精神科监护治疗记录单

新入院患者：例1.某某，女/男，岁，因“......”，于20:06办理入院，步入病房，步态缓慢，年貌相符，中等体型，营养中等偏瘦，对护理检查被动合作，查体：面容正常，五官正常，颈部淋巴结无肿大，全身皮肤无瘀斑、瘀点，无外伤史、无手术史，四肢关节完整无缺损，活动自如，与之交谈，问话不答，自知力不全，定向力缺失，遵医嘱给予精神科常规护理，精神病人II级护理，普食，精神科监护，心理治疗，暗示治疗，及药物“利培酮片......”等，对症治疗。

五防的防范措施:防藏药于遵医嘱给予防藏药，应密切观察病人服药情况，药物看服下肚，服药后检查患者口腔及双手，将患者安置在工作人员视线内半小时，做好交接班。

防消极于＊遵医嘱给予防消极，分值为＊分，将患者安置在工作人员视线范围内活动，了解其思想动态及心理活动，做好心理护理。

保证能遵医嘱服药，防止藏药，加强危险品的搜查，与病人建立良好的护患关系。

鼓励其表达不良的心情。

防跌倒于＊遵医嘱防跌倒，此患者跌倒风险评分为6分，穿合适的衣裤、鞋，起床时动作宜慢，起床前先坐片刻，避免突然更换体位，拖地时避免不必要的走动。

已将其安置于工作人员的视线范围内，床头标识防跌倒。

防冲动于＊遵医嘱给予防冲动，冲动风险评估分，接触病人要注意方式方法，让病人始终在护士的视线内，避免激惹患者，满足患者合理需求。

防出走于＊遵医嘱给予防出走，分值为1分，将病人置于工作人员的视野范围内，做好患者的心理护理，加强钥匙及门窗的管理，了解心理反应及出走企图，及时发现，随时防范。

外出检查要做好评估，同时做好交接班。

防噎食于＊遵医嘱给予防噎食，分值为分，进食过程中专人看护，观察进食情况，做好病人及家属的宣教工作，防止家属将蛋糕、红薯、鸡蛋等物品带给病人，以免病人发生噎食。

保护性约束：患者入院后表现在病房内到处乱走，不能有效对答，不安心住院，常在门口逗留，情绪不稳，纠缠工作人员要求回家，反复去拉门，诉:“让我出去，让我出去”。

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/ Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例 19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例 21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/ 分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

主题：精神科护理记录单首次记录内容1. 患者基本信息1.1 患者尊称：XXX1.2 性别：男/女1.3 芳龄：XX岁1.4 婚姻状况：已婚/未婚/离异/丧偶1.5 职业：XXXX1.6 家庭住宅区域：XXXXXX2. 入院情况2.1 入院日期：XXXX年XX月XX日2.2 入院原因：患者主诉XX，经过精神科医生/心理医生初步评估，诊断为XX疾病，需进行精神科护理观察和治疗。

2.3 既往病史：患者有XX疾病史，曾进行过XX治疗，服用过XX 药物，有无过敏史等。

3. 精神状态评估3.1 患者情绪：患者言语紧张/情绪低落/情绪波动/情绪稳定/情绪极度焦虑等情况。

3.2 思维内容：患者思维内容紊乱/思维联想正常/思维内容固守/思维速度明显减慢/思维速度明显加快等情况。

3.3 感知觉：患者存在幻觉/妄想/恐惧/幻听/视幻觉等情况。

具体表现为XXXXX。

3.4 认知功能：患者注意力集中不良/记忆力减退/认知功能障碍/定向力障碍等情况。

4. 行为表现4.1 患者自理能力：患者自理能力正常/自理能力受限/需要他人协助进行自理等情况。

4.2 社会适应能力：患者是否存在社交障碍/孤僻/退缩等情况。

4.3 患者言行举止：是否存在紧张、烦躁、易激惹、冲动、攻击性行为等情况。

5. 护理观察及干预5.1 睡眠情况：患者入院后睡眠是否正常，是否存在失眠、多梦等情况，是否需要辅助药物调节。

5.2 饮食情况：患者进食情况如何，是否存在饮食习惯改变、食欲不振等情况，是否需要监测饮食摄入量。

5.3 药物管理：根据医嘱给予患者服用相应的药物，包括剂量、频次等。

观察患者药物反应及不良反应。

6. 沟通及心理护理6.1 与患者的交流沟通情况，包括沟通方式、沟通内容等。

6.2 采用何种心理护理措施，如音乐疗法、认知行为疗法、情绪疏导等干预措施。

6.3 记录患者的反馈及情绪变化，评估心理护理的效果。

7. 医患关系7.1 与患者及家属的沟通情况，包括对患者及家属的解释、指导等。

精神病档案最新表格————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：附件4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系统相关表格（表格1－表格5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。

