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中医药健康管理服务记录表姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理服务记录表
姓名：编号：
1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划 “√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2
体质判定标准表。
老年人中医药健康管理 服务记录表格填写指南集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]老年人中医药健康管理服务记录表---平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。
(1)您精力充沛吗？ (2)您容易疲乏吗？ (3)您容易气短，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗? (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗? (7)您因为生活而感到孤独、失落 吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?(9)您感到身体沉重吗？(10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗? (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷 吗？ (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？ (14)您容易患感冒吗? (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 吗?（根 有）没有 本/从来没很少 （有一点/偶尔）1212√12√1√212√1√212√1 1 (BMI＜24) 1 1√12√ 2√ (24≤BMI＜25) 2√ 22√1√21 一年＜2 次2√12√(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1√2(17)您容易过敏吗?1√ 从来没有2 一年 1、2 次(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青 紫瘀斑、皮下出血吗? (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕 吗? (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的 感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮 发光吗? (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色 斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(28)您腹部肥大吗?(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服 或者怕吃(喝)凉的东西吗？ (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感 觉吗? (31)您容易大便干燥吗?1√ 1√1√ 1 111√ 1√ 1√1 1 （腹围<80cm） 1√1 12 22 2√ 2√2√2 2 2 2√ 2√ (腹围 80-85cm) 22√ 2√(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉 吗?1√2(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？1√2类型 体质平和质气虚质1．得分 22 1．得分 7阳虚质 1．得分 5阴虚质 1．得分 7痰湿质 1．得分 6有时 （有些/少数时间） 3 3 3 3 3 333 3 (25≤BMI＜26) 3 333 3 一年感冒 5-6 次3经常 （相当/多数时间） 4√ 4 4 4 4 444 4 （26≤BMI＜28） 4 444 4 一年 8 次以上433 一年 3、4 次344 一年 5、6 次434343434333 3 3 3 (腹围 86-90cm)3444 4 4 4 (腹围 91-105cm)43434343 湿热质 1．得分 7血瘀质 1．得分 54 气郁质 1．得分 7总是 （非常/每天） 5 5 5 5 5 555 5 (BMI≥28) 5 555 5 每月都感冒55 5 每次遇到上述 原因都过敏 555 5555 5 5 5 5 腹围>105cm55 555 特禀质 1．得分 5辨识 项目2．是体态适中 面色红润 精力充沛2．是2．是2．是2．是元气不足: 疲乏、气 短、自汗阳气不足: 畏寒怕冷 手足不温阴液亏少: 口燥咽干、 手足心热体型肥胖 腹部肥满 口黏苔腻2．是面垢油 光、口苦 舌苔黄腻2．是 血行不 畅：肤色 晦暗舌质 紫暗2．是神情抑郁 忧虑脆弱2．是 过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以 下问题。
