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骨科术后深静脉血栓形成的预防与护理进展摘要：骨科手术患者术后易出现多种并发症，其中深静脉血栓形成(DVT)是比较常见的一种，发病率较高。
骨科术后DVT往往是导致患者死亡的一个高危因素，因此积极采取针对性方案进行护理干预，是预防骨科术后DVT、改善患者预后的关键。
本文就骨科术后DVT形成的危险因素和围手术期预防护理方案做一综述，希望有所指导和帮助。
关键词：骨科手术；深静脉血栓形成；预防性护理；进展深静脉血栓形成（DVT）主要是指患者深静脉内部血液非正常凝结，具体表现为静脉回流障碍的一种疾病，，本病发病部位大多集中于下肢，常见于各科手术患者。
骨科术后患者需要长期卧床，因而DVT也是骨科术后需要充分重视的一种并发症。
骨科术后DVT早期发病隐匿，难以及时诊明，部分病例或形成肺栓塞，出现明显症状时已经延误治疗时机[1]。
所以，术后针对深静脉血栓形成实施有效的预防干预策略，是确保骨科手术患者顺利康复、预后改善的关键环节[2]。
本文结合骨科临床实践经验，总结了骨科术后DVT的危险因素，探讨了骨科术后DVT的预防策略，并就骨科术后DVT护理进展做了如下综述，旨在为骨科手术围手术期护理提供必要参考，以降低DVT发生率，改善患者预后，提高临床护理水平和患者满意度。
1骨科术后DVT危险因素分析对于骨科手术患者而言，术后发生DVT的相关因素较多，但主要包括如下三种：（1）静脉血流缓慢；（2）静脉壁损伤；（3）血液高凝状态。
这三点危险因素也被称之为Virchow三联征[3]。
符合上述三点中的任意一点都可能会诱发DVT，存在危险因素越多，则出现DVT的风险就越高。
诱发骨科术后DVT的危险因素如下：1.1高龄在DVT形成的各类危险因素中，高龄通常被视为独立危险因素。
临床研究表明，高龄人群术后下肢DVT的发生率远高于普通人群，尤其是年龄超过60岁的患者，已经被临床纳入下肢DVT的危险人群中[4]。
分析原因认为，高龄人群机体适应能力和调节能力相对较差，导致血液流变学指标异常，静脉瘀滞几率升高，因此引起下肢DVT。
![2024版骨科VTE的预防及护理[2]](https://img.taocdn.com/s1/m/d1a6cd614a73f242336c1eb91a37f111f0850d74.png)
目录•引言•骨科患者VTE的风险因素•VTE的预防策略•VTE的护理措施•VTE的并发症处理•总结与展望引言01探讨骨科患者VTE（静脉血栓栓塞症）的预防及护理措施02分析VTE在骨科患者中的发生原因及危险因素03提高医护人员对VTE的认识和重视程度，降低VTE 的发生率目的和背景VTE的定义和危害VTE的定义指血液在静脉内不正常地凝结，使血管部分或完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病VTE的危害包括肺栓塞和深静脉血栓形成，可能导致患者残疾甚至死亡，严重影响患者的生活质量和预后。
在骨科患者中，由于手术创伤、长期卧床等原因，VTE的发生率较高，因此预防和治疗VTE对于保障患者安全具有重要意义。
骨科患者VTE的风险因素01年龄老年患者由于血管壁损伤、血液高凝状态等原因，VTE风险增加。
02肥胖肥胖患者体内脂肪含量高，血液黏稠度增加，易形成血栓。
03合并疾病如高血压、糖尿病、冠心病等，这些疾病可能导致血管病变，增加VTE风险。
手术类型01骨科大手术如全髋关节置换术、全膝关节置换术等，由于手术创伤大、术后制动等原因，VTE风险显著增加。
手术时间02手术时间越长，患者卧床时间增加，血流速度减慢，易形成血栓。
麻醉方式03全身麻醉可能导致静脉扩张、血液淤滞，增加VTE风险。
使用止血药可能增加血液黏稠度，促进血栓形成。
止血药激素类药物其他药物长期使用激素类药物可能导致血管壁损伤、血液高凝状态，增加VTE 风险。
如某些抗癌药物、抗精神病药物等，也可能增加VTE 风险。
030201VTE的预防策略术前评估与准备详细了解患者病史包括静脉血栓栓塞症（VTE）的既往史、家族史以及相关风险因素，如高龄、肥胖、手术史等。
进行全面的体格检查评估患者的凝血功能、静脉瓣膜功能以及是否存在其他可能导致VTE的潜在疾病。
制定个性化的预防方案根据患者的具体情况，制定针对性的预防策略，如药物预防、机械预防等。
03合理应用止血药物和抗凝血药物根据手术类型和患者情况，合理应用止血药物和抗凝血药物，以维持血液的正常凝固状态。
骨科大手术静脉血栓栓塞症：7种危险因素+3大类预防措施！术( TKA) 和髋部骨折手术( HFS) 。
静脉血栓栓塞症( VTE) 是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓( DVT) 和肺动脉血栓栓塞症( PTE) ，是 VTE 在不同部位和不同阶段的两种表现形式，也是骨科术后常见并发症和重要死亡原因。
研究表明，有20.6%-58. 2% 的骨科大手术后患者易患下肢DVT，0.9%-28%的患者易患PTE，但通过对VTE 的预防和管理后，可有效降低 DVT 和 PTE 的发生率。
因此，预防VTE 具有重要意义。
深静脉血栓形成：约占VTE的2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。
根据部位，下肢DVT 可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。
近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性PTE。
肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍；是导致住院患者死亡的重要原因之一。
肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生PTE的风险更高。
骨科大手术静脉血栓栓塞相关危险因素静脉血栓形成包括三方面主要因素：静脉内膜损伤、静脉血流淤滞以及高凝状态。
凡涉及以上因素的临床情况均可增加静脉血栓形成风险。
静脉内膜损伤因素：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等。
