健康档案填表说明

填写表格（健康档案）的基本要求1、基本要求（1）所有文件应使用钢笔或圆珠笔填写，而不是铅笔或红笔。

字迹要清楚楚，字迹要工整。

所有数字或代码均应书写用阿拉伯数字。

不要填写数字和代码如果数字错了，就用双引号划掉整个数字水平线并在原件上方填写正确的数字数密码，不要改变原来的号码。

（2）在居民健康档案的各种记录形式中有备选答案的项目应列在项目列表中对应答案选项编号对应的编号填写“□”列的名称。

如果性别是男性，那么填写在“□”栏数字1对应于“1人”。

对于那些选择“其他”的人或“不正常”的替代答案，他们应该用单词填入该选项的空白，并填写“其他”或项目栏“□”中的“其他”与“异常”选项编号相对应的编号，例如在“个人基本情况”中填写既往病史时信息表”，如果居民有如果你有“腰椎间盘突出症”，你应该选择“其他”项目，也就是说“腰椎间盘突出症”之后的“其他”同时，在项目的“□”中填写数字13列。

对于各种形式，根本没有备选答案的项目应填写单词或数据在相应的水平线或方框中根据情况。

（3）当疾病的名称涉及到诊断过程时为居民提供诊疗服务，疾病的名称应该是根据ICD-10填写姓名和症状中医辨证论治，中医病证分类与编码/应遵循t15657-1995，中药）。

2、居民健康档案编码采用17位编码系统，统一编码行政区划通过根据代码，居民的健康档案是用计算机编制的以乡（街）为范围，村（居）委会作为单位代码。

同时，以居民身份证号码为统一编号身份码，从而实现资源下的信息共享站台。

分享是基础。

第一段是一个六位数的数字，表示县级以上行政区域和中华人民共和国统一使用中华人民共和国行政区划法（gb2260）；第二段为3位数字，表示乡（街）级行政区划国家标准“县以下线”《行政区划编码规则》（GB/t10114-2003）；第三段是一个三位数的数字，表示村（居）委会等，并分为：001-099，表示附近委员会，101-199为村委会，901-999为其他委员会组织机构；第四段是5位数字，表示序列号居民个人人数，由档案汇编根据申请令。

