识不够、有侥幸
心理
未按操作规程执行
没有静脉配置中心
治疗室拥挤
核对放法欠妥，机械化护士间配合不足
沟通不到位交接班不到位
护士工作量大，标识不明显病人擅自更换药物易床位时，治疗单混淆
班次不合理未及时转换
药物品种多，未进行相关制度培训，考核包装相似惯性思维
查对制度落实不到位用错药
管理因素其他因素。
给药错误的原因分析及整改措施2017 年 10 月 28 日下午 15:35 患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+ 地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14 床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
制度人员低年资护士风查对制度落险意识不足实不到位处理问题能力差更换液体患者配合度不足护士因素护士长管理不到位给药制度落实不到位护士责任心不强未严格执行身份识别制度操作过程未做好审核病人身份方法解释工作欠准确加床指示不到位违反操作规程，更换加床过多，易液体未携带治疗单致错乱病区弹性排版不到位病房环境嘈杂人力资源相对不足未严格执行三查七对一．给药错误原因分析环境流程其他二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2.. 严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3.强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施?1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
?2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
?3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
精品文档 •给药错误原因分析
环境 流程 其他
给药错误的原因分析及整改措施
2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立 NS100ml+地佐辛 15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成 14床朱建文，给病人静滴时 未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠， 李亚楠查对医嘱后把病人 名字更改过来，并做好解释。
学习资料
二.改进措施
1•严格执行查对制度：查 对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格
学习资料
制度
执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，
避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用
询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2••严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3.强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能
起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语你查对了吗
打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
改善工作环境，上班期间护理人员不许玩手机，不许聊天，不许接电话，遵守工作纪律，保障护理工作有条不紊。
4.加强护士安全教育与培训：临床静脉用药的安全隐患在每一个护理人员身上都不同
程度的存在，因此要加强教育培训。
加强新护士的岗前培训，定期考核。
加强对护士的职业
道德教育，强化自我管理意识，严格执行各种操作规程。
加强法律法规培训，提高法律意识。
对医院发生的护理不良事件进行分析讨论，从中吸取教训，强化在工作中严格遵守核心制度
和操作规程的重要性，培养慎独意识，保证用药安全。
5.加强药品管理和药物知识培训力度：科室设置药品安全管理员，每周对急救药品和
常用药进行清点检查，发现安全隐患及时报告护士长，及时整改。
加强效期管理，保证液体
先进先出，后进后出，科室内备用药品左放右取，该冷藏的冷藏。
对科室新药、特殊药品收集相关资料，组织科内共同学习，掌握相关知识。
药名相似的药物放置不能相邻，对于同种药物不同规格的要分开放置，不允许混放，对于高危药品分开放置，并有明显警示标识。
6.加强团队的协作精神，：各班次护士要互相合作，发扬团队精神，做到互相监督，互相提醒，共同核对才能有效避免临床静脉用药错误的发生。
精品文档。
