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非结核分枝杆菌病诊断与处理详细讲解非结核分枝杆菌病（Non-Tuberculosis Mycobacterium，简称NTM），是由非结核分枝杆菌引起的一类感染性疾病。
与结核病不同，NTM病往往在免疫功能低下的个体中发生。
NTM病病程相对较长，症状多样，通常不会自愈。
如果不及时进行诊断和治疗，将对患者的健康产生严重影响。
本文将详细讲解NTM病的诊断与处理。
一、诊断NTM病的诊断主要依靠以下几个方面：病史调查、临床表现分析、实验室检查以及影像学检查等。
1. 病史调查：患者的个人病史对于NTM病的诊断非常重要。
医生需要了解患者的基本信息、既往病史以及可能的风险因素，例如是否有免疫功能低下等。
2. 临床表现分析：NTM病的临床表现多样，常见的症状包括咳嗽、咳痰、乏力、发热等。
这些症状不容忽视，特别是对于长期咳嗽伴有咳痰的患者。
医生需要结合患者的具体表现来判断是否需要进行NTM病的进一步检查。
3. 实验室检查：实验室检查是确定NTM病诊断的重要手段之一。
目前常见的实验室检查方法有痰液培养、DNA检测、中和试验等。
其中痰液培养是最常用的检查方法，可以通过培养痰液样本中的分枝杆菌来确定是否感染NTM。
此外，DNA检测和中和试验也可以用来确认NTM病的诊断。
4. 影像学检查：影像学检查在NTM病的诊断中起到重要的辅助作用。
常见的影像学检查方法有X线胸片、胸部CT等。
NTM病在影像学上通常表现为肺部或其他器官的结节、空洞、磨玻璃样阴影等。
医生可以通过影像学检查来确定病变的范围和程度，为进一步治疗提供依据。
二、处理NTM病的处理主要包括药物治疗、免疫调节治疗以及手术治疗等。
具体处理方案应根据患者的具体情况来制定。
1. 药物治疗：药物治疗是NTM病的主要治疗方法。
常用的抗生素有环丙沙星、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酮等。
治疗方案应根据病原菌的类型、感染部位、药敏试验结果以及患者的肝肾功能等因素来确定。
药物治疗一般需要长期进行，通常持续数月甚至数年。
非结核性分枝杆菌病,非结核性分枝杆菌病的症状,非结核性分枝杆菌病治疗【专业知识】疾病简介非结核性分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria，NTM)系指分枝杆菌属中，除结核分枝杆菌复合群(人型、牛型、非洲型和田鼠型结核分枝杆菌)和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，由NTM引起的疾病称为非结核性分枝杆菌病(disease caused by NTM)。
近年来由于检出率逐渐增多，相应的对其引起的各种疾病的认识也在逐渐提高。
非结核性分枝杆菌中大多数为腐物寄生菌，毒力低，属于条件致病菌。
非结核性分枝杆菌病的症状可有肺内、肺外之分，肺外感染可涉及皮肤、骨骼和淋巴结等。
疾病病因一、发病原因NTM以前曾命名为副结核杆菌、假性结核菌、无名分枝杆菌、未分类分枝杆菌、野种分枝杆菌、机会性分枝杆菌、非典型抗酸杆菌等。
NTM迄今已发现有100多种，其中37种已见致病病例的报道。
根据伯杰系统细菌学手册(Bergys manual of systematic bacteriology)将NTM分为快速生长型和缓慢生长型两大类，其中经国际细菌命名委员会审定的42种。
NTM广泛分布于自然界的土壤、尘埃、流水和生牛奶中。
显微镜下NTM形态与结核杆菌相似，抗酸染色呈红色，但在培养、生化特性与结核杆菌不同。
可根据NTM在固体培养基上的生长速度与光线对其产生色素的影响，Runyon分类法则将其分为以下四个群：Ⅰ群为光产色菌(photochromogen)，有堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、猿分枝杆菌及亚洲分枝杆菌等，其中前两种为致病菌。
Ⅱ群为暗产色菌(scotochromogen)，有瘰疬分枝杆菌、苏加分枝杆菌、戈登分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌。
Ⅲ群为不产色菌(achromatic mycobaterium) ，有鸟分枝杆菌复合群(M.avium complex，MAIC)、胞内分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、嗜血分枝杆菌(M.hemophilum)、土地分枝杆菌。