健康档案模板一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请填写）3. 出生日期：（请填写）4. 身份证号：（请填写）5. 联系电话：（请填写）6. 家庭住址：（请填写）7. 工作单位：（请填写）8. 婚姻状况：（请填写）二、既往病史1. 慢性病：（如高血压、糖尿病、冠心病等，请填写）2. 手术史：（请填写手术名称及时间）3. 过敏史：（请填写过敏源及过敏症状）4. 传染病史：（请填写传染病名称及治疗情况）5. 家族病史：（请填写家族中遗传性疾病或其他重要病史）三、生活习惯1. 吸烟情况：（请填写是否吸烟，若吸烟，请填写烟龄及日均吸烟量）2. 饮酒情况：（请填写是否饮酒，若饮酒，请填写酒龄及日均饮酒量）3. 饮食习惯：（请描述日常饮食习惯，如是否偏食、口味偏好等）4. 运动习惯：（请描述日常运动情况，如运动频率、时长及项目）5. 睡眠质量：（请描述睡眠状况，如睡眠时间、是否有失眠等问题）四、体检报告摘要1. 最近一次体检时间：（请填写）2. 体重：（请填写）3. 身高：（请填写）4. 血压：（请填写）5. 血糖：（请填写）6. 肝功能：（请填写）7. 肾功能：（请填写）8. 心电图：（请填写）9. 其他重要检查结果：（请填写）五、健康风险评估1. 慢性病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）2. 心血管疾病风险：（请根据既往病史及生活习惯进行评估）3. 癌症风险：（请根据家族病史及生活习惯进行评估）4. 传染病风险：（请根据传染病史及生活习惯进行评估）六、健康干预建议1. 饮食调整：（请根据个人情况提出合理建议）2. 运动建议：（请根据个人情况提出合理建议）3. 睡眠改善：（请根据个人情况提出合理建议）4. 健康体检：（请根据个人情况提出合理建议）5. 药物治疗：（如有需要，请提出药物治疗建议）七、心理状况自评1. 心理压力：（请描述近期心理压力状况，如工作、生活等方面的压力）2. 情绪波动：（请描述近期情绪变化，如是否经常感到焦虑、抑郁等）3. 应对方式：（请描述在面对压力和情绪波动时，通常采取的应对措施）4. 心理支持系统：（请描述在遇到问题时，是否有可依靠的家人、朋友或专业人士）八、健康目标设定1. 短期目标：（请设定未来三个月内的健康目标，如减肥、改善睡眠等）2. 中期目标：（请设定未来一年内的健康目标，如降低血压、提高免疫力等）九、健康教育与促进1. 健康知识普及：（请列出希望了解的健康知识领域，如营养、运动、心理等）2. 健康活动参与：（请记录参加的健康讲座、活动等，以及收获和感受）3. 健康行为养成：（请描述在日常生活中，如何培养和坚持健康行为）十、医疗服务记录1. 常用医疗机构：（请填写常去的医疗机构名称及联系方式）2. 常用医生：（请填写主治医生的姓名及联系方式）3. 就诊记录：（请记录近期就诊情况，包括就诊时间、原因、诊断及治疗建议）4. 药物使用：（请记录目前正在使用的药物名称、剂量及使用时间）十一、紧急情况联系人1. 紧急联系人姓名：（请填写）2. 紧急联系人关系：（请填写，如配偶、子女、父母等）3. 紧急联系人电话：（请填写）4. 紧急联系人地址：（请填写，以便在紧急情况下能够迅速联系）十二、个人健康日志1. 日常症状记录：（请记录日常出现的身体不适症状，如头痛、咳嗽等，以及发生时间和持续情况）2. 饮食日志：（请记录每日饮食情况，包括食物种类、摄入量及烹饪方式）3. 运动日志：（请记录每次运动的时间、项目、强度及感受）4. 睡眠日志：（请记录每日睡眠时间、质量及醒来时的状态）十三、健康资源清单1. 健康资讯渠道：（请列出您获取健康信息的渠道，如专业网站、书籍、APP等）2. 健康服务机构：（请列出可提供健康服务的机构，如健身房、瑜伽馆、心理咨询室等）3. 健康用品推荐：（请列出您认为有助于健康的用品，如运动器材、保健品等）十四、健康保险信息1. 保险类型：（请填写所购买的保险类型，如医疗保险、重疾险等）2. 保险金额：（请填写保险金额）3. 保险期限：（请填写保险的有效期限）4. 保险公司联系方式：（请填写保险公司名称及客服电话）十五、健康档案的建立和维护是一个持续的过程，它不仅有助于我们更好地关注自己的身体状况，还能在关键时刻为医护人员提供重要信息，从而提高救治效率。

健康档案建档情况月统计表填写说明1. 引言健康档案是指对个体的健康信息进行系统、全面、可追溯的记录和管理的档案。

为了全面了解健康档案建档情况，方便统计和分析健康档案的相关数据，我们提供了健康档案建档情况月统计表。

本文档将详细介绍该统计表的填写说明，帮助用户正确填写并提供准确的数据。

2. 统计表格结构健康档案建档情况月统计表是一个包含多个字段的表格，用于记录每个月的建档情况。

表格的具体字段如下：序号机构名称建档人数总建档人次档案完整率1 机构A2 机构B3 机构C……表格中各字段的含义如下：•序号：记录机构在表格中的序号；•机构名称：填写机构的名称，可根据实际情况进行调整；•建档人数：记录该机构当月建档的人数；•总建档人次：记录该机构当月建档的总人次；•档案完整率：计算该机构当月建档的档案完整率，以百分比形式呈现。

