骨科大手术静脉血栓预防指南ppt课件
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骨科术后静脉血栓的预防与护理 ppt课件
1
DVT、PTE和VTE的关系
❖ PTE 的 血 栓 主 要 来 源 于 深 静 脉 血 栓 形 成 （ DVT ） ❖ PTE常为DVT的并发症 ❖ DVT 和 PTE 被 视 为 同 一 疾 病 在 不 同 部 位 和 不 同
阶段的两种临床表现形式 ❖ PTE与DVT统称为静脉血栓栓塞症（VTE）
股静脉
深股静脉终点
位于内收肌管的 腘静脉
小腿肌肉内静脉
13
左髂静脉 胫后静脉
深部静脉血栓(DVT)的危险因素-VIRCHOW’三角
血流缓慢
卧床 手术后 分娩后 妊娠
凝血改变
血管壁损伤
手术后 妊娠 口服避孕药 癌症
外伤 烧伤 髋关节手术
肾病综合征 外伤、烧伤 感染 高凝状态
骨科术后无预防措施VTE发生率
Geerts, et al. Seventh ACCP conference. Chest 126: 3Supplement, Sept 2004. 338S-400S 8
静脉血栓形成三要素
静脉瘀血 血流减慢
高凝状态
血液 成份
受损
血管 壁
VIRCHOWS三角
9
深静脉血栓形成中的血液凝块形成
在所有的致命PE病例中 有小于一半的病例是在 濒临死亡前检查出来的1
4
1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.
DVT、PTE和VTE的关系
❖ PTE 的 血 栓 主 要 来 源 于 深 静 脉 血 栓 形 成 （ DVT ） ❖ PTE常为DVT的并发症 ❖ DVT 和 PTE 被 视 为 同 一 疾 病 在 不 同 部 位 和 不 同
阶段的两种临床表现形式 ❖ PTE与DVT统称为静脉血栓栓塞症（VTE）
股静脉
深股静脉终点
位于内收肌管的 腘静脉
小腿肌肉内静脉
13
左髂静脉 胫后静脉
深部静脉血栓(DVT)的危险因素-VIRCHOW’三角
血流缓慢
卧床 手术后 分娩后 妊娠
凝血改变
血管壁损伤
手术后 妊娠 口服避孕药 癌症
外伤 烧伤 髋关节手术
肾病综合征 外伤、烧伤 感染 高凝状态
骨科术后无预防措施VTE发生率
Geerts, et al. Seventh ACCP conference. Chest 126: 3Supplement, Sept 2004. 338S-400S 8
静脉血栓形成三要素
静脉瘀血 血流减慢
高凝状态
血液 成份
受损
血管 壁
VIRCHOWS三角
9
深静脉血栓形成中的血液凝块形成
在所有的致命PE病例中 有小于一半的病例是在 濒临死亡前检查出来的1
4
1. Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066-1069. 3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.
