湿热类温病证治 - 修改版

《温病条辨》湿热类温病治法研究【摘要】《温病条辨》以温热、湿热为两大纲。

因湿性氤氲粘滞，故湿热类温病缠绵难愈，病情复杂多变。

通过对《温病条辨》中湿温病所用方剂进行研究，探讨《温病条辨》湿热类温病上、中、下三焦证的治法。

结论：湿热类温病治疗总以清热祛湿为法，但三焦用药有别，属上焦者，以宣肺达祛湿之功；属中焦者，以芳香化湿及利水渗湿为祛湿之法，用药多苦寒与辛温相配以除湿热；属下焦者，除祛湿外，尚以温补固涩为主。

【关键词】《温病条辨》治法三焦宣肺祛湿湿热(中医)《温病条辨》是清・吴瑭历取诸贤精妙，考之《内经》，参之心得著成。

是书分为七卷，三焦篇论三焦由上及下，辨证方法与《伤寒论》形成一纵一横之妙。

不仅如此，《温病条辨》中载有很多有效的方剂，一直指导着温病的临床实践。

本文以湿温病为例，通过对其证治中应用的方剂进行分析，以探讨《温病条辨》湿热类温病治疗的特色。

1 一般资料1.1 病种的选择《温病条辨》论及湿热类温病包括暑温、伏暑及湿温。

依据证候表现，暑温当归属于温热类温病。

但据《温病条辨》上焦篇被标为暑温之大纲的第22条自注所云：“……热极湿动，火生土也。

上热下湿，人居其中而暑成矣。

若纯热不兼湿者，仍归前条温热例，不得混入暑也……”。

可知吴氏所列暑温乃指暑挟湿而言。

然所论暑温之证候及治疗方剂又有暑温及暑湿之别。

因本研究只涉及湿热类温病治法，故只将其中用治暑湿之方纳入研究范畴。

1.2 方剂的选择为研究病证治法的需要，采用如下方法对方剂进行统计：如某方用于治疗不同病证，则该方须累计入统计范围；如在某种病证治疗中，一首方剂用于该病证不同病位的治疗，则该方须累计；而在某病证相同病位的治疗中重复记载的方剂，则该方仅记录一次。

据统计，暑温、伏暑中及湿温中载治湿热方分别为18首及79首，方剂分布如表1。

表1 湿热类温病用方统计病名上焦篇中焦篇下焦篇共计暑温、伏暑1.3 方剂的用药种类 97首湿热类方剂中含清热药的方剂56首，含利水药的方剂47首，含益气药的方剂45首，含解表药的方剂40首，含理气药的方剂35首，含化湿药及含化痰药的方剂各34首。

温病的治证原则
温病的治证原则
温病是指由暑湿邪气或火热邪气侵袭而引起的疾病，早期流行于中国
南方，后来逐渐扩散到全国各地。

中医认为治疗温病必须要根据病情
和体质的不同采用不同的治疗方法，下面就来讲讲温病的治证原则。

1.湿热证
湿热证主要表现为口渴、发热、汗多、小便短赤、舌苔厚腻等症状。

治疗湿热证的原则是清热解毒、利湿退黄。

可以用石膏、黄连、黄芩
等清热解毒中药来治疗病情，同时可用竹茹、茅根等中药来利湿退黄。

2.阳明证
阳明证主要表现为高热、口渴、大便秘结、尿少、舌红苔黄等症状。

治疗阳明证的原则是泻火、通便、清热解毒。

可以用大黄、芒硝、大
青叶等中药来清热解毒，同时可用芦荟、火麻仁等来通便泻火。

3.太阳证
太阳证主要表现为身寒、发热、头痛、肌肉酸痛、恶风、恶寒、口渴
等症状。

治疗太阳证的原则是发散风寒、解表发汗。

可以用麻黄、桂枝、芍药等中药来发散风寒，同时可用板蓝根等来解表发汗，促进体
内的阳气运行。

4.少阳证
少阳证主要表现为头痛、口苦、口干、胸闷、耳鸣等症状。

治疗少阳证的原则是清少阳、解郁消气。

可以用黄芩、黄苓、龙胆等中药来清少阳，同时可用薄荷、香附等来解郁消气。

总之，治疗温病要根据患者的具体病情来制定治疗方案，在药物治疗的同时也要注意调节饮食，增强体质，避免过度劳累以及不良的生活习惯。

只有全面综合地进行治疗，才能从根本上治愈温病。

温病经典方，治疗上焦湿热证，每获良效！
宣痹汤(《温病条辨》)[组成]枇杷叶（刷去毛）10g 郁金10g 射干6g 白通草3g 香豆豉6g[主治]肺经湿热，气分痹结而哕者。

