实验室仪器设备借用申请表

化学实验室仪器设备借用领还登记表 2016-2017学年

实验名称 仪器名称 数量 规格 借用

日期 参数是

否正常 归还

日期 归还时状况 借用人签名 实验室管

理员签名 备注

对蜡烛及其燃烧的探究 烧杯 3 200mL 8.22 8.22 完好 陈兵 陈桂花

氢氧化钙 20 g 8.22 8.22 完好 陈兵 陈桂花

对人体吸入的空气和呼出的气体的探究 集气瓶 4 个 8.26 8.26 陈兵 陈桂花

氢氧化钙 20 g 8.26 8.26 完好 陈兵 陈桂花

酒精灯 2 个 8.26 8.26 完好 陈兵 陈桂花

玻璃片 4 个 8.26 8.26 完好 陈兵 陈桂花

水槽 1 玻璃 8.26 8.26 完好 陈兵 陈桂花

给物质加热 试管 3 15*15cm 8.27 8.27 完好 陈兵 陈桂花

试管夹 1 个 8.27 8.27 完好 陈兵 陈桂花

烧杯 1 个 8.27 8.27 完好 陈兵 陈桂花

酒精灯 1 个 8.27 8.27 完好 陈兵 陈桂花

制取氧气及氧气的性质 铁架台 1 个 9.3 9.3 完好 陈兵 陈桂花

大试管 1 个 9.3 9.3 完好 陈兵 陈桂花

酒精灯 1 个 9.3 9.3 完好 陈兵 陈桂花

化学实验室仪器设备借用领还登记表 2016-2017学年

实验名称 仪器名称 数量 规格 借用

日期 参数是

否正常 归还

日期 归还时状况 借用人签名 实验室管

理员签名 备注

导管 2 个 9.3 9.3 完好 陈兵 陈桂花

橡胶塞 1 个 9.3 9.3 完好 陈兵 陈桂花

水槽 1 个 9.3 9.3 陈桂花

集气瓶 5 100ml 9.3 9.3 完好 陈兵 陈桂花

注：本申请表仅供外院人员借用实验室仪器设备填写使用；须经本人指导老师或领导签字后，经我院实验员同意，并报备实验室主任处备案后，方可借用。 实验室仪器设备外借申请表

姓 名 学号/工号

专业/单位 指导老师

联系方式

使用时间 从 年 月 日 时 分到 年 月 日 时 分

实验内容

仪器设备借用信息

序号 仪器名称 型号 进行的实验

1

2

药品耗材等预计使用信息

序号 药品名称 浓度 剂量

1

2

3

审核意见

指导老师/领导意见：

签字: 日期：

实验员审核意见：

签字: 日期：

实验室主任审核意见：

签字: 日期：

文学与新闻传播学院

实验室仪器设备借用申请表

年 月 日

姓名 专业年级

电话 参与人数

借用

事由

借用

器材 设备名称 规格型号 数 量 备注

系（部门）负责人

签字

主管领导签字

借用记录 借用日期、时间 归还日期、时间 借用人签名

1

备注：

2

备注：

注意事项

1、 仪器设备使用尽量按照计划执行，不得随意安排，计划若有调整应提前告知。

2、 每次需带个人学生证办理仪器设备借用手续，并按规定的时间回实验室归还设备。

3、 仪器设备使用期间应保障设备安全，不得借于他人使用，不得人为损害。

4、 仪器设备若有人为损坏、被盗等事故发生，一切后果由借用负责人照价全额赔偿。

★★★本人已经知晓上述注意事项，并严格遵守实验中心相关管理规章制度。

借用人签名：

传媒学院实验室仪器设备借用申请表

申请人姓名 学 号

联系方式 申请日期

申请理由

拟借设备品名、数量及型号（规格）：

设备名称 单位 数量 品牌型号 操作者姓名 使用日期

借机起止时间

专业任课教师确认机器使用用途

并担保签字 （专业任课教师应对机器的使用用途做出明确说明并担保签字，签署日期）

实验中心主任意见

实验中心分管

院领导意见

申请人确认机器完好情况说明

借出经办人

设备验收情况 验收人签字

1. 此表必须至少提前2天填写、审批，并至少提前1天到社科楼102预约，联系电话6391898；

2. 爱护机器，准时归还。损坏的要照价赔偿，不按时归还的将记入本人的借机诚信记录；

3. 维护和保养机器需要，节假日概不外借机器。另，耗材不外借；

4. 具体借用程序及其他事宜详见《仪器设备借用流程图》。