骨科围手术期静脉血栓栓塞症预防指南(2021)解读PPT课件
健康宣教
向患者和家属普及VTE相关知识，提高防范意识。
生活方式干预
鼓励患者戒烟、戒酒，保持健康的生活方式。
早期活动
鼓励患者术后尽早进行床上或床下活动，促进血液循环。
物理预防措施
01
02
03
梯度压力袜
推荐患者使用梯度压力袜 ，以降低下肢静脉血栓形 成的风险。
间歇充气加压装置
对于无法自主活动的患者 ，可使用间歇充气加压装 置进行下肢静脉回流辅助 。
肥胖患者预防策略
风险评估
针对肥胖患者的特殊情况，进行个性化的血栓风 险评估。
药物预防
根据风险评估结果，选用合适的抗凝药物进行预 防，同时注意药物剂量调整。
机械预防
对于肥胖患者，机械预防措施如间歇充气加压装 置等可能更为适用。
合并其他疾病患者预防策略
合并心血管疾病患
者
在控制心血管疾病的同时，加强 血栓预防措施，如使用抗凝药物 、控制血压和血脂等。
患者教育
向患者及其家属详细解释手术过程、可能的风险和并发症，以及VTE的预防措 施。提高患者对VTE的认识和重视程度，增强其自我防护意识。
术中护理配合
术中观察
在手术过程中，密切观察患者的生命体征和病情变化，及 时发现并处理可能的VTE风险因素。
护理配合
与手术医生紧密合作，确保手术顺利进行。根据手术需要 ，协助医生调整患者体位、使用止血带等，以减少VTE的发
危害严重
VTE可导致肺动脉栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT），严重者 可危及生命。
医疗负担重
VTE给患者和家庭带来沉重的医疗负担，包括治疗费用、康复费用 等。
指南制定目的与意义
规范预防措施
通过指南的制定和实施，规 范骨科围手术期VTE的预防 措施，降低发病率。
向患者和家属普及VTE相关知识，提高防范意识。
生活方式干预
鼓励患者戒烟、戒酒，保持健康的生活方式。
早期活动
鼓励患者术后尽早进行床上或床下活动，促进血液循环。
物理预防措施
01
02
03
梯度压力袜
推荐患者使用梯度压力袜 ，以降低下肢静脉血栓形 成的风险。
间歇充气加压装置
对于无法自主活动的患者 ，可使用间歇充气加压装 置进行下肢静脉回流辅助 。
肥胖患者预防策略
风险评估
针对肥胖患者的特殊情况，进行个性化的血栓风 险评估。
药物预防
根据风险评估结果，选用合适的抗凝药物进行预 防，同时注意药物剂量调整。
机械预防
对于肥胖患者，机械预防措施如间歇充气加压装 置等可能更为适用。
合并其他疾病患者预防策略
合并心血管疾病患
者
在控制心血管疾病的同时，加强 血栓预防措施，如使用抗凝药物 、控制血压和血脂等。
患者教育
向患者及其家属详细解释手术过程、可能的风险和并发症，以及VTE的预防措 施。提高患者对VTE的认识和重视程度，增强其自我防护意识。
术中护理配合
术中观察
在手术过程中，密切观察患者的生命体征和病情变化，及 时发现并处理可能的VTE风险因素。
护理配合
与手术医生紧密合作，确保手术顺利进行。根据手术需要 ，协助医生调整患者体位、使用止血带等，以减少VTE的发
危害严重
VTE可导致肺动脉栓塞（PE）和深静脉血栓形成（DVT），严重者 可危及生命。
医疗负担重
VTE给患者和家庭带来沉重的医疗负担，包括治疗费用、康复费用 等。
指南制定目的与意义
规范预防措施
通过指南的制定和实施，规 范骨科围手术期VTE的预防 措施，降低发病率。
骨科大手术围术期深静脉血栓的防治策略PPT课件
恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症
创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管
房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞
高凝状态：
血管壁损伤：
循环淤滞：
维柯氏三角（Virchow’s triad）
→
→
髋部骨折
VTE的危险因素
1、静脉内膜损伤；（创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等）2、静脉血流瘀滞；（既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等）3、高凝状态。（高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症、人工血管或血管腔内移植物等）
VTE的产生和形成与以下因素有关
1、预计3天后方能行手术治疗的，皮下常规剂量低分 子肝素（手术前12小时前停止），同时联合使用间 歇充气泵；2、预计1～2天行手术治疗的，仅使用间歇充气泵；3、术后12小时行皮下注射低分子肝素，维持7～14天 ，同时联合使用间歇充气泵。
展 望
未来骨科大手术DVT预防的研究方向 找出预测将发展成为有临床表现的重要的术后DVT的遗传、临床和生化特征，根据个体危险因素对病人进行分层次预防目前确定高危病例的能力有限我国骨科大手术DVT预防任重道远需要推出中国特色的骨科大手术DVT预防指南
骨科大手术围术期
深静脉血栓的防治策略
静脉血栓栓塞症（Venous Thromboem-bolism VTE):是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全性阻塞，属于静脉回流障碍性疾病。 包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）骨科大手术后VTE发生率较高，是患者围手术期死亡的主要原因之一。也是医院内非预期死亡的重要原因。
骨科术后静脉血栓的预防与护理PPT课件
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Logo 护理工作观察重点