亦治肺气痹郁，胸闷不舒，皮肤蒸热者。

[证析]呃逆的基本病理是膈膜痉挛，引起痉挛的原因却与五脏功能失调和气血津的盈虚通滞有关。

举凡上焦气痹，阳明实热，痰饮停滞，瘀血阻隔，肝气郁结，中焦虚寒，真阴欲竭，肾阳衰微，均可引起呃逆。

本方证属上焦气痹机理。

三焦膜腠是津气运行通道，设若外邪相侵，肺气失宣，湿凝气痹，引起膈膜痉挛，即呈呃逆。

胸闷不舒，皮肤蒸热，亦是肺气失宣，湿凝气痹证象。

[病机]上焦湿热。

[治法]轻宣肺痹，开源截流法。

[方义]肺气痹而不宣，故用枇杷叶、射干、香豉清宣肺气，开肺气之痹结。

郁金行气解郁，又能行血而开血分之痹结。

通草清利湿热，导水下行，与枇杷叶等宣肺药物同用，又有开源截流之意。

[应用]1.此方加木贼、半夏、黄芩、青皮、槟榔片、芦根等药，治疗湿热初起，头部两侧胀痛，胸胁苦闷或痛，咽痛，苔黄而腻等证，每获良效。

是上焦兼少阳三焦并治的配伍形式。

2.对气分痹结，呃逆，胸闷较甚者，可与四逆散合用，增强行气解痉功效。

枇杷叶有解痉降逆作用，宜重用。

《湿热病篇》中湿温病的治则与禁忌关键词湿热之邪湿饮停聚脾胃湿温的病因，是感受湿热病邪。

但湿热病邪能否感人，感染后能否发病，还取决于脾胃阳气的胜衰。

如饮食不节，饥饱无度，过食生冷而损伤脾胃，则易内湿停聚。

特别是在夏秋之节湿盛之季，脾胃之机多较呆滞，尤易导致湿邪内困，在此情况下，外界湿热之邪便易乘虚而入，薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。

”辨治原则湿温病的发生，虽邪气侵入的途径不一，但病变部位则在脾胃。

起病即有湿邪困脾的气分证，此时虽兼有湿邪在表的卫分证，但为时较短，随着表征的解除，则主要表现在气分湿热。

但同时还必须分清湿邪所在的部位及湿与邪的孰多孰少。

湿重于热：治宜祛湿为主，兼以清热。

若湿郁上焦，多见头昏胀痛，胸闷不舒。

治宜辛开宣降肺气，药用杏仁、橘红、枇杷叶等，使肺气宣畅，外资卫气之宣发以散表邪，内助水道之通调以利水湿。

湿阻中焦者，可见脘痞腹胀，呕恶便溏，口淡不渴等症。

治宜芳香化湿或苦温燥湿，药用藿香、佩兰、白蔻、半夏、石菖蒲、厚朴等，振奋胃气，苏醒脾气，使中焦气机宣畅，升降复常，则水湿自化。

湿蕴下焦，则小便不利，治宜淡渗之品，药用茯苓、猪苓、泽泻、滑石、通草等。

下焦阳气，以利小便。

曹炳章说：“湿即气也，气化则湿化……，在上焦则化肺，在中焦则化脾气，在下焦则化膀胱之气”。

华云岫讲得更为具体，他在总结叶天士治湿病的经验时说：“今观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，佐渗湿、通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行之理也；若脾阳不振，湿滞中焦者，用术朴姜半之属，以湿运之；以苓泽、腹皮、滑石等淡泄之，亦犹低湿处，必多烈日晒之，或以刚燥之土培之，或开渠以泄之耳。

