胸闷护理问题及措施

一、等渗性缺水

1、护理问题：体液不足 与大量呕吐、肠梗阻、腹膜炎有关

预期目标：病人体液量恢复平衡

护理措施：维持正常的体液量

（1）去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失

（2）补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。

补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。

生理需要量：一般成人每日需要量为2000—2500ml，氯化钠5—9g，氯化钾2—3g，葡萄糖100—150g。 已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%—4%；中度为4%—6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40℃，需补充1000ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。

补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。

补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。）

③ 观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。

观察要点：病人缺水症状和体征改善。

2、护理问题：有受伤害的危险 与意识障碍、低血压有关

预期目标：病人能采取有效措施加以预防，未出现受伤现象。

护理措施：减少受伤的危险

（1）注意监测血压，指导病人在改变体位时动作要慢，避免造成直立性低血压造成眩晕而跌倒受伤。

（2）与病人及家属共同制定活动的时间，量及形式。

（3）加床栏保护，适当约束及加强监护等。

观察要点：病人未受伤，能复述预防受伤的有效措施。 二、低渗性缺水

1 骨科常见护理问题及措施

一、护理问题：疼痛

护理措施：

1、观察、记录并汇报 疼痛性质、部位、程度、起始和延续时间、发作规律、伴随症状及诱发因素。

2、减少疼痛刺激：①教会病人咳嗽或深呼吸时，用手托住伤口。②当伤口固定过紧过松时，适当调整。③伤口疼痛及时换药观察。④病人需要活动、翻身时，固定好受伤或手术肢体。⑤寻找减轻疼痛的姿势与体位。⑥及时变换体位，减轻固定体位引起的不适、压迫。⑦去除刺激物。⑧转移性话题、抚慰、按摩以分散对疼痛的注意力。⑨争取家属和亲人的支持和配合。

3、减轻疼痛：①配合医生针对病因治疗。给予有效抗生素控制感染；解除血管痉挛，改善组织缺血状况；及时通畅引流或冲洗；使用镇痛药（包括癌症末期治疗）。②心理方法：耐心听取患者的诉说，给予同情，解释诊治与疾病的必然过程，有针对性疏导病人心理。催眠与暗示，以分散注意力，减轻焦虑与不适。③物理方法：局部外用药涂抹，热、冷敷，理疗、针灸、按摩等。

二、护理问题：焦虑/恐惧

护理措施

1、入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、交流，介绍病区环境、经管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。

2、主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。

3、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。

（1）心理支持法：①充分理解患者的心情，关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，释放内心的痛苦，正确引导患者，使患者面对现实；②对于病人的想法，护士给予相应的分析与解释，缓解其焦虑情绪；③给予积极暗示，介绍同病种、已恢复的患者与其交谈；④多与病人聊天，转移注意力，让他感觉到自己并不孤单。

（2）认知疗法：①鼓励患者把自己的看法说出来；②发现问题后，我们可以说“如果你能够配合我们进行各项检查与护理工作，相信一定能够取得好的结果”。 2 （3）行为矫正法：放松训练，如深呼吸、叹气联系、意识性呼吸训练等。

活动无耐力:与供氧系统受损、卧床造成身体状况下降、抑郁、增加的代谢需求、极度压力、疼痛

预期结果标准：1、能确定降低活动耐力的因素

2、逐渐增加活动

3、说出增加活动时低氧体征的减少情况

4、报告活动无耐力症状的减少情况

护理措施:

1、 评估个体对活动的反应

2、 逐渐增加活动

3、 讲授活动时保存能量的方法

4、 制定长期的锻炼计划

5、 对于患有慢性肺功能不全的病人:有效呼吸

6、 必要时，向社区随访护士咨询

体温过低（低于35.5℃）:与受凉、循环功能降低（超重、体重过轻、嗜酒、脱水、不活动）有关

预期结果标准:1、能确定体温过低的危险因素

2、说出保暖、防止失热的方法

3、维持体温在正常范围

护理措施：

1、 减少过长时间接触寒冷环境

2、 天气寒冷时限制外出

3、 教病人穿质地密实的内衣防止失热 4、 讲授体温过低的早期体征

5、 每天喝8到10杯水

6、 寒冷天气避免饮酒

7、 早上要多穿衣服，因为新陈代谢处于最低点

体温过高:与用药、环境温度高、脱水、剧烈活动时水摄入不足、体温调节无效有关

预期结果标准：1、能确定体温过高的因素

2、说出防止体温过高的方法

3、维持正常体温

护理措施：

1、 讲述保持摄入足够液体的重要性

2、 监测摄入量、排出量

3、 天热时避免饮酒、喝咖啡、吃的过饱

4、 穿宽松衣服、戴帽、撑伞

5、 上午11点到下午2点避免外出

6、 讲述体温过高、中暑的早期症状

排便失禁：与肛门括约肌受损、认知的障碍、对括约肌缺乏随意控制、存便能力受损有关

预期结果标准：能每天、每隔一天或两天排出柔软成型的大便

护理措施：

1、 评估以前的排便形态、饮食、生活方式

2、 确定目前的神经状态、生理状况及功能水平 3、 设计一个持续的合适的排便时间，定时排便

 股骨颈骨折患者存在的护理问题

1、疼痛：与手术伤口有关。

2、焦虑：与担心疾病预后以及手术效果有关。

3、自理能力的缺陷：与骨折后活动限制有关

1) 床头呼叫器放在床边，常用的用品放到患者易取得地方。

2) 协助患者做好生活护理

3) 鼓励患者做些力所能及的事情。

4、知识缺乏：缺乏与功能锻炼有关的知识

5、便秘：与长期卧床、手术后活动受限有关。

6、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、限制活动有关

7、有潜在并发症的发生：如下肢深静脉血栓形成、肌肉萎缩、人工工股骨头脱位的危险。

8、有感染的危险：肺部感染、伤口感染。

9、担心手术经费：与家境有关。

 术前护理：

1、评估患者：自理程度、皮肤、疾病史

2、心理护理：多与患者及家属沟通，了解心理状态，焦虑原因，给予针对性的心理疏导；多给讲解主管医生的技术水平及成功案例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。

3、饮食：低盐低脂、粗纤维饮食，多饮水，多吃水果蔬菜。

4、生活护理：指导患者在床上大小便，教会患者使用便器的方法。 5、功能锻炼：在床上可做扩胸运动，股四头肌锻炼，踝泵运动。

6、术前准备：做好术前检查、术区皮肤、术前用药皮试、生命体征的监测等等。

 术后护理：

1、体位：去枕平卧位，患肢保持外展30°中立位，穿防旋鞋，双腿之间可放置软枕，定时抬臀。

2、病情的观察：密切观察生命体征的变化。

3、疼痛的护理：

 评估患者疼痛部位、性质、程度及持续的时间，鼓励患者说出自己的感受，给予精神上的安慰。

 给予患者正确的体位

 尽量保持病室安静舒适

 可以分散其注意力，（如听音乐等等）必要时，遵医嘱给予止疼药。

4、伤口敷料及引流管的观察：观察伤口敷料有无渗血渗液；保持引流管通畅固定，观察引流液的颜色、形状、量，并做记录，1小时内出血大于200到300ml，立即通知医生。

5、患肢血运、感觉、运动观察；

6、皮肤护理:每2小时给予翻身扣背一次，按摩受压部位皮肤。