)表1 个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□外伤1无2有：名称1 时间 / 名称2 时间□输血1无2有：原因1 时间 / 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2 视力残疾3听力残疾4言语残疾5 肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□表2 重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话知情同意1同意参加管理0不同意参加管理签字：签字时间年月日□初次发病时间年月日既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗□首次抗精神病药治疗时间年月日住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次目前诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化 4 加重□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□经济状况1贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困3不详□专科医生的意见(如果有请记录)填表日期年月日医生签字表3重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日危险性0 （0级）1（1级）2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1良好2一般3较差□饮食情况1良好2一般3较差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差9此项不适用□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除□住院情况0从未住院1目前正在住院2既往住院，现未住院末次出院时间年月日□实验室检查1无2有□服药依从性1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1否2是转诊原因：转诊至机构及科室：□用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量药物2：用法：每日(月) 次每次剂量mg药物3： 用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□/□本次随访分类 1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 □下次随访日期 年 月 日随访医生签名表5 重性精神疾病应急医疗处置记录单应急医疗处置单位：患者姓名性别 年龄 患者编号（非本地患者填身份证号）第一处置地点 报告人 报告时间报告途径报告人身份 （划√） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员 精神科医师1： 精神科护士1：精神科医师2： 精神科护士2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“√”） ①轻度滋事 ②肇事肇祸 ③其他危险行为 ④自伤自杀行为⑤急性或严重药物不良反应 ⑥其他情况： 主要处置措施 （划“√”）① 现场临时性处置 ② 精神科门诊/急诊留观 ③ 精神科紧急住院 ④ 会诊⑤ 其他： 诊断 ① 确定诊断： ② 疑似诊断： 处置性质 ①自愿治疗 ②保护性治疗 ③强制性治疗 资料移交 ①精神科门诊 ②精神科住院部 ③基层医疗卫生机构 处置效果①有效 ② 部分有效 ③ 无效处置对象来源①当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗②当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗③非本地常住居民费用支付方式①自费②免费填报人：填报时间：年月日表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。

偏瘫病人监护室一级护理记录书写基本资料。

XX床，XXX，患者女性，7X岁，因右侧肢体活动乏力伴言语不能X月,于2XXX年XX月XX日入我科，患者患者来时神志清楚，平车推入病房，查体见患者右侧肢体感觉及运动功能下降，患者失语、吞咽功能障碍，右下肢予石膏固定，带入保留尿管引流出淡黄色清亮小便。

患者自患病以来，食欲、睡眠尚可，体重未见明显减轻。

精神稍焦虑。

目前诊断1、左侧额颞叶脑梗塞右侧肢体偏瘫2、高血压病3级极高危组3、右外踝骨折阳性体征：1、右侧偏瘫，右侧肢体感觉运动下降2、右下肢疼痛3、失语4、乔咽障碍5、磺胺过敏；阳性检查：1、MRI示右侧颞叶大片梗塞。

2、右踝部CT片示：右外踝骨折。

3、心脏彩超示：升主动脉增宽。

4、腹部B超示：脂肪肝、胆囊偏小。

5、小便常规示：上皮细胞++。

6、生化1+4示：血钾浓度为3.43mmol/L。

治疗：1、盐酸氨溴索30mg口服1天2次。

2、氯化钾缓释片500mg口服1天3次。

3、阿司匹林肠溶片100mg口服1天1次。

4、康复训练：主要以物理治疗为主包括物理治疗：包括（气压式四肢血液循环促进治疗、作业疗法、电针、构音障碍训练、偏瘫肢体综合训练、吞咽功能训练、低中频点刺激治疗、平衡功能训练）。

护理诊断：1、自理能力下降：与右踝骨折及偏瘫有关。

2、躯体移动障碍：与右踝骨折及偏瘫有关。

3、舒适度改变：疼痛，与右踝骨折有关。

4、吞咽功能障碍。

5、语言沟通障碍：失语。

6、排便异常：便秘与长期卧床有关。

7、潜在并发症：皮肤完整性受损的危险、尿路感染的危险、肺部感染的危险。

8、焦虑：与担心疾病预后有关。

护理日标：1、缓解疼痛。

2、改善右侧肢体运动、感觉功能，柱拐步行。

3、患者ADL能力有所提高，能逐步完成如吃饭、穿衣等日常生活。

4、改善患者吞咽功能，患者进食无呛咳。

5、逐步改善言语功能，使患者能说简单的字、词、句。

6、住院期间未发生尿路感染及肺部感染：7、住院期间未发生压疮。

8、无便秘，每日能自解大便。

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

居民(jūmín)健康档案封面个人基本(jīběn)信息表姓名(xìngmíng)：编号(biān hào)□□□-□□□□□附件(fùjiàn)1重性精神疾病患者(huànzhě)个人信息补充表姓名(xìngmíng)：编号(biān hà表1-3 参加(cānjiā)严重精神障碍管理(guǎnlǐ)治疗知情同意书患者(huànzhě)姓名：性别(xìngbié)：出生年月（公历(gōngl ì)）：年月日现住址(zhùzhǐ)：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(jiēdào)(乡、镇) 社区(村) 号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人（代表患者）同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。

授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。

③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。

④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。

以上《参加严重精神障碍管理治疗知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。