静脉血流淤滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等。
高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等。
这三方面因素常同时存在于患者中，如创伤尤其是骨折，可直接或间接导致静脉血管壁破裂或刺激。
制动、卧床、瘫痪以及出血性休克等容易导致静脉血流淤滞，最后，血液高凝几乎从患者伤后即刻开始。
静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作手册第一部分、住院患者VTE防治工作的意义静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）,是全球性的医疗保健问题。
医院内VTE发生的风险与患者的住院病情、手术等治疗措施以及患者并存的其他危险因素（如高龄、肥胖、卧床、合并症等）有关，常并发于其他疾病，在住院患者中发病率很高，是导致医院内患者非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。
VTE是可防可治的，针对VTE高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成VTE；己经发生了VTE也要进行正确的评估，采取恰当的治疗措施，降低死亡率和致残率。
第二部分、各科室VTE防治管理小组人员组成：科室主任、护士长及指定人员或联络员。
职责：1.科主任为科室内VTE防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训I、考核及VTE发生负有管理责任。
2.质控医生监督填报本科室院内VTE相关评估表。
3.在科主任领导下开展工作，负责本科室院内VTE防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。
4.协助各科室完成院内VTE防治的诊疗过程。
5.协助院内VTE防治管理委员会交办的其他工作。
第三部分、院内VTE预防院内VTE预防的基本原则1,由于VTE的发生是十分复杂的病理、生理过程，采取预防措施前必须进行个体化评估，权衡抗凝与出血的利弊，并认真研读药物及器械相关说明书；2.如预防过程中出现药物使用禁忌症或其他特殊情况，请及时邀请专业科室医生会诊；3.即使采取VTE预防措施之后，仍有可能发生VTEo 一旦发生，应采取相应治疗措施;4.预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。
一旦发生出血，应采取相应治疗措施；5.各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施,如本科室已有专业指南（如骨科），请遵循该专业指南执行。
院内VTE预防措施基本预防措施1.常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。
2020版：静脉血栓栓塞症机械预防中国专家共识（全文）一、概述静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），两者是同一疾病在不同发病阶段和不同组织器官的表现方式[1]。
DVT是指深部静脉的血液发生凝固，形成血栓，引起相应血管血液回流障碍的临床综合征。
当血栓脱落后，栓子可顺着血流进入肺动脉，引起PTE。
据统计[2]，PTE的栓子中，约90%来源于下肢深静脉系统，而来自其他部位的血栓很少。
因此，有效地预防下肢DVT，就能够有效地预防PTE。
在美国，VTE发病率约为1.17/1000人年，每年新发VTE约35万例[3]。
我国的VTE发病率也在逐渐上升。
对2007至2016年我国90家医院的数据进行分析发现[4]，十年来我国VTE的住院率从3.2/10万人上升到17.5/10万人；其中DVT住院率从2.0/10万人增加到10.5/10万人，PTE的住院率从1.2/10万人增加到7.1/10万人。
虽然DVT和PTE的死亡率在下降，但在世界范围内，VTE仍然是导致死亡的第三位血管疾病[5]。
在所有住院患者中，无论是否手术，大部分患者至少存在一项及以上VTE 的危险因素，但目前采取了预防手段的比例仍很低。
对非手术原因住院患者的国际注册研究表明[6]，只有2.6%~38.9%的患者接受了VTE的预防。
在我国，外科住院患者VTE的风险分别为低危13.9%，中危32.7%和高危53.4%；内科患者分别为低危63.4%和高危36.6%；而采取了合理预防措施的比例在外科仅为9.3%，内科为6.0%[7]。
因此，提高对VTE风险的认识，并采取相应的预防措施，具有重要的临床实践意义。
VTE的治疗费用，包括住院费、抗栓药物、下腔静脉滤器植入以及血栓后综合征治疗等，都远远超过了VTE预防的费用[8]。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科大手术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism)发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，也是医院内非预期死亡的主要原因。
对骨科大手术患者施以有效的预防方法，不仅可以降低发生静脉血栓栓塞症的风险，减轻患者痛苦，大量的医药经济学研究证实还可降低医疗费用。
为提高骨科相关静脉血栓栓塞症的预防水平、规范其预防方法，特制订“中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南”。
本指南中的“骨科大手术”特指人工全髋关节置换术(total hip replacement,THR)、人工全膝关节置换术(to knee replacement,TKR)和髋部周围骨折手术(hip fractures surgery, HFS)。
本指南仅为学术性指导意见，具体实施时必须依据患者的医疗情况而定。
1.概述1.1 静脉血栓栓塞症：指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