指南解读：⾮结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）⾮结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）解读为什么撰写此指南NTM病呈快速增多趋势2012年“NTM病诊断与治疗专家共识”英国胸科学会2017年“NTM肺病管理指南”近6年来有关NTM病研究取得进展内容⽬录分类学流⾏病学发病机制病理变化临床表现实验室检查影像学表现诊断与鉴别诊断治疗预防引⾔⾮结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria,NTM)系指除结核分枝杆菌复合群(包括结核、⽜、⾮洲、⽥⿏、⼭⽺、pinnipediiysuricattachmungi枝杆菌)、⿇风分枝杆菌和结节型⿇风分枝杆菌以外的⼀⼤类分枝杆菌的总称。
曾⽤名为⾮典型分枝杆菌、⾮典型抗酸杆菌、⾮分类分枝杆菌、未分类分枝杆菌、⽆名分枝杆菌、野种分枝杆菌、机会性分枝杆菌、副结核杆菌、假性结核菌等。
迄今为⽌，共发现NTM菌种190余种,14个亚种，其中⼤部分为寄⽣菌，仅少部分对⼈体致病，属条件致病菌。
NTM病是指⼈体感染了NTM,并引起相关组织、脏器的病变。
⼀,分类学1、提出了两种分类⽅法：?伯杰系统细菌学⼿册：快速⽣长型和缓慢⽣长型。
,Runyon分类法：I组光产⾊菌：堪萨斯分枝杆II组暗产⾊菌：療疡、⼽登、苏尔加分枝杆菌III组不产⾊菌：鸟分枝杆菌复合群(MAC)IV组快速⽣长型：脓肿分枝杆菌复合群(MABC)、偶on发、龟分枝杆2、关于新的NTM菌种及亚种：?MABC：脓肿、马赛、博莱亚种?MAC：10个菌种和6个亚种⼆，流⾏病学1、介绍了全球及我国NTM病的流⾏情况2、⾸次提出了NTM病发⽣的危险因素：(1)宿主因素：基础肺部疾病、胃⾷管反流、维⽣素D缺乏症、营养不良、免疫受损⼈群等(2)药物因素：免疫抑制剂、阿奇霉素、某些吸⼊性抗⽣素、质⼦泵抑制剂等(3)环境因素：在⼟壤(酸性松林、海岸沼泽⼟)、室内游泳池、热⽔浴缸、室内加湿器和淋浴器、⾃来⽔、等可能存在NTMo还有些NTM可抗热、冷、消毒剂、抗⽣素等。
《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）》要点非结核分枝杆菌（NTM）系指除结核分枝杆菌复合群（包括结核、牛、非洲、田鼠、山羊、pinnipedii、suricattae 和mungi分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称，曾用名为非典型分枝杆菌、非典型抗酸杆菌、非分类分枝杆菌、未分类分枝杆菌、无名分枝杆菌、野种分枝杆菌、机会性分枝杆菌、副结核杆菌、假性结核菌等。
迄今为止，共发现NTM菌种190余种，14个亚种，其中大部分为寄生菌，仅少部分对人体致病，属条件致病菌。
NTM病是指人体感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。
近年来，NTM病呈快速增多趋势，已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题之一。
一、NTM的分类1. 组：光产色菌：2. 组：暗产色菌：3. 组：不产色菌：4. 组：快速生长型分枝杆菌：二、流行病学NTM 广泛存在于水、土壤、灰尘等自然环境中，人和某些动物均可感染。
（一）流行情况我国不同省份NTM的分离率也不尽相同，潮热地带、沿海地区多见。
（二）危险因素1. 宿主因素：研究结果显示有肺部基础疾病的人群易患NTM肺病。
胃食管反流、类风湿性关节炎、维生素D缺乏症及营养不良等均是NTM 病的危险因素，免疫受损人群也易患NTM病。
2. 药物因素：有些药物，包括免疫抑制剂［如吸入性糖皮质类固醇、肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂、器官移植后使用的免疫抑制剂、肿瘤化疗药物等］、阿奇霉素、某些吸入性抗生素、质子泵抑制剂等可使患者易患NTM病。
3. 环境因素：（三）NTM病的传播传统的观点普遍认为，NTM病一般不会从动物传染给人以及人传人，人或动物可从环境中感染NTM而患病。
近年通过对囊性肺纤维化患者感染的脓肿分枝杆菌菌株进行全基因组测序分析后发现，这些菌株具有高度的同源性，表明脓肿分枝杆菌病可通过人与人之间进行传播，尤其是囊性肺纤维化患者，可能是通过气溶胶或污染物传播，应引起高度关注。
（四）常见的NTM菌种NTM在环境中广泛存在，但不同种NTM的致病性不同。
通常来说，临床样本中分离到MAC、脓肿分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、蟾分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌及海分枝杆菌等，有致病的可能性，而戈登分枝杆菌、产黏液分枝杆菌、不产色分枝杆菌及土分枝杆菌等一般不致病或致病性弱，分离到该菌株可能为污染或短暂的定植。