老年人中医基本体质的保健方法下面所列是9种基本体质的保健方法，兼夹体质的保健方法可参照执行。
一、平和质（一）饮食保健对于阴阳平和的老年人应丰富饮食的种类，形成多样化的饮食习惯，多吃五谷杂粮、蔬菜瓜果，少食过于油腻及辛辣之物。
建议选择具有健脾、滋肾作用的饮食，如小麦、黄豆、山药、豆腐、木耳、苹果等。
推荐食疗方：山药扁豆粥——山药30克，白扁豆10克，粳米50克，白糖少许。
制作：将粳米淘洗干净，山药切片，白扁豆洗净；将粳米、白扁豆放入锅内，加水适量，置武火上烧沸，再用文火熬煮至八成熟时，加入山药片、白糖，继续熬煮至熟即成。
本粥有补益脾胃的作用。
（二）穴位保健选穴：足三里、气海定位：足三里穴位于外膝眼下三寸，胫骨前嵴外1横指处；气海穴位于前正中线上，脐下1.5寸。
操作：点按法：用大拇指或中指按压足三里、气海穴，足三里穴可以两侧穴位同时操作。
每次按压操作5—10分钟，每日两次，10天1个疗程。
艾灸法：雀啄灸法-点燃艾条后对准足三里、气海穴，距离皮肤约两厘米，以皮肤感到温热舒适能耐受为度，每次10—15分钟，隔日一次，10天为1疗程。
（三）经络保健平和质的经络按摩以通畅督脉为主。
首先，将按摩油均匀滴到背部正中线及两侧，自颈部到腰骶部自上而下用手掌掌面进行推擦，与自颈部沿圆弧线到两侧腋窝的推擦相交替，各12次，再沿督脉及两侧第一侧线的膀胱经循行，每隔1寸左右即用拇指进行点、推、揉，3～5遍后，右手五指稍微并拢，用指端自上而下对督脉、两侧竖脊肌进行叩击。
（四）运动保健建议平和质的老年人形成良好的运动习惯，每日进行半小时至1小时的有氧运动。
推荐保健运动为八段锦、太极剑以及太极拳。
（五）注意事项应持之以恒地保持良好的生活起居习惯。
保持充足的睡眠时间，不宜食后即睡。
二、气虚质（一）饮食保健对于气虚体质的老年人应多吃具有益气健脾作用的食物，如粳米、小米、黄米、大麦、黄豆、白扁豆、豇豆、蚕豆、豌豆、土豆、白薯、红薯、山药、胡萝卜、香菇、鲫鱼、鹌鹑、鹅肉、羊心、羊肚、莲子、蘑菇、芡实、栗子、人参等。
老年人中医药健康管理 服务记录表格填写指南集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTYDBTTY-9886）老年人中医药健康管理服务记录表---平和质请根据近一年的体验和感 觉，回答以下问题。
(1)您精力充沛吗？ (2)您容易疲乏吗？ (3)您容易气短，接不上 气吗？ (4)您说话声音低弱无力 吗? (5)您感到闷闷不乐、情 绪低沉吗? (6)您容易精神紧张、焦 虑不安吗? (7)您因为生活而感到孤 独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受 到惊吓吗?(9)您感到身体沉重吗？(10)您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗? (12)您胃脘部、背部或腰 膝部怕冷吗？ (13)您比一般人耐受不了 寒冷吗？ (14)您容易患感冒吗? (15)您没有感冒时也会鼻 塞、流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡 眠打鼾吗？(17)您容易过敏吗?(18)您的皮肤容易起疙瘩 吗？ (19)您的皮肤在不知不觉 中会出现青紫瘀斑、皮下 出血吗? (20)您的皮肤一抓就红， 并出现抓痕吗? (21)您皮肤或口唇干吗? (22)您有肢体麻木或固定 部位疼痛的感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻 感或者油亮发光吗? (24)您面色或目眶晦黯， 或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖 吗？ (26)您感到口干咽燥、总 想喝水吗？没有很少（根本/从来 （有一点/偶没有）尔）1212√12√1√212√1√212√11 (BMI＜24)1 1√12√ 2√ (24≤BMI＜ 25) 2√ 2 2√1√21 一年＜2 次2√12√1√21√ 从来没有2 一年 1、2次1√21√21√212√12√12√1√21√21√2有时 （有些/少数时间） 3 3 3 3 3 3 3 3 3(25≤BMI＜ 26) 3 3 3 33 一年感冒 5-6 次333 一年 3、4次333 3 3 3 3 3 3经常 （相当/多数时间） 4√ 4 4 4 4 4 4 4 4（26≤BMI＜ 28）4 4 4 4 4 一年 8 次 以上 444 一年 5、6次444 4 4 4 4 4 4总是 （非常/ 每天）5 5 555555 5 (BMI≥ 28) 5 5 55 5 每月都 感冒55 5 每次遇到 上述 原因都过 敏 555 5 55555(27)您感到口苦或嘴里有 异味吗? (28)您腹部肥大吗? (29)您吃(喝)凉的东西会 感到不舒服或者怕吃(喝) 凉的东西吗？ (30)您有大便黏滞不爽、 解不尽的感觉吗? (31)您容易大便干燥吗?1 1 （腹围 <80cm） 1√1 12√3452√345( 腹 围 80- ( 腹 围 86- ( 腹 围 91- 腹85cm)90cm)105cm)围>105cm23452√32√34545(32)您舌苔厚腻或有舌苔 厚厚的感觉吗?1√2345(33)您舌下静脉瘀紫或增 粗吗？1√2345类型 平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质 气郁质 特禀质体质 辨识1．得 分 222．是1．得 分7 2．是1．得 分5 2．是1．得 分7 2．是1．得 分6 2．是1．得 分7 2．是1．得 分5 2．是1．得 分7 2．是1．得分 5 2．是项目体态适 中面色红 润精力充 沛元气不 足:疲 乏、气 短、自汗阳气不 足:畏寒怕 冷手足不 温阴液亏 少:口 燥咽 干、手 足心热体型肥 胖腹部 肥满口 黏苔腻面垢油 光、口 苦舌苔黄腻血行不 畅：肤 色晦暗 舌质紫暗神情抑 郁忧虑脆弱过敏体质老年人中医药健康管理服务记录表---气虚质请根据近一年的体验和感 觉，回答以下问题。
迎春林区人民医院中医科
核查表九老年人中医药健康管理档案核查表
问卷序号
1、基础资料
被查机构：社区（站、卫生所）
档案编号：
姓名：性别①男②女联系方式：
体质类型：
2、老年人中医药健康管理服务记录规范性核查
2.1您/核查对象2015年接受过社区卫生服务机构组织的中医药健康管理服
务33项问题信息采集吗？（与档案记录不符，视为不真实）
①接受过②没有，与记录不相符（视为不真实）
2.2没接受中医药健康管理的原因是？
①没接到通知②没时间③没必要④其他
2.3老年人中医药健康管理服务记录表单及内容是否符合《国家中医药服务
规范（2013年版）》要求
①是②否（视为不规范）
2.4是否根据不同体制判断标准进行体质辨识？
①是②否（视为不规范）
2.5是否将体质类型结果告知本人？
①是②否（视为不规范）
2.6 2015年中医药管理记录中是否采取针对性的中医药保健指导？（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）
①有②有，未进行情志调摄③有，未进行饮食调养指导④有，未
起居调摄指导⑤有，运动保健指导错误⑥有，穴位保健指导不正确
2.7与2015年中医药保健管理服务记录不符的服务
（可多选。
档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①采集的33项问题②体质判定标准表完整性、准确性③体质
辨识评分④中医药保健指导
2.5老年人中医药健康管理记录是否规范
①规范②不规范
考核人（签字）：考核时间：。
老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：□□□-□□□□□填表说明：1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。
2．采集信息时要避免主观引导老年人的选择。
3．记录表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：医务人员应根据体质判定标准表（见附件2）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”，并在相应选项上划“√”。
6．中医药保健指导：请在所提供指导对应的选项上划“√”，可多选。
其他指导请注明。
附件2体质判定标准表一丶平和质情志调摄:在日常生活中保持平和的心态。
可根据个人爱好，选择弹琴、下棋、书法、绘画、听音乐、阅读、旅游、种植花草等放松心情饮食调养:不要过饥过饱，也不要进食过冷过烫或不干净食物；粗细粮食宜合理搭配，多吃五谷杂粮、蔬菜瓜果，少食过于油腻及辛辣食品；注意戒烟限酒。
①春宜多食蔬菜，如菠菜、芹菜、春笋、荠菜等。
②夏宜多食新鲜水果，如西瓜、番茄、菠萝等，其他清凉生津食品，如金银花、菊花、鲜芦根、绿豆、冬瓜、苦瓜、黄瓜、生菜、豆芽等均可酌情食用，以清热祛暑。
③长夏宜选用茯苓、藿香、山药、莲子、薏苡仁、扁豆、丝瓜等利湿健脾之品，不宜进食滋腻碍胃的食物。
④秋宜选用寒温偏性不明显的平性药食。
同时，宜食用濡润滋阴之品以保护阴津，如沙参、麦冬、阿胶、甘草等。
⑤冬宜选用温补之品，如生姜、肉桂、羊肉等温补之品。
起居调摄:起居宜规律，睡眠要充足，劳逸相结合，穿戴求自然。
运动保健:形成良好的运动健身习惯，可根据个人爱好和耐受程度，选择适合的运动健身项目穴位保健:涌泉穴、足三里穴用大拇指或中指指腹按压穴位，做轻柔缓和的环旋活动，以穴位感到酸胀为度，按揉2～3分钟。
每天操作1～2次。
涌泉穴：位于足底部，卷足时足前部凹陷处，约当足底2、3趾趾缝纹头端与足跟连线的前三分之一与后三分之二交点上。