3. 表格填写指南填写健康档案建档情况月统计表时，请按照以下指南进行操作：1.在每个月初，将统计表格复制一份，并填写当前月份；2.根据实际情况，添加新的机构行，按照序号顺序进行排列；3.填写每个机构的建档人数和总建档人次，确保数据准确无误；4.根据填写的数据，计算每个机构的档案完整率，以百分比形式填写；5.检查表格中的数据是否填写正确，并进行必要的校对；6.将填写好的表格保存，并可以根据需要进行打印或导出。

4. 填写示例下面是一个填写示例，展示了如何使用健康档案建档情况月统计表：序号机构名称建档人数总建档人次档案完整率1 机构A 50 70 71.43%2 机构B 30 45 66.67%3 机构C 20 25 80.00%5. 总结健康档案建档情况月统计表是一个有助于统计健康档案数据的工具。

正确填写和使用该统计表，可以更好地了解各个机构的建档情况，并为健康档案管理提供参考依据。

希望本文档提供的填写说明能够帮助您正确填写健康档案建档情况月统计表，并提供准确的数据，谢谢！注意：本文档中的数据和示例仅为演示目的，并非真实数据，请根据实际情况填写表格。

健康档案填表说明一、相关记录表和填写要求1、家庭档案有关信息表。

家庭档案是健康档案的重要组成部分，在为选定的重点人群建立个人健康档案时，必须以家庭为单位，同时建立健全家庭健康档案。

有关家庭档案的信息表包括：家庭档案封面式样、家庭成员基本信息表（表1）、家庭成员主要健康问题目录（表2）、家庭社会经济状况情况表（表3）、家庭成员变更情况表（表4）。

2、个人健康档案有关信息表。

这是个人健康档案建立的基础，必须合理分工，保质保量完成。

包括：个人健康基本信息表（表1，村医填写）、个人健康状况表（表3，乡镇卫生院医务人员填写）。

3、健康管理工具相关表格。

建立健康档案的目的是发现建档人群和社区的健康问题，有针对性地开展健康管理和提供公共卫生服务，健康管理的基本内容包括周期性的健康体检、家庭和个体的健康评估及危险因素管理措施、患者随访、慢性病管理和重点目标人群的初级卫生保健等。

在建立健康档案后，务必要根据健康档案提供的动态信息，根据本地实际提供上述医疗卫生服务，提高健康档案的利用水平，避免健康档案成为死档。

这里提供的健康管理工具包括：周期性体检表（表3-1、3-2、3-3）、健康评价及处理建议（表4）、个人就诊记录（表5）、重点管理疾病患者随访表（表6-1-1、6-1-2、6-2-1、6-2-2、6-3-1、6-3-2、6-4-1、6-4-2）、日常访视情况记录表（表7）、0-3岁儿童健康管理记录表（表8-1、8-2、8-3、8-4、8-5）、孕产妇健康管理记录表（表9-1、9-2、9-3、9-4）、其他医疗卫生服务记录（表10）。