机械性损伤：反复穿刺静脉或与静脉内留置输液导管、骨折、手术 、严重创伤
化学性损伤：静脉输注大量的高渗葡萄糖液、甘露醇、静脉营养制 剂、各种有刺激的抗生素、抗癌药物及造影剂等。均能不同程度的 激惹静脉内膜，内皮细胞受损，诱发静脉血栓形成 基础疾病： 心血管疾病、充血性心力衰竭、高血压、 糖尿病、 高 血脂、 恶性肿瘤、 肥胖、既往有静脉曲张、静脉血栓栓塞性疾病的 患者、少见的原发性危险因素有康凝血酶缺乏症等
Logo VTE的临床表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的 三大症状
肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高 足动脉搏动减弱或消失 --提示并发DVT 单侧肢体增粗、肿胀 突然出现的呼吸困难或活动后气短 胸痛胸闷 咳血 --提示并发PTE 低氧血症和低碳酸血症
Logo
机械预防禁忌症
充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿 下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞 IPC和GCS不适用于下肢局部情况异常（如皮 炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术），下肢血 管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、下肢严 重畸形等
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Logo DVT、PTE和VTE的关系 PTE 的血栓主要来源于深静脉血栓形成（ DVT ） PTE常为DVT的并发症 DVT 和 PTE 被视为同一疾病在不同部位和不同 阶段的两种临床表现形式 PTE与DVT统称为静脉血栓栓塞症（VTE）
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Geerts, et al. Seventh ACCP conference. Chest 126: 3Supplement, Sept 2004. 338S-400S
中国骨科大手术VTE预防指南解读ppt课件
-阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE的患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药物被指南推荐 5. VTE的诊断方法 6.指南更新内容反映的趋势
推荐使用Caprini评分模型对骨科大手术患者进行 8 VTE风险评估
Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风 险预测工具
• 术前检测凝血指标异常者， 应筛查血友病、 活动性肝病（肝损伤） 等可导致大出血事件的合并症。应合理选择抗凝药物， 术后对出血 进行评估和处理。
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.
18
重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡
中国髋、 膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血 药应用方案的专家共识*
✓ 说明指南对骨科医生的临床实践和研究方法等均产生了深远影响
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.
6
合理预防可以大幅降低VTE发生风险
新版指南：2009版 《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指 南》 推广应用以来， 我国人工全髋关节置换（THA）和人工 全膝关节置换（TKA）术后深静脉血栓发生率降低。
-阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE的患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药物被指南推荐 5. VTE的诊断方法 6.指南更新内容反映的趋势
20
阿哌沙班获得指南推荐
新版指南 阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后 VTE 预防药物； 口服， 应用方便； 与华法林相比， 药物及食物相互作用少。
120
观察组进行药物 治疗
2003~20053 随机分组 单中心
推荐使用Caprini评分模型对骨科大手术患者进行 8 VTE风险评估
Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风 险预测工具
• 术前检测凝血指标异常者， 应筛查血友病、 活动性肝病（肝损伤） 等可导致大出血事件的合并症。应合理选择抗凝药物， 术后对出血 进行评估和处理。
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.
18
重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡
中国髋、 膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血 药应用方案的专家共识*
✓ 说明指南对骨科医生的临床实践和研究方法等均产生了深远影响
中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.