老年人中医药健康管理服务记录表---平和质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有（根本/从来没有）很少（有一点/偶尔）有时（有些/少数时间）经常（相当/多数时间）总是（非常/每天）(1)您精力充沛吗？ 1 2 3 4√ 5(2)您容易疲乏吗？ 1 2√ 3 4 5(3)您容易气短，接不上气吗？ 1 2√ 3 4 5(4)您说话声音低弱无力吗? 1√ 2 3 4 5(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 1 2√ 3 4 5(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗? 1√ 2 3 4 5(7)您因为生活而感到孤独、失落吗？1 2√ 3 4 5(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2√ 3 4 5(9)您感到身体沉重吗？1(BMI＜24)2√(24≤BMI＜25)3(25≤BMI＜26)4（26≤BMI＜28）5(BMI≥28)(10)您眼睛干涩吗? 1 2√ 3 4 5(11)您手脚发凉吗? 1√ 2 3 4 5(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？1 2√ 3 4 5(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？1√ 2 3 4 5(14)您容易患感冒吗? 1一年＜2次2√3一年感冒5-6次4一年8次以上5每月都感冒(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?1 2√ 3 4 5(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1√ 2 3 4 5(17)您容易过敏吗?1√从来没有2一年1、2次3一年3、4次4一年5、6次5每次遇到上述原因都过敏(18)您的皮肤容易起疙瘩吗？1√ 2 3 4 5(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?1√ 2 3 4 5 (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?1√ 2 3 4 5(21)您皮肤或口唇干吗? 1 2√ 3 4 5(22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？1 2√ 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?1 2√ 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?1√ 2 3 4 5(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？1√ 2 3 4 5(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？1√ 2 3 4 5(27)您感到口苦或嘴里有异味吗? 1 2√ 3 4 5(28)您腹部肥大吗?1（腹围<80cm）2√(腹围80-85cm)3(腹围86-90cm)4(腹围91-105cm)5腹围>105cm (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？1√ 2 3 4 5 (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?1 2√ 3 4 5 (31)您容易大便干燥吗? 1 2√ 3 4 5(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?1√ 2 3 4 5 (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？ 1√ 2 3 4 5 老年人中医药健康管理服务记录表--- 气虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
老年人中医健康管理体质辨识表
一、基本情况
姓名：身份证号：年龄：岁
民族：性别：男□女□婚姻状况：未婚□有配偶□无配偶□
身高(cm) 体重(kg) 腰围(市尺）血压(mmHg) 工作单位：联系电话：
现住址（通讯地址）：邮编：
二、个人病史
□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病
□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病
□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)
□其他:___________________________ _________
三、家族病史
□高血压□肥胖症□高脂血症□糖尿病□冠心病□脑卒中□支气管哮喘□肿瘤□骨质疏松症□痛风□癫痫□精神病
□结核□过敏性疾病□胃和十二指肠溃疡□遗传性、先天性疾病
□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)
□其他:_______________________________ ______
四、过敏史
□青霉素□磺胺□链霉素其他：
老年人中医体质辨识表
体质类型及对应条目
居民健康档案封面
个人基本信息表
姓名：编号□□□-□□□□□
健康体检表
老年人生活自理能力评估表
姓名：
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者。