”然三焦又为一整体，用药当互为策应。

热重于湿：治宜清热为主，兼以祛湿。

此时若仍以祛湿为主，则辛苦香燥之品必使津耗而热增，以致化燥，故清热当为主法。

但热中挟湿，与因热致燥者不同。

治热而燥者，可用清热滋阴之品；治热而湿者，则宜清热燥湿之品。

温病湿热证在中医理论中，湿热既指正常“六气”中的“二气”，又指反常情况下致病邪气—“六淫”中的“二淫”。

早在两千多年前，《黄帝内经》就将湿热作为重要的致病因素，如《素问·生气通天大论》云：“因于湿，首如裹。

湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。

”因此可知，湿热在中医理论中既为病因又为病症。

温病湿热症的病因病机薛生白《湿热病篇》中云：“太阳内伤，湿饮内停，客邪在至，内外相引，故病湿热。

”初步描述了湿热为病的病因病机。

吴鞠通认为湿热“内不能运化水谷之湿，外复感时令之湿”。

“外邪入里，里湿为合”。

脾胃失调，内湿停聚，复感受外来之湿热病邪，邪气趁机乘虚而入，与内湿相引，同类相召，发为湿热证。

叶天士将湿热证的病因分为内湿和外湿两个方面，认为两者对温病湿热证的发生都有一定的作用，外因是发病的主要原因，内因是发病的内在因素。

外湿的产生受地域气候的影响，如“吾昊湿邪害人最广”，认为内湿的产生于体质，脾胃功能以及饮食关系密切。

综合以上诸家，湿热证的致病原因与内因和外因有直接关系。

外因多为外感湿热病邪。

湿热病邪的形成与气候条件和地理环境、饮食习俗等因素的有关，如南方多潮湿多湿热证。

并且过食肥甘厚味、辛辣、嗜酒以及过量输液，不合理使用抗生素等等，均能伤脾败胃造成湿浊中阻或郁而化热。

外因为温病湿热证发病的关键因素。

湿热之邪或从口鼻而入，或从肌表而入，但从口鼻而入者更多见，明清时期温病学家薛雪曾云：“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。

”除了外感因素外，温病湿热证的发病也受到某些内在因素的影响，如中气的虚实，阳气的盛衰，体质的强弱和内湿的有无等等，即所谓“内外相引，故病湿热。

”这些内在因素不但可以影响到湿热病的形成与发病，而且更重要的是可以影响到发病后的证候类型，病情的轻重虚实和疾病的演变转归。

叶天士《温热论》中举“酒客里湿素盛”为例说明凡恣食生冷、过食肥甘而损伤脾胃，或素体肥胖、痰湿热盛者，影响脾胃健运，多有湿邪蕴结于里，成为湿热类温病的致病因素，阐述了内湿是湿热类温病发生的中药内在因素。