6
合理预防可以大幅降低VTE发生风险
新版指南：2009版 《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指 南》 推广应用以来， 我国人工全髋关节置换（THA）和人工 全膝关节置换（TKA）术后深静脉血栓发生率降低。
-阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE的患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药物被指南推荐 5. VTE的诊断方法 6.指南更新内容反映的趋势
20
阿哌沙班获得指南推荐
新版指南 阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后 VTE 预防药物； 口服， 应用方便； 与华法林相比， 药物及食物相互作用少。
120
观察组进行药物 治疗
2003~20053 随机分组 单中心
骨科大手术围术期静脉血栓栓塞症预防指南参考幻灯片
? 静脉血流淤滞 ：既往VTE病史、术中应用止血带、 瘫痪、制动等。
? 高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插 管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异 常综合征、人工血管或血管腔内移植物等。
6
Caprini血栓风险因素评估表
7
骨科大手术患者，均为极高危
8
基本预防措施
? 1．手术操作规范，减少静脉内膜损伤。 ? 2．正确使用止血带。 ? 3．术后抬高患肢，促进静脉回流。 ? 4．注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期
①可根据体重调整剂量； ②严重出血并发症少，较安全，但仍必须注
意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生； ③一般无须常规血液学监测，有出血倾向时
检测血小板计数。
13
Xa因子抑制剂
治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测 Xa因子抑制剂可分为两种： ①直接 Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿
哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后 VTE预 防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物 及食物相互作用少。肌酐清除率 <15ml/min 的患者， 不建议使用直接 Xa因子抑制剂 ②间接 Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依 诺肝素相似。对于重度肾功能不全，肌酐清除率 <20ml/min 的患者，禁忌使用磺达肝癸钠。
②易受药物及食物影响； ③显效慢，半衰期长。
需注意的是，如应用该药物，则在手术前 20h必 须使用。
15
抗血小板药物
? 阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥 抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。 阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防。
16
药物预防的注意事项
? （1）由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂 量等存在差异，且每种药物均有其各自的使用原则、注意 事项及不良反应，所以在应用时需参照说明书。
? 高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插 管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异 常综合征、人工血管或血管腔内移植物等。
6
Caprini血栓风险因素评估表
7
骨科大手术患者，均为极高危
8
基本预防措施
? 1．手术操作规范，减少静脉内膜损伤。 ? 2．正确使用止血带。 ? 3．术后抬高患肢，促进静脉回流。 ? 4．注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期
①可根据体重调整剂量； ②严重出血并发症少，较安全，但仍必须注
意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生； ③一般无须常规血液学监测，有出血倾向时
检测血小板计数。
13
Xa因子抑制剂
治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测 Xa因子抑制剂可分为两种： ①直接 Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿
哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后 VTE预 防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物 及食物相互作用少。肌酐清除率 <15ml/min 的患者， 不建议使用直接 Xa因子抑制剂 ②间接 Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依 诺肝素相似。对于重度肾功能不全，肌酐清除率 <20ml/min 的患者，禁忌使用磺达肝癸钠。
②易受药物及食物影响； ③显效慢，半衰期长。
需注意的是，如应用该药物，则在手术前 20h必 须使用。
15
抗血小板药物
? 阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥 抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。 阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防。
16
药物预防的注意事项
? （1）由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂 量等存在差异，且每种药物均有其各自的使用原则、注意 事项及不良反应，所以在应用时需参照说明书。
骨科大手术静脉血栓预防指南PPT课件
（2）对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂量。 磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。
（3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此， 在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内， 应注意小心使用或避免使用抗凝药物。
编辑版ppt
18
（4）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、 停药以及拔管时间。
编辑版ppt
15
3．Xa因子抑制剂
包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选 择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科 大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。
b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂， 直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利 伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发 生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液 常规监测的方便性。
编辑版ppt
4
（二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism， VTE) 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全 或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种 临床类型，即DVT 和 PTE
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身 各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：国静脉及其近侧和 远端：小腿肌肉静脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静 脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