另外，由于NTM在自然界的分布受到温度和湿度等多种因素影响，NTM的分布具有地域差异。
总体来看，MAC在全球各大洲均为主要的菌种。
三、发病机制NTM 通过呼吸道、胃肠道、皮肤等途径侵入人体后，其致病过程与结核病相似，但机体抗NTM免疫反应分子机制还未完全阐明。
四、病理变化NTM 与结核分枝杆菌在菌体成分和抗原上多具共同性，但其毒力较结核分枝杆菌弱。
NTM肺病组织学分为4型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型和其他类型（包括肺纤维化、肺气肿、肺不张等）。
（一）NTM肺病NTM肺病是最常见的NTM病，在国外约占70%～80%，我国没有这方面的具体数据。
（二）NTM淋巴结病NTM淋巴结病多见于儿童，是儿童最常见的NTM病，近年来，NTM淋巴结病也呈增多趋势。
（三）NTM皮肤病NTM可引起皮肤及皮下软组织感染。
（四）播散性NTM病播散性NTM病主要见于免疫受损患者，最常见于HIV感染的个体。
（五）其他NTM病NTM可引起骨髓、滑膜、滑囊、腱鞘等骨关节炎症。
六、实验室检查（一）用于诊断的临床标本来自肺内和肺外的标本，如痰液、诱导痰、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液、肺活检组织、淋巴结活检组织、肝脏活检组织、肾脏活检组织、脾脏活检组织、血液、骨髓分泌物、体液和粪等标本均可进行NTM 检测。
（二）涂片显微镜检查与结核分枝杆菌一样，推荐用荧光染色法的涂片显微镜检查。
（三）分离培养目前培养仍然是检测NTM的最灵敏技术之一。
（四）菌种鉴定菌种鉴定的目的是对NTM病进行精准诊断，包括对NTM临床相关性的判定，同时由于不同菌种对药物的敏感性不同，菌种鉴定对治疗方案的制定也具有重要价值。
（五）药物敏感性试验目前，虽然某些NTM有推荐的药物敏感性试验（药敏试验）方法和药物临界浓度，但即使较为肯定的药敏试验也仅经过为数不多的临床病例评价，体外药敏试验结果与临床疗效的关系尚不明。
七、影像学表现NTM 肺病的影像学表现多种多样，且缺乏特异性；影像学主要有2种类型：纤维空洞型和结节性支气管扩张型，但两者的表现可相互重叠。
八、NTM病的诊断与鉴别诊断（一）疑似NTM病（二）NTM病九、NTM病的治疗（一）治疗原则由于大多数NTM 对常用的抗分枝杆菌药物耐药，考虑到其临床治疗效果多不确切以及治疗所需费用和药物不良反应，临床医生在决定是否治疗时应权衡利弊、综合判断。
1. 确诊的NTM病需要进行抗分枝杆菌治疗，尤其是痰抗酸染色阳性和（或）影像学有空洞的NTM肺病。
2. 由于NTM的耐药模式因菌种不同而有所差异，所以治疗前的分枝杆菌菌种鉴定和药敏试验结果十分重要。
3. 尽管药敏试验结果与临床疗效的相关性目前尚难以确定，但对于已经明确的相关性，如大环内酯类和阿米卡星耐药MA病和脓肿分枝杆菌病疗效相关性、利福平耐药与堪萨斯分枝杆菌病疗效相关性，在制定NTM病化疗方案时应根据这些药物的药敏试验结果选用药物。
4. 不同NTM病的用药种类和疗程有所不同。
5. 不建议对疑似NTM病进行试验性治疗。
6. 对NTM肺病患者应谨慎采用外科手术治疗。
7. 需对所有纳入NTM病治疗的患者积极开展药物安全性监测和管理，及时发现、处理抗NTM药物的不良反应。
（二）治疗药物1. 克拉霉素：2. 阿奇霉素：3. 乙胺丁醇：4. 阿米卡星：5. 环丙沙星：6. 莫西沙星：7. 利福平：8. 利福布汀：9. 异烟肼：10. 头孢西丁：11. 利奈唑胺：12. 氯法齐明：13. 替加环素：14. 亚胺培南/西司他丁：15. 多西环素：16. 米诺环素：17. 复方磺胺甲噁唑：（三）常见NTM病的治疗1. MAC病：MAC 在全球各大洲均为主要的NTM菌种，也是NTM肺病、淋巴结病及播散性NTM病等的主要菌种。
本指南结合国内外指南及文献，结合我国的实际情况，对MAC病的治疗方案推荐如下：（1）对于肺部结节性病灶或支气管扩张不伴空洞以及不能耐受每日治疗方案的患者，建议采用每周3次的治疗方案：阿奇霉素500～600 mg/次或克拉霉素1 000mg/次、乙胺丁醇25mg·kg-1·d-1 和利福平600mg/次，每周3次，口服，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。