4、基本要求1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。

字迹要清楚，书写要工整。

数字或代码一律用阿拉伯字书写。

数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。

初中生心理健康档案表填写范文一、基本信息。

姓名：[你的名字]性别：[男/女]年龄：13（举例，根据实际年龄填写）年级：初一（举例，根据实际年级填写）家庭住址：[具体住址]二、家庭背景。

1. 家庭结构。

我家是个典型的三口之家，爸爸妈妈和我。

我爸就像家里的大树，虽然话不多，但特别有力量，遇到什么大事儿，只要他在，就感觉特别踏实。

我妈呢，那就是家里的太阳，整天都充满活力，把家里照顾得井井有条。

不过有时候她也像个唐僧，唠叨起来没完没了，特别是我学习的时候，一会儿让我坐直了，一会儿问我渴不渴，那唠叨神功可真是厉害。

2. 家庭氛围。

我们家的氛围总体来说还是很和谐的。

大多数时候，家里都充满了欢声笑语。

我们会一起坐在沙发上看搞笑的综艺节目，笑得眼泪都出来了。

但是呢，偶尔也会有点小摩擦，就像暴风雨来临前的乌云。

比如说我考试没考好的时候，家里的气压就会低一些，不过这种情况不会持续太久，大家很快就会和好如初。

三、学习情况。

1. 学习态度。

我觉得学习就像一场冒险，每一个新知识都是一个神秘的宝藏。

我对学习的态度还挺积极的，就像一个勇敢的探险家，总是渴望去挖掘那些未知的知识。

不过有时候，这个冒险也会遇到一些“怪兽”，比如说数学里那些复杂的方程式，就像特别难打败的大怪兽，会让我有点想退缩。

但我知道，要是不打败它们，就没法找到宝藏，所以还是会硬着头皮上。

2. 学习压力。

学习压力肯定是有的啦，就像背着一个重重的壳。

每次考试前，就感觉这个壳变得更重了。

特别是看到周围的同学都在努力学习，我就会担心自己被落下。

不过我也有自己的解压小妙招，比如在课间休息的时候，我会和好朋友去操场跑两圈，把那些压力都随着汗水释放出去。

四、人际关系。

1. 与同学关系。

我在学校有一群超棒的小伙伴，我们就像一群快乐的小鸟，整天叽叽喳喳的。

我们会一起讨论作业，分享小秘密，课间还会一起玩游戏。

不过偶尔也会有一些小矛盾，就像两只小鸟抢虫子吃一样。

但是这些小矛盾就像一阵小风，吹过就没了，我们很快又会和好，继续一起快乐地玩耍。

健康管理健康信息调查表填表说明1、 建立健康档案是对全院职工进行健康管理的重要组成部分， 《健 康管理健康信息调查表》是建立健康档案和健康评估的重要组成 部分，为了我们的健康请大家务必认真填写《健康管理健康信息 调查表》中各项内容，在相应选项处将口填充为？。

表格填好后，请另存为：健康管理健康信息调查表-XXX （您的姓名）。

2、 请各部门将填好后的《健康管理健康信息调查表》务必于20xx 年7月20日之前以电子表格形式，以部门为单位交到服务中心医 务室，或将表格以部门为单位发送到电子xxxx donghong_20xxxxxx 。

1.姓名部门2.性别 口男口女3.出生日期4.民族 口汉 口回 口壮 口满 口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他 口本科及以上 6.文化程度口文盲 口小学 口初中 口咼中与中专 口大专 7.职业 口机关干部 口医药卫生 口教师口科技人员 口金融 口公司职员 口工人口农民口待业口离退休 口家务口其他8.通讯地址9.联系xxxx一、基本情况、目前健康状况1.总体来讲，您的健康状况是:口非常好 口好口一般 口差20xx.7.xxxx服务中心医务室健康信息调查表2.7 您平均每周锻炼的次数？口 w 2次 口 3-4次 口》5次2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳 口稍微疲劳 口很疲劳 口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是： 口增加 口基本不变 口下降 口不清楚三、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主 口主副食各半 口主食为辅 口副食为主 1.2 豆腐和豆制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.3 奶和奶制品摄入量： 口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃 1.4 平均每天吃蔬菜： 口》8两 口 5-7 两 口 2-4 两 口V 2两 1.5 平均每天吃水果： 口》5两 口 3－ 4 两口w 2两 口不吃 1.6 平均每天吃鸡蛋： 口》3个 口 2个 口 1个 口V 1个 1.7 平均每天吃鱼和肉：口》8两口 5-7 两口 2-4 两口w 1两1.8 每人每月植物油消费量： 口〉 4斤口 3-4 斤 口 2-3 斤 口V 2斤1.9 每人每月食盐消费量： 口》8两 口 6-7 两 口 4-5 两 口 V 4 两1.10您常吃早餐吗？口每天吃 口经常吃 口偶尔吃 口不吃1.11 您通常一日吃几餐？ 口两餐口三餐口四餐口五餐以上2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中 （8 小时） 坐着的时间： 口几乎全部 口多于 4 小时 口少于 4 小时 口几乎没有 2.2 近距离（3 公里以内 ）外出办事 ,您主要的出行方式是 : 口步行 口骑自行车 口乘车或开车 口很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口 w 10 口 11-30 口 31-60 口〉602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常 口有时 口很少 口没有 2.5 您参加体育锻炼吗 ?2.6 如果参加，您最常用的锻炼方式是4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？5. 您近半年内测过血压吗？6. 您近半年内测过血脂吗？7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛： 8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常 9. 慢性生活方式疾病史口高血压 口冠心病 口糖尿病 口脂肪肝口肥胖 口痛风 10. 家族史糖尿病 高血压高脂血症征父亲口口 口 母亲口口口口否 口是 口未测 口测过口未测 口测过□否 □是□否□是口血脂异常 口脑卒中口下肢动脉闭塞 口多囊卵巢综合征 冠心病 脑卒中 肥胖 下肢动脉闭塞代谢综合口口口 口 口 口口口口口□否 □是（只选一个最常用的 ） ：口散步 口跑步 口上下楼梯口球类口自行车 口舞蹈或太极拳 口游泳口其他四、行为习惯1.吸烟情况1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3每日吸烟支数：口1-5 支口6-10 支口11-20 支口20支以上1.4吸烟年数：. 口1年内口1-5 年口6-10 年口11年以上2.饮酒情况2.1是否经常饮酒：口否口是口很少口已戒2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3每日平均饮酒量ml/日2.8平均每次锻炼时间是多少分钟？口w20 口21-40 口41-60 口〉603.精神和睡眠情况3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口否口是3.4睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5睡眠时间：口v 6小时口6-8小时口9-10小时口〉10小时3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无记录日期年月日。