包括两种类型：深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)，即静脉血栓栓塞症在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。
1.2 深静脉血栓形成：可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，赏见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）深静脉血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预防深静脉血栓形成可降低发生肺动脉血栓栓塞症的风险。
1.3 肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是骨科围手术期死亡的主要原因之一。
1.4骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学：国外骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率如表1所示。
一项亚洲7个国家19个骨科中心407例人工全髋、全膝关节置换及髋关节周围骨折手术后深静脉血栓形成发生率调查研究表明，经静脉造影证实深静脉血栓形成发生率为43.2%（120/278）。
国内邱贵兴等的一项多中心研究结果显示，髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成的发生率在未预防组为30.8%（16/52）、预防组为11.8%（8/68）。
余楠生等报告髋关节置换术后深静脉血栓形成发生率为20.6%（83/402），膝关节置换术后为58.2%(109/187)。
吕厚山等报告髋关节和膝关节置换术后深静脉血栓形成发生率为47.1%（24/51）。
陆芸等报告股骨干骨折术后深静脉血栓形成的发生率为30.6%，髋部骨折术后为15.7%。
表1文献【2】中骨科大手术后静脉血栓栓塞症的发生率（%）2.静脉血栓栓塞症的危险因素任何引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因都是静脉血栓栓塞症的危险因素，其中骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。
其他常见的继发性危险因素包括老龄、创伤、既往静脉血栓栓塞症病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全的。
少见的原发性危险因素有抗凝血酶缺乏症等。
危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大，当骨科大手术伴有其他危险因素时，危险性更大。
骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度如表2所示。
表2 骨科手术的静脉血栓栓塞症危险分度3.预防骨科大手术深静脉血栓形成的措施对接受骨科大手术患者需进行常规静脉血栓预防。
预防方法包括基本预防、物理预防和药物预防。
3.1基本预防措施：（1）手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；（2）常规使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；（4）常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；（5）术中和术后适度补液，多饮水，避免脱水；（6）建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂等。
3.2物理预防措施：足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。
推荐与药物预防联合应用。
单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者。
出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。
对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。
应用前宜常规筛查禁忌。
下列情况禁用物理预防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿；（2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇充气加压装置和梯度压力强力袜不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等。
3.3药物预防措施：对有出血风险的患者应权衡预防下肢静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。
3.31普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。
3.32低分子肝素低分子肝素的特点：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。
3.33Xa因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。
3.33a间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。
3.33b直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，应用方便，口服1次/日，与药物及食物相互作用少。
与低分子量肝素相比，能显著减少静脉血栓发生，且不增加出血风险。
3.4维生素K拮抗剂目前临床最常使用的维生素K拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢静脉血栓形成的长期预防。
其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized,INR）,调整剂量控制INR在2.0~2.5，INR＞3.0会增加出血危险；(2)易受药物及食物影响。
