胸外科常用操作技术规范纤维

附件：胸腔穿刺术等常见操作规范气管插管术[适应证]：各种原因所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧；防止呕吐物分泌物流入气管及随时吸除分泌物；气道堵塞的抢救；复苏术中及抢救新生儿窒息等。

[禁忌证]：明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者、急性呼吸道感染者。

[用品]：麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、导管管芯、吸痰管、注射器以及供给正压通气的呼吸器及氧气等。

[方法]：1、患者仰卧，头垫高10cm，后仰。

术者右手拇、食、中指拨开上、下唇，提起下颌并启开口腔。

左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。

2、沿舌背慢慢推进喉镜片使其顶端抵达舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边缘。

继续推进喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以撬起会厌而显露声门。

3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔地插过声门而进入气管内。

放入牙垫于上、下齿之间。

退出喉镜。

听诊两肺有呼吸音，确定气管导管在气管内，且位置适当后，妥善固定导管与牙垫。

4、气管导管套囊注入适量空气（3-5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可防止呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。

[注意事项]：1、插管前，检查插管用具是否齐全合用，特别是喉镜是否明亮。

2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝；如嗜睡或浅昏迷，咽喉反应灵敏，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的方法。

声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或利用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端挑起会厌，施行盲探插管。

必要时，可施行经鼻腔插管、逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。

4、插管动作要轻柔，操作迅速准确，勿使缺氧时间过长，以免引起反射性心搏、呼吸骤停。

5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超过30s，必要时于吸氧后再吸引。

纤维支气管镜检查术操作规范纤维支气管镜（简称纤支镜）检查是胸科重要的诊断和治疗技术，已经广泛运用. 【适应证】1．诊断方面(1）不明原因的痰中带血或咯血。

(2)不明原因的肺不张、阻塞性肺炎。

（3)反复发作且吸收缓慢的肺段肺炎。

(4）不明原因的干咳或局限性哮鸣音。

(5）不明原因的声音嘶哑、喉返神经麻痹或膈神经麻痹。

(6）胸部影像学表现为孤立性结节或块状阴影，肺门及纵隔淋巴结肿大。

（7）原因不明的胸腔积液.(8)痰中查到癌细胞,胸部影像学阴性.（9）肺部感染须经防污染毛刷或支气管肺泡灌洗(BAL）分离鉴定病原菌。

（10）诊断不清的肺部弥漫性病变。

（11)须做支气管肺泡灌洗、经支气管镜肺活检术和经支气管淋巴结活检检查者。

（12)怀疑气管—食管瘘者。

(13）观察有毒气体引起的气道损伤、烧伤。

（14）选择性支气管、肺泡造影。

（15）肺癌必要的分期辅助检查。

（16)气管切开或气管插管置导管后怀疑气管狭窄(17）气道内肉芽组织增生、气管支气管软化.（18）胸部外伤怀疑有气管支气管裂伤或断裂。

2．治疗方面(1）取除气管支气管内异物。

（2）对少量出血患者可试行局部止血。

（3)帮助建立人工气道。

（4）治疗支气管内肿瘤。

(5）治疗支气管内良性狭窄。

（6）放置气道内支架。

(7）去除气管支气管内异常分泌物（痰栓、脓栓、血块等）.（8）对肺癌患者做局部放疗或局部注射化疗药物.(9）对支气管扩张重度感染或肺化脓症脓腔的灌洗治疗。

【禁忌证】1．大量咯血，通常应在咯血停止后2周后进行。

2．严重心、肺功能障碍。

3．严重心律失常.4．不能纠正的出血倾向，如凝血功能严重障碍.5．严重的上腔静脉阻塞综合征.6、新近发生心肌梗死，或有不稳定型心绞痛或心电图有明显心肌缺血7．已诊断主动脉瘤,有破裂危险者。

【操作方法】1、纤支镜消毒用2％的防锈戊二醛装入足够长度的容器内，将纤支镜放入容器内浸泡15min后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。

2．术前检查(1）详细询问患者病史，测量血压及进行心、肺体检。

纤维支气管镜在胸外科的应用(1)
纤维支气管镜在胸外科的应用
纤维支气管镜被广泛应用于胸外科，可以用于诊断和治疗多种疾病。

下面将从以下几个方面来介绍纤维支气管镜在胸外科的应用。

一、检查和诊断呼吸道疾病
纤维支气管镜可以穿过气管，到达支气管和肺部，对呼吸道进行检查
和诊断，包括评估支气管的通畅性、检测炎症、病变、肿瘤、感染、
出血等。

这是在胸外科中常用的方法，通常需要局部麻醉，对患者来
说相对安全，是一种无创、简便、快速的检查方法。

二、收集组织样本
在检查和诊断时，纤维支气管镜可以直接收集肺组织样本，包括病变、肿瘤等局部组织，以及痰液和支气管灌洗液等分泌物。

这些样本可以
作为病理学、细胞学和微生物学等方面的检查，有助于更准确地判断
疾病类型和病情。

三、疾病治疗
纤维支气管镜也可以用于治疗某些疾病，例如：
1. 支气管内注射药物：支气管肺泡灌洗液（BALF）或支气管肺泡灌注（BAL）可以用于治疗支气管炎症和感染，治疗方法是通过纤维支气管
镜注射药物到支气管内。

2. 支气管扩张：用支气管扩张器通过纤维支气管镜治疗支气管狭窄、阻塞和支气管痉挛等疾病。

3. 激光治疗：在纤维