1． 普通肝素
普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视 以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间 （APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝 素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝 素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素（LMWH）
低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结 合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严 重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。
（3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。因此， 在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内， 应注意小心使用或避免使用抗凝药物。
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（4）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、 停药以及拔管时间。
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3．Xa因子抑制剂
包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高度选 择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著降低骨科 大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素相似。
b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝剂， 直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素相比，利 伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且不增加出血发 生率。与华法林相比,它具有无需调整剂量、无需血液 常规监测的方便性。
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4
（二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism， VTE) 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全 或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种 临床类型，即DVT 和 PTE
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身 各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：国静脉及其近侧和 远端：小腿肌肉静脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静 脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
1． 普通肝素
普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重视 以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间 （APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数，肝 素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应用肝 素可能会导致骨质疏松。
2．低分子肝素（LMWH）
低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋白结 合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；（2）严 重出血并发症较少，较安全；（3）无须常规监测。
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南解读ppt课件
VTE的危险因素 静脉内膜损伤：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等 静脉血流瘀滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动 等 高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增 多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管 腔内移植物等 Caprini血栓风险评估 简单可行、经济实用 危险因素分为1、2、3、5分项 分为低危、中危、高危、极高危四个等级 骨科大手术在5分以上属于极高危人群
指南背景 骨科学分会2004年3月 50位骨科专家 16个子课 题 2005年7月 多学科论证（心内科、血管外科、 骨科，等） 2006年1月 发表专家建议 2009年1月 发布指南建议 2009年6月 发布指南 2015年5月 启动指南更新项目 2016年1月 更新版发布
静脉血栓栓塞症（veous thromboembolism,VTE）
指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病 VTE包括两种类型：深静脉血栓（deep vei thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症 （pul⁃moary thromboembolism，PTE） 深静脉血栓形成：约占VTE的2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉， 骨科大手术后常发生，一般无临 床症状。根据部位，下肢DVT可分为：近端（腘静脉 或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。近端血管直径大，此部位栓 子脱落后，易出现致命性PTE。 2.肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓 阻 塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍；是导致住院患者死亡的重要 原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓 栓子时，发生PTE的风险更高。
骨科大手术深静脉血栓的防范与干预ppt课件
2020/7/9
.
24
静脉淤滞
➢ 下肢扭曲的体位 ➢ 使用止血带 ➢ 术后活动减少 ➢ 术后组织水肿
高凝状态
➢术后 ➢烧伤 ➢肿瘤 ➢妊娠
➢损伤 ➢感染 ➢肾病综合症 ➢口服避孕药
血管壁 （静脉内膜）损伤
➢骨水泥的放热反应 ➢使用电刀 ➢使用止血带 ➢术中肢体极度扭曲
2020/7/9
.
25
为什么THR & TKR 会出现DVT?
骨科大手术深静脉血栓的防范与干预
2020/7/9
.
1
背景资料
➢ 生活水平提高 ➢ 全球老龄化 ➢ 追求生活高质量 ➢ 新的医学理念
2020/7/9
.
2
背景资料
目前每年全球 人工全膝关节置换术(TKA)超过60万例 人工全髋关节置换术(THA)超过100万例
2020/7/9
.
3
2020/7/9
2020/7/9
.
6
问题三
你知道DVT吗？ 你重视了DVT吗？ 你知道哪些病人属于DVT的高危人群？ 你对高危患者进行了告知和预防措施吗？ 你如何观察预防措施是否有效呢？ 你的措施和康复程序是否加大PE的风险？ 你的回答将使你在被告席上处于主动或被动！
2020/7/9
.
7
基本概念
2020/7/9
累计发生率
DVT再发
血栓后综合征
2年
17%
25%
5年
24%
30%
8年
30%
30%
生存率
80% 74% 69%
乳腺癌5年生存率为80％，10年生存率为72％
2020/7/9
.
