我院高风险诊疗技术和人员资质准入管理制度

高风险诊疗技术操作与资格授权管理制度为了规范高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据国家卫健委《医疗技术临床应用管理办法》，结合本院实际情况，制定本制度。

1.高风险诊疗技术操作资格的授权范围应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。

无操作权的个人，除非在有正当理由获得管理部门批准的紧急情况下，否则不得从事诊疗操作。

2.我院将手术、麻醉、介入、放射治疗、腔镜诊疗等操作及特殊审批类医疗技术；国家卫健委 2017 年颁布的限制临床应用的医疗技术纳入高风险诊疗技术管理范围。

其中手术、麻醉、介入、放射治疗分别实行分级管理，将本专科限制类或科研类医疗技术或科主任认为具有高度风险的任何级别手术、有创操作，需要在术前进行重大手术审批的诊疗技术项目，可列为高风险诊疗操作项目进行管理。

对手术医师、麻醉医师、介入医师、放疗医师进行资格分级授权。

3.高风险诊疗技术资质授权与审批3.1.科室主任为本科高风险诊疗技术第一责任人。

各科室根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，制定本专业的高风险诊疗技术目录、每项诊疗技术的操作常规及考评标准，报送医务部审核。

医务部初审后，呈交我院医疗技术临床应用管理委员会审核定稿。

需根据学科发展和技术变化，对目录及考评标准进行定期更新，也可参照上级主管部门颁布的相关指南、常规、目录、规范等标准执行。

3.2.各科室拟从事高风险诊疗技术人员填写相应的资质授权申请表（见附件）；一般要求取得主治医师(或主管护师)及以上职称者方可提出资质准入申请，原则上申请前申请人必须完成15 例以上的一助，并在上级医师（护师）指导下成功施行 5 例高风险诊疗技术操作（具体例数可由科主任结合申请人及本专业实际情况决定）。

3.3.科室医疗质量考评小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务部。

3.4.医务部根据申报人职称、申报材料等申报条件予以初审，对符合要求者报各相关专业管理授权专家组审核，并报医疗技术临床应用管理委员会审核。

高风险诊疗技术和人员资质准入管理制度为了规范高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全,根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，确定角膜移植术、角膜屈光手术、全麻术为我院高风险诊疗技术。

2.授权程序：（1）人员资质：执行高风险诊疗操作的医护人员必须取得《医师执业证书》或《护士执业证书》，并经过相应的培训。

（2）申请。

符合资质的各级医护人员根据个人工作能力提出申请，填写《高风险诊疗操作资格申请表》，交科室手术操作技术管理小组。

（3）科室手术操作技术管理小组意见。

各科手术操作技术管理小组结合申请人基本情况，组织理论及操作技术考核，考核内容包括沟通能力、术前准备、手术及操作技能、无菌操作等方面，完成科室资格考核后，由科主任签字确认，报医院手术操作技术管理委员会。

（4）医院手术操作技术管理委员会审定。

结合科室意见，医院手术操作技术管理委员会审核是否授予资格，并统一授权，通过审定的人员由医务部备案。

未予授权的人员不得开展相应操作。

（5）科室主任或护士长对本科室高风险诊疗操作项目的质量与安全负责。

3.高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务部备案。

4.高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

（1）达不到操作许可授权所必需资格认定者。

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

5.再授权: 取消或降低诊疗操作权限的，一年后可提出申请，按本制度规定的授权程序进行，符合要求者，给予再授权。

附件：高风险诊疗技术授权人员名单医务部2015年1月1日附：高风险诊疗技术授权人员名单授权项目授权人员名单高富军，林会儒，房兴峰，角膜移植术邵明芹，王溪角膜屈光手术崔传波，高文婷，宋丽，孔德言全麻术王建娟、徐艳高风险技术操作申请审批表科室姓名专业技术职务履职年限申请准入项目个人申报条件科室手术操作技术管理小组意见组长签名年月日医院手术操作技术管理委员会审定主任签字年月日备注。

高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。

未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、组织领导成立医疗质量与安全管理委员会。

主任委员：朱思伟副主任委员：张伟华丁钋成员：由医院学术委员会成员组成咼风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责咼风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务处，由部门组责任人丁钋负责。

四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。

医疗技术分为普通有创诊疗技术和高风险诊疗技术（一）普通有创诊疗操作技术资质审批普通有创诊疗操作技术指临床常用低风险，操作简单，安全的有创操作：如导尿、胃肠减压、骨髓穿刺，浅表组织活检，B超引导下诊疗性腹穿、胸穿，外周血管穿刺，清创等，取得执业医师资格的医师，在上级医师指导下成功完成一定例数的操作后，经科室医师评定考核后，予以资质准入。