关于填写《居民健康档案》的补充说明1、统一用黑色笔填写，小心填写，避免写错，每人只有一份；2、黄色项为必填项，其他项均不填；3、档案封面上，最上层的编号填写需靠后填，也就是只填最后的那7个框框；填写的内容为身份证号码的后七位；4、在编号下面自行填写学号；5、联系电话系填写长号及短号；6、居委会名称：中山大学南方学院；7、封面上的建档单位、建档人、责任医生这三栏不需要填写；8、建档日期统一填写2011年9月15日9、个人基本信息表中的居住证号、家庭电话、婚姻状况、药物过敏史、家族史、遗传病史及残疾情况可不填；10、联系人姓名科目中，填写与建档对象关系紧密的亲友姓名；11、出生日期科目中，根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

12、工作单位填写中山大学南方学院；13、常住类型统一填写“2”；14、民族科目中，若属于少数民族的，应填写少数民族的全称，如“回族”；15、职业科目中，统一在后面的框框中填“8”；16、医疗费用支付方式科目中，若已经购买了城镇居民医疗保险的，在后面的框框中填“2”；若没有购买城镇居民医疗保险的，则在后面的框框中填“8”；17、既往史中（1）疾病科目中，如果无的，直接在“1无”处打钩；如果有，则在2-12项中选择相应的科目如实填入下方的表格中；（2）手术科目中，填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间；（3）外伤科目中，有过骨折史的才需要填写，普通擦伤不需要填写；（4）输血科目中，填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间、地点。

18、家族史科目中，指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

19、健康体检表中只需要填写姓名、编号（身份证后7位数字）、症状、身高、腰围、臀围、生活方式、现存主要健康问题、住院治疗情况及主要用药情况（主要用药情况根据住院治疗情况填写，如无则填无）。

