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学生健康档案表
建档日期：年月日班主任：姓名性别籍贯
班级入学年份学籍号
学出生日期身份证号
生
通讯地址家庭电话
基
本
父亲手机
资
料母亲手机
其他联络人□爷爷□奶奶手机
（选其一或多选）□外公□外婆手机
1 、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□否□
家
2 、目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其他亲友家□其他：
庭
3 、是否独生子女 : □是□否同胞人数：人，其中兄弟姐妹情
况 4 、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学生健康史你现在的身体状况？请在“□”打“√”□一般□健康□重大疾病□重大伤害□特殊情况血型：□A 型□B 型□AB 型□O 型□特殊血型
你现在或曾疾病类别发生时间目前状况有下列疾病□心脏病□肾病□糖尿病年月日
吗？□癫痫□脑炎□高血压
年月日
□仍治疗中□贫血□白血病□血友病
□已痊愈□精神疾病□甲亢□输血史
年月日
□结核病□胃溃疡□哮喘
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□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
□仍治疗中手术史手术名称：年月日
□已痊愈家族遗传史遗传疾病名称：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
承
诺
家长签字：
注：如情况有所变更，请变更后一周内通知班主任和学校。
可编辑