19
骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南PPT教案
➢ 疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、 癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、 红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。
第5页/共69页
➢ 这个问题严重吗？ ➢ 有没有普遍性？ ➢ 目前国内还缺乏关于DVT 发病率的准确统
计资料。
第6页/共69页
静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防， 第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453
第25页/共69页
（6）血浆 D 二聚体测定： 用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。
急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500μg/L，故 D 二聚体 ＜ 500μg/L可排除诊断。由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳 性，因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异， 如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二 聚体也可大于 500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断 DVT 或 PTE。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些 人群。
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DVT的分型
➢ 周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现 为小腿肿胀疼痛和压痛。
➢ 中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患 肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛， 可有静脉曲张。
➢ 混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，
表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股
静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较
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（2）血浆 D 二聚体测定： 如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值
不大，但如 ＜500μg/L 可以除外 PTE。
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➢ 这个问题严重吗？ ➢ 有没有普遍性？ ➢ 目前国内还缺乏关于DVT 发病率的准确统
计资料。
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静脉血栓栓塞（VTE，venous thromboembolism）的预防， 第8版ACCP指南. Chest 2008; 133:381-453
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（6）血浆 D 二聚体测定： 用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。
急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500μg/L，故 D 二聚体 ＜ 500μg/L可排除诊断。由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳 性，因此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前 DVT 高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异， 如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二 聚体也可大于 500μg/L，故预测价值较低，不能据此诊断 DVT 或 PTE。该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些 人群。
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DVT的分型
➢ 周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现 为小腿肿胀疼痛和压痛。
➢ 中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患 肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛， 可有静脉曲张。
➢ 混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，
表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股
静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较
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（2）血浆 D 二聚体测定： 如前所述，其诊断或鉴别诊断的价值
不大，但如 ＜500μg/L 可以除外 PTE。
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• 2013年创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查 与治疗的专家共识--中华医学会骨科学分会 创伤 骨科学组
• 2015年新版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防 指南------中华医学会骨科学分会
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3
一、定义
（一）骨科大手术
本指南中指人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）和人工全膝关节置换术 （ total knee arthroplasty,TKA）髋部骨折手术 （hip fractures surgery,HFS,股骨颈、股骨转子 间、转子下骨折的内固定手术）
• 神经阻滞前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）；
5.抗血小板药物：阿司匹林肠溶片，主要通过抑制 血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上 有一定作用，可以用于下肢静脉血栓的预防。
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17
• 5. 药物预防注意事项：
• (1) 由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa 和抗IIa活动等存在差异，因此低分子肝素和/或磺 达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。 每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用 等。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南
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1
概念
• 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)
• 深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)
• 肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)
• 人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）和人工 全膝关节置换术（ total knee arthroplasty,TKA）
低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋
白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；
（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须
常规监测。
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15
• 3．Xa因子抑制剂
• 包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高 度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著 降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素 相似。
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8
血栓危险因素评估方法 （Caprini血栓风险因素评估）
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9
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10
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11
四、预防骨科大手术DVT形成的 措施
• 基本预防措施 • 物理预防措施 • 药物预防措施
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（一）、基本预防措施
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13
（二）、物理预防措施
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4
• （二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism， VTE) 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全 或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种 临床类型，即DVT 和 PTE
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身 各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：国静脉及其近侧和 远端：小腿肌肉静脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静 脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
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14
（三）、药物预防措施
• 1． 普通肝素
普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重 视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间 （APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数， 肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应 用肝素可能会导致骨质疏松。
• 2．低分子肝素（LMWH） NhomakorabeaVTE = PTE + DVT
——同一疾病,不同发病部位,不同阶段不同表现???
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6