家庭健康档案模板一、家庭成员基本信息。

1.1 姓名，（填写家庭成员姓名）。

1.2 性别，（填写家庭成员性别）。

1.3 出生日期，（填写家庭成员出生日期）。

1.4 职业，（填写家庭成员职业）。

1.5 血型，（填写家庭成员血型）。

1.6 身高，（填写家庭成员身高）。

1.7 体重，（填写家庭成员体重）。

1.8 过敏史，（填写家庭成员过敏史）。

二、家庭常备药品清单。

2.1 药品名称，（填写药品名称）。

2.2 用途，（填写药品用途）。

2.3 服用方法，（填写药品服用方法）。

2.4 储存位置，（填写药品储存位置）。

2.5 有效期，（填写药品有效期）。

三、家庭健康检查记录。

3.1 体检日期，（填写体检日期）。

3.2 体检项目，（填写体检项目）。

3.3 检查结果，（填写体检结果）。

3.4 医生建议，（填写医生建议）。

四、家庭饮食健康记录。

4.1 早餐，（填写家庭成员早餐偏好）。

4.2 午餐，（填写家庭成员午餐偏好）。

4.3 晚餐，（填写家庭成员晚餐偏好）。

4.4 饮食习惯，（填写家庭成员饮食习惯）。

4.5 饮食禁忌，（填写家庭成员饮食禁忌）。

五、家庭运动健康记录。

5.1 运动项目，（填写家庭成员喜爱的运动项目）。

5.2 运动频率，（填写家庭成员运动频率）。

5.3 运动时长，（填写家庭成员运动时长）。

5.4 运动效果，（填写家庭成员运动效果）。

六、家庭心理健康记录。

6.1 心理状态，（填写家庭成员心理状态）。

6.2 压力源，（填写家庭成员压力来源）。

6.3 应对方式，（填写家庭成员应对压力的方式）。

6.4 放松方式，（填写家庭成员放松的方式）。

七、家庭疾病史记录。

7.1 疾病名称，（填写家庭成员患病名称）。

7.2 治疗情况，（填写家庭成员疾病治疗情况）。

7.3 遗传病史，（填写家庭成员遗传病史）。

7.4 预防措施，（填写家庭成员疾病预防措施）。

八、家庭健康目标及计划。

8.1 健康目标，（填写家庭成员健康目标）。

8.2 实施计划，（填写家庭成员健康实施计划）。

健康档案填表说明个人基本信息表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如194901014．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

健康体检表填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

健康档案填表说明健康档案填表说明一、相关记录表和填写要求1、家庭档案有关信息表。

家庭档案是健康档案的重要组成部分，在为选定的重点人群建立个人健康档案时，必须以家庭为单位，同时建立健全家庭健康档案。

有关家庭档案的信息表包括：家庭档案封面式样、家庭成员基本信息表（表1）、家庭成员主要健康问题目录（表2）、家庭社会经济状况情况表（表3）、家庭成员变更情况表（表4）。

2、个人健康档案有关信息表。

这是个人健康档案建立的基础，必须合理分工，保质保量完成。

包括：个人健康基本信息表（表1，村医填写）、个人健康状况表（表3，乡镇卫生院医务人员填写）。

3、健康管理工具相关表格。

建立健康档案的目的是发现建档人群和社区的健康问题，有针对性地开展健康管理和提供公共卫生服务，健康管理的基本内容包括周期性的健康体检、家庭和个体的健康评估及危险因素管理措施、患者随访、慢性病管理和重点目标人群的初级卫生保健等。

在建立健康档案后，务必要根据健康档案提供的动态信息，根据本地实际提供上述医疗卫生服务，提高健康档案的利用水平，避免健康档案成为死档。

这里提供的健康管理工具包括：周期性体检表（表3-1、3-2、3-3）、健康评价及处理建议（表4）、个人就诊记录（表5）、重点管理疾病患者随访表（表6-1-1、6-1-2、6-2-1、6-2-2、6-3-1、6-3-2、6-4-1、6-4-2）、日常访视情况记录表（表7）、0-3岁儿童健康管理记录表（表8-1、8-2、8-3、8-4、8-5）、孕产妇健康管理记录表（表9-1、9-2、9-3、9-4）、其他医疗卫生服务记录（表10）。

4、基本要求1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。

字迹要清楚，书写要工整。

数字或代码一律用阿拉伯字书写。

数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。