未取得医师资格证书的本院医师可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。

凡在医院学习的实习生、进修生均不得开展普通有创诊疗操作，临床型已获得执业医师资格研究生可在上级医师指导下进行普通有创诊疗操作。

（二）高风险诊疗技术资质审批。

1、各科根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性，难度和风险，列出高风险诊疗技术目录，报医务处审核，科室根据学科发展和技术变化，对目录进行定期更新。

2、各专业根据高风险诊疗操作过程的复杂性和技术的难度要求按项目进行资质准入，高风险诊疗操作技术分专业设制准入标准，取得主治医师职称方可提出最低难度的高风险诊疗操作技术项目的准入资质申请，大多项目要求副主任及以上职称方可申请准入资格，申请前必须完成5例以上的一助，和在上级医师（或有经验医师）指导下成功施行5例，根据相应项目考核，达到一定的技术水平，科室同意上报医务处审核，经医院高风险诊疗技术评估委员会二级评审，获得相应高风险诊疗操作技术资格，方可进行独立操作。

高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》,结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。

未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。

组长：赵春淮副组长：冯燕娴吴寅张旭张倩茹成员:由院科学技术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理,办公室设在医务科，冯燕娴任办公室主任。

四、高风险诊疗技术项目目录:详见附件一.五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

(二)由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

(四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《蚌埠三院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。

（二）各科室对申请人进行考核,根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核,对符合要求者报院科学技术委员会；(四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定,并签署审批意见。

七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。

高风险诊疗技术操作资格授权管理制度及高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度在医疗行业中，高风险诊疗技术操作是一项极为重要的工作。

为了确保医疗机构的安全和患者的利益，必须建立一套严格的管理制度，对高风险诊疗技术操作的资格授权和审批进行规范和监督。

本文将从资格授权管理和操作授权审批两个方面进行探讨。

资格授权管理制度是医疗机构的基础，也是保障患者安全的重要措施。

医疗机构应当建立健全的资格授权管理体系，明确高风险诊疗技术操作的资格条件和授权程序。

首先，医疗机构应当对进行高风险诊疗技术操作的医务人员进行认真的资格审核，确保其具备相关的专业知识和技能。

其次，医疗机构应当进行定期的技术培训和考核，以确保医务人员的操作能力和风险意识能够与时俱进。

最后，医疗机构应当建立完善的档案管理制度，对医务人员的资格信息进行及时更新和记录，以备查证和监督。

高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度则是对医务人员进行具体操作授权和审批的重要保障。

医疗机构应当严格遵守相关法律法规和规章制度，对医务人员进行细致的操作授权和审批程序。

首先，医疗机构应当确定具体的操作授权程序，明确操作授权的权限范围和程序，以及授权人员的责任和义务。

其次，医疗机构应当建立完善的操作审批程序，对高风险诊疗技术操作进行事先审批和后续监督，确保操作的规范和安全。

最后，医疗机构应当建立健全的违规处理机制，对违反操作规程的行为进行严肃处理，保障医疗安全和患者权益。

综上所述，高风险诊疗技术操作资格授权管理制度及高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度是医疗机构安全运行和患者利益保障的重要措施。

医疗机构应当严格遵守相关规定和程序，对医务人员进行严格管理和监督，确保高风险诊疗技术操作的安全和规范。

希望通过医疗机构的努力和规范管理，可以为患者提供更加安全和高效的诊疗服务。

高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理,加强医疗技术和人员资质的准入,减少安全隐患,提高医疗质量,降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》,结合我院实际，制定本制度:一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。

未经授权的个人,除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。

组长：赵春淮副组长：冯燕娴吴寅张旭张倩茹成员:由院科学技术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，冯燕娴任办公室主任.四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一.五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

(一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作.（二）由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四)应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

六、审批程序（一)各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《蚌埠三院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。

(二)各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三)医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结,并将总结报告报送医务科备案。

XX市人民医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度一、前言近年来，医疗技术不断进步，医疗病例也越来越复杂，高风险技术操作成为医院工作中的重要环节之一。