湿温湿温是由湿热病邪引起的急性热病。

初起具有身热不扬，身重肢倦，胸闷脘痞，苔日腻，脉缓等主要症状。

本病起病较缓，传变较慢，病机演变虽有卫气营血的变化，但主要稽迟于气分，以脾胃为主要病变部位。

临床表现具有湿、热两方面的证候。

后期既有湿热化燥伤阴，又有。

阳气虚衮。

两种不同转归。

本病四时皆有，但多发生在雨湿较多的夏秋季节。

湿温病名首见于《难经．五十八难》，该书将其隶属于伤寒之中，并载其脉象为。

阳濡而弱，阴小而急”。

晋王叔和《脉经》记载了湿温的病因证治，如提出其病因是“常伤于湿，因而中暍，湿热相薄。

”，其主证为“苦两胫逆冷，腹满叉胸，头目痛苦，妄言。

”指出“治在足太阴，不可发汗”．宋代朱肱《类证治人书》指出白虎加苍术汤为治疗本病的主方。

金元时期对湿温的治疗仍局限在伤寒范围。

迨至清代，有了本病的专著《湿热病篇》，薛生白在该书中所称的湿热证主要指湿温。

吴鞠通《温病条辨》中称暑兼湿热，偏于暑之湿者为湿温。

薛、吴二氏系统论述了湿温的病因病机以及辨证施治等，一直为今日所遵循。

．现代医学的伤寒、副伤寒、钩端螺旋体病、流行性感冒等，有表现为湿温证候者，可参考本病辨证施治。

11．1 病因病理湿热病邪是本病的主要致病原因。

夏秋季节，天暑下逼，地湿上腾，人处气交当中，则易感受湿热病邪。

如饮食失慎，损伤脾胃，运化失司，湿邪停聚，郁久化热，亦可蕴生湿热之邪。

且湿热偏盛季节，脾胃功能本多呆滞，如劳倦过度或恣食生冷等，更易使脾胃受伤，导致湿邪内困，加重湿滞不运，这些是本病发生的条件。

吴鞠通说：。

内不能运水谷之湿，外复感时令之湿。

，指出仅有外感而无内伤，或仅有内伤而无外感，皆不易形成湿温，惟。

外邪入里，里湿为合。

方能发病。

如薛生白说：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。

此皆先有内伤，再感客邪。

”湿温病由于其病邪牲质的特异性，因此病机传变较之一般温热为病有所不同。

因湿为阴邪，其性重浊腻滞，与热相合，蕴蒸不化，胶着难解，故本病传变较之一般温病缓慢，病程较长，往往缠绵难愈。

48湿温湿热并重证治48 湿温湿热并重证治同学们，咱们上节课讲了湿重于热，阻滞膀胱，弥漫三焦，导致神志昏迷。

这类的病变，吴鞠通把它放在中焦篇，这个倒也不是太大的问题，说明什么呢？他没有抓住主症，主症是小便不通，应该放在下焦膀胱。

由于湿阻膀胱，气机不利，它不能气化，小便不能排出，邪无出路，就向中焦、上焦弥漫。

弥漫到中焦出现恶心、呕逆。

弥漫到上焦出现头昏脑胀，神志不清。

关键问题在于小便不通，小便不通，湿浊不去，邪无出路，什么症状也解除不了。

所以吴鞠通提出来，先芳香通神利窍。

芳香通神利窍是对的，先用不行。

淡渗分消湿浊是对的，应该和芳香通神利窍同时用。

没有必要分两步走，这是一。

第二个问题，用安宫牛黄丸寒凉的药来豁痰开窍。

他不是热痰，容易导致湿邪冰伏。

应该怎么治疗？淡渗利湿和芳香开窍同时使用，在利湿的同时开窍，湿浊下行了，窍也开了。

同时芳香开窍的药本身它就化湿啊，所以下边用利湿的药，上边用芳香开窍的药来燥湿、化湿。

用什么方剂？淡渗利湿用吴鞠通《温病条辨》的茯苓皮汤，这个没问题。

芳香开窍不能用安宫牛黄丸，应该用苏合香丸。

临床使用，用茯苓皮汤送服苏合香丸。

大家看茯苓皮汤的组成：茯苓皮、生薏仁、猪苓、大腹皮、白通草、淡竹叶。

这个方剂组织得很好，茯苓皮利水，用皮，利水作用比茯苓快，比白茯苓更强。

生薏仁甘淡微寒，利湿，从湿中泄热。

猪苓利湿。

这三个利湿药加在一起可以说是一个联合利尿剂，互相促进。

它们的区别，猪苓就是利湿，利水；薏仁不仅利湿，而且它是寒性，能够从湿中泄热，茯苓皮利水作用强，它毕竟是茯苓的皮呀，所以也有健脾的作用，但是就不如茯苓强了，它长于利水。

三个药合起来，从湿中泄热，加通草通利三焦水道，增强利湿作用。

大腹皮苦温，降浊，燥湿，既能燥湿，又能使湿浊下行，在行气药里边，它是下行的。

因为湿阻膀胱，就需要用下行的药。

淡竹叶清热，前面咱们反复说过多次，它的清热是能够从小便里边泄热，这个病虽然以湿邪为主，（但）湿中有蕴热啊，所以在利尿的同时，加导热，竹叶导热下行，从小便而出。