（2）对于有纤维空洞的MAC肺病或严重的结节性病灶及支气管扩张症患者，建议每日治疗方案：阿奇霉素250～500mg/d 或克拉霉素500～1000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）、利福平450～600mg/d（体重<50kg时用450 mg/d）和乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。
（3）对严重进展性病变者，建议方案为：阿奇霉素250～500mg/d 或克拉霉素500～1 000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）、利福布汀300mg/d或利福平450～600mg/d（体重<50kg 时用450mg/d）、乙胺丁醇15 mg·kg-1·d-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。
（4）对于大环内酯类耐药的MAC病患者，建议方案为：利福布汀300mg/d 或利福平450～600mg/d（体重<50kg 时用450mg/d）、乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1、异烟肼300mg/d、莫西沙星400mg/d或环丙沙星1 000 mg/d，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。
（5）播散性MAC病患者，建议方案为：克拉霉素500～1 000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）、利福布汀300mg/d、乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。
对于HIV感染或艾滋病合并播散性MAC病患者，抗分枝杆菌治疗应直至其免疫功能恢复后至少1年甚至终生服药。
（6）对于经过6个月治疗失败的患者，建议治疗方案：阿奇霉素250～500mg/d 或克拉霉素500～1 000mg/d（体重<50kg 时用500mg/d）、利福布汀300mg/d或利福平450～600mg/d（体重<50kg时用450mg/d）和乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；加用ALIS590mg/次，1次/d，雾化治疗；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。
2. 堪萨斯分枝杆菌病：堪萨斯分枝杆菌病在美国仅次于MAC病居第2位，在欧洲、亚洲和非洲也较为常见，是我国上海最常见的NTM病；堪萨斯分枝杆菌主要引起肺部病变和全身播散性病变。
由于堪萨斯分枝杆菌对利福平大多敏感，且利福平是治疗堪萨斯分枝杆菌病的核心药物，推荐其方案分为利福平敏感和利福平耐药两套方案：（1）利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病治疗方案：利福平450～600mg/d（体重<50kg 时用450mg/d）、乙胺丁醇750～1000mg·kg-1·d-1和异烟肼300 mg/d或克拉霉素500～1 000mg/d（体重<50kg 时用500mg/d）或阿奇霉素250～500mg/d，口服；疗程至少1年。
（2）利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌肺病治疗方案：克拉霉素500～1 000mg/d （体重<50kg时用500mg/d）或阿奇霉素250～500mg/d、莫西沙星400mg/d、氯法齐明100～200mg/d 或利奈唑胺600mg/d以及乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。
3. 蟾分枝杆菌病：蟾分枝杆菌广泛存在于水、土壤、自来水系统及淋浴喷头，在加拿大、英国以及欧洲的其他地区是引起NTM病的第2位常见原因，也是我国较为常见的NTM菌种；蟾分枝杆菌主要引起肺病，也可引起医院内脊髓感染、皮肤软组织以及骨关节感染。
推荐蟾分枝杆菌病的治疗方案如下：（1）轻中度蟾分枝杆菌病（涂片阴性、无空洞、病灶范围局限、临床症状较轻）的治疗方案：克拉霉素500～1 000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）或阿奇霉素250～500mg/d、利福布汀300mg/d 或利福平450～600mg/d（体重<50kg 时用450mg/d）、莫西沙星400mg/d或利奈唑胺600mg/d以及乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；疗程持续至痰培养阴转后至少1年。