为保障患者的生命安全和健康，规范高风险诊疗技术操作的授权和审批管理，制定本制度。

二、适用范围适用于XX市人民医院所有科室的高风险诊疗技术操作授权和审批管理。

三、高风险诊疗技术操作授权1.医生资质要求（1）持有相应医师资格证书，具备本规范要求的高风险诊疗技术操作实践经验。

（2）参加本院组织的高风险诊疗技术操作培训，并完成考核。

（3）参加继续教育，掌握新技术和新知识。

2.授权范围（1）麻醉、心血管、呼吸、神经内科、影像科和手术室等科室的高风险诊疗技术操作需要授权。

（2）实施高风险诊疗技术操作需报告上级领导并得到批准。

3.授权程序（1）授权申请：医生向科室主任提交书面申请，说明需要授权的高风险诊疗技术操作名称和范围。

（2）审查：科室主任审核医生的申请材料，确定医生资格和操作能力符合要求后，提交医务处审查。

（3）审批：医务处安排相关专家进行评审，审批通过后，颁发授权证书，并通知相关的科室主任。

（4）授权有效期：授权有效期为两年，到期后需重新申请。

四、高风险诊疗技术操作审批管理1.高风险诊疗技术操作实施前，必须编制高风险诊疗技术操作计划，报告所在科室主任审批，经批准后方可实施。

2.高风险诊疗技术操作实施后，需自行或邀请专家进行复核验收，并及时记录验收结果。

3.高风险诊疗技术操作及事件的报告。

（1）高风险诊疗技术操作中出现意外事件，立即报告所在科室主任，及时采取应急措施保护患者生命安全。

（2）科室主任收到报告后，立即组织有效救治措施，整理并记录事件计划及实施情况，并上报医务处。

（3）医务处对于该事件进行核查，要求相关科室提供相关材料，确保事件的快速处理和及时记录。

（4）对于高风险诊疗技术操作的严重事故，应及时组织专家进行事故原因分析，并提出处理措施，及时向上级医疗机构及相关部门进行汇报。

高风险诊疗技术和人员资质准入管理制度为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用,加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患,保障医疗安全，根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》,结合医院实际，制定本制度。

一、高风险诊疗技术目录我院将卫生部允许临床应用的第三类医疗技术、广东省卫生厅允许临床应用的第二类医疗技术列为高风险诊疗技术.各专科还需根据自己的诊疗特点，制定本专科高风险诊疗技术目录，报医务科审批后,遵照该管理制度执行.（一）卫生部首批允许临床应用的第三类医疗技术（卫办医政发[2009]84号）1.同种器官移植技术；2.变性手术；3.心室辅助装置应用技术；4.自体免疫细胞（T细胞、NK细胞）治疗技术；5.质子和重离子加速器放射治疗技术；6.人工智能辅助诊断技术；7.人工智能辅助治疗技术；8.基因芯片诊断技术；9.颜面同种异体器官移植技术；10.口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术;11.颅颌面畸形颅面外科矫治术;12.口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术；13.细胞移植治疗技术(干细胞除外)；14.脐带血造血干细胞治疗技术；15.肿瘤消融治疗技术；16.造血干细胞（脐带血干细胞除外）治疗技术；17.放射性粒子植入治疗技术（口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术除外）;18.肿瘤深部热疗和全身热疗技术;19.组织工程化组织移植治疗技术.（二)广东省卫生厅首批允许临床应用的第二类医疗技术（粤卫办［2010]407号）1.冠心病介入诊疗手术；2.先天性心脏病介入诊疗手术；3.心脏导管消融技术；4.起搏器介入诊疗技术;5.妇科内镜手术；6.角膜移植技术；7.白内障超声乳化技术；8.准分子激光角膜屈光手术；9.血液透析技术；10.腹膜透析技术；11.临床基因扩增检验技术;12.医用高压氧治疗技术。

我院开展以上第二、三类医疗技术等高风险诊疗技术,必须按照卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，经相应的卫生行政部门或指定的技术审核机构审定，并办理诊疗科目项下的医疗技术登记后，方可开展。

医院高风险诊疗技术操作管理制度一、目的为规范手术、麻醉、介入、内镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，控制医疗风险，减少安全隐患，保障医疗安全。

二、适用范围手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类、三类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围。

三、定义对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等技术的医师进行资格分级授权，无操作权的个人，不得从事高风险诊疗操作。

四、规范标准（一）医院建立需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录，医教部根据监管情况，定期更新授权项目，对授权目录实施动态管理，医疗技术项目操作人员的技能及资质档案，定期更新。

（二）由医院手术医师资格准入考核评定专家组，对进行高风险诊疗技术项目的人员必须经考核授权后方能开展，未予授权的人员不得开展相应操作；1.制定需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育；2.结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定；3.所有资格评价资料都应当是真实的，书面的、详细的，并随时可查。

（三）高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医教部备案。

医教部根据监管情况，对授权情况实施动态管理，建立授权管理的完整资料。

（四）高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每2年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

1.达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者；2.对操作者的实际完成质量评价后，经证明其同一类手术年度发生2次手术并发症；3.在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

4.如果有越级实施手术、麻醉、介入、腔镜等高风险技术操作者，但未造成医疗纠纷，立即停止该医师该级别高风险技术操作权限，对医师进行批评教育。

如果越级操作且经院手术医师资格准入考核评定专家组讨论确定存在一定的技术缺陷者，对该医师进行降级操作权限处理。

高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。

未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。

组长：赵春淮副组长：冯燕娴吴寅张旭张倩茹成员：由院科学技术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，冯燕娴任办公室主任。

四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。

五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《蚌埠三院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。

（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。