3.5药物预防注意事项3.51由于作用机制、分子质量、单位、剂量以及抗Xa和抗Ⅱa因子活性等存在差异，因此，药物预防过程中只能使用一种药物，不能换用。
每种药物都有各自的使用说明、注意事项及副作用。
3.52对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意药物剂量。
低分子肝素、磺达肝癸钠不适用于严重肾损害患者。
3.53椎管内血肿少见，但后果严重。
因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）前、后的短时间内，应避免使用抗凝药物。
3.54对使用区域阻滞麻醉或镇痛（腰丛等）者，应注意用药、停药及拔管时间。
神经阻滞前7天停用氯吡格雷；术前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，应于末次给药18小时后拔管；若使用肝素，应于末次给药8~12小时后拔管，拔管2~4小时后才能再次给药；如使用华法林，不建议采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48小时后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。
3.6药物预防禁忌证3.61绝对禁忌证：①近期有活动性出血及凝血障碍；②骨筋膜间室综合征；③严重头颅外伤或急性脊髓损伤；④血小板低于20×109/L；⑤肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕妇禁用华法林。
3.62相对禁忌证：①既往颅内出血；②既往胃肠出血；③急性颅内损害或肿物；④血小板减少至（20~100）×109/L；⑤类风湿视网膜病患者。
4.预防骨科大手术深静脉血栓形成的具体方案4.1人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。
药物预防的具体方法：4.11手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12~24小时（硬膜外腔导管拔除后2~4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或者术后4~6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
4.12磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，术后6~24小时（硬膜外腔导管拔除后2~4小时）开始应用。
4.13利伐沙班10mg，口服，术后6~10小时（硬膜外导管拔除后6~10小时）开始使用。
4.14术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0~2.5，勿超过3.0。
不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。
有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采用足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
4.2髋部周围骨折手术：基本预防措施和物理预防措施参照第三部分相关内容。
药物预防的具体方法：4.21伤后12小时内开始手术者（1）术后12~24小时（硬膜外腔导管拔除2~4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4~6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
（2）磺达肝癸钠2.5mg，术后6~24小时皮下注射。
（3）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在4.22.延迟手术自入院之日开始综合预防。
术前12小时停用低分子肝素。
磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。
若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉。
术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。
4.23.利伐沙班：暂无适应证。
4.24.对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
4.3预防深静脉血栓形成的开始时间和时限骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。
但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。
因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。
与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。
对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11~35天。
5.本指南的几点说明5.1采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。
5.2对静脉血栓栓塞症高危患者应采用基本预防、物理预防和药物预防联合应用的综合措施。
有高出血风险患者应慎用药物预防措施。
5.3不建议单独采用阿斯匹林预防静脉血栓栓塞症。
5.4应用抗凝药物后，应严密观察药物副作用。
出现严重出血倾向时应根据具体情况采取相应的实验室检查，或请相关科室会诊，及时作出处理。
5.5药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。
按上述建议使用后，仍有可能发生深静脉血栓形成和肺动脉血栓栓塞症。
一旦发生上述情况，应立即请有关科室会诊，及时诊断和治疗。