二、流行病学
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三、VTE的危险因素
• 包括三个方面：静脉内膜损伤、静脉血流停滞及 血液高凝状态，其中骨科大手术是VTE的高危因素 [11,12] ，其他常见继发性危险因素包括：老年、创 伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用 止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、 慢性静脉机能不全等。其他少见的原发性危险因 素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生 VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危 险因素时发生VTE危险性更大。
• （2）对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂 量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。
• （3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。
因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的
短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药
物。
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• （4）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、 停药以及拔管时间。
肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和 呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
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5
从 DVT- PTE到 VTE • DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成 • PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症 • VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症
• 髋部骨折手术（hip fractures surgery,HFS,股骨颈、股骨转 子间、转子下骨折的内固定手术）
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2
骨科的二个指南二个共识
• 2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南-----中华医学会骨科学分会
• 2012年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞 症预防的专家共识----中华医学会骨科学分会 创 伤骨科学组
• b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝 剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素 相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且 不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调 整剂量、无需血液常规监测的方便性。
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• 4．维生素K拮抗剂
用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1） 需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.0~3.0； INR＞3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多 药物及富含维生素K食物的影响。
• 2015年新版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防 指南------中华医学会骨科学分会
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一、定义
（一）骨科大手术
本指南中指人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）和人工全膝关节置换术 （ total knee arthroplasty,TKA）髋部骨折手术 （hip fractures surgery,HFS,股骨颈、股骨转子 间、转子下骨折的内固定手术）
• 神经阻滞前7天停用氯吡格雷（clopidogrel）；
5.抗血小板药物：阿司匹林肠溶片，主要通过抑制 血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上 有一定作用，可以用于下肢静脉血栓的预防。
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• 5. 药物预防注意事项：
• (1) 由于作用机制、分子量、单位、剂量以及抗Xa 和抗IIa活动等存在差异，因此低分子肝素和/或磺 达肝癸钠不能与肝素或其他低分子肝素互换使用。 每种药物都有各自使用说明、注意事项和副作用 等。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症 预防指南
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概念
• 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)
• 深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)
• 肺动脉血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)
• 人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty,THA）和人工 全膝关节置换术（ total knee arthroplasty,TKA）
低分子肝素的特点包括：（1）较少与血浆蛋
白结合，生物利用度接近90%，结果预测性更好；
（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）无须
常规监测。
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• 3．Xa因子抑制剂
• 包括a. 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，是高 度选择性Xa因子间接抑制剂，较依诺肝素更显著 降低骨科大手术后VTE发生率，安全性与依诺肝素 相似。
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四、预防骨科大手术DVT形成的 措施
• 基本预防措施 • 物理预防措施 • 药物预防措施
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（一）、基本预防措施
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（二）、物理预防措施
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• （二）静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism， VTE) 指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全 或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种 临床类型，即DVT 和 PTE
深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身 各部位的静脉，以下肢深静脉多见（包括近端：国静脉及其近侧和 远端：小腿肌肉静脉丛），常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静 脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
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（三）、药物预防措施
• 1． 普通肝素
普通肝素可以降低VTE的发生率，但应高度重 视以下问题：（1）监测活化部分凝血酶原时间 （APTT），以调整剂量；（2）监测血小板计数， 肝素可能造成血小板减少症（HIT）；（3）长期应 用肝素可能会导致骨质疏松。
• 2．低分子肝素（LMWH） NhomakorabeaVTE = PTE + DVT
——同一疾病,不同发病部位,不同阶段不同表现???
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二、流行病学
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三、VTE的危险因素
• 包括三个方面：静脉内膜损伤、静脉血流停滞及 血液高凝状态，其中骨科大手术是VTE的高危因素 [11,12] ，其他常见继发性危险因素包括：老年、创 伤、既往VTE病史、肥胖、瘫痪、制动、术中应用 止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、 慢性静脉机能不全等。其他少见的原发性危险因 素有如抗凝血酶缺乏症等，危险因素越多，发生 VTE的风险就越大，当骨科大手术患者伴有其他危 险因素时发生VTE危险性更大。
• （2）对于肾功能损害的患者，应注意其使用剂 量。磺达肝癸钠不适于严重肾损害的患者。
• （3）椎管内血肿虽然少见，但后果甚为严重。
因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的
短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药
物。
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• （4）对于区域阻滞麻醉/镇痛（腰丛等），应注意用药、 停药以及拔管时间。
肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和 呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
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从 DVT- PTE到 VTE • DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成 • PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症 • VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症
• 髋部骨折手术（hip fractures surgery,HFS,股骨颈、股骨转 子间、转子下骨折的内固定手术）
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骨科的二个指南二个共识
• 2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南-----中华医学会骨科学分会
• 2012年中国骨科创伤患者围手术期静脉血栓栓塞 症预防的专家共识----中华医学会骨科学分会 创 伤骨科学组
• b. 直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班，是口服抗凝 剂，直接抑制活化凝血因子Xa。与低分子量肝素 相比，利伐沙班可显著减少静脉血栓的发生，且 不增加出血发生率。与华法林相比,它具有无需调 整剂量、无需血液常规监测的方便性。
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• 4．维生素K拮抗剂
用于DVT的长期预防。其主要缺点包括：（1） 需要常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR）值，控制 INR在2.0~3.0； INR＞3.0会增加出血并发症危险；（2）易受许多 药物及富含维生素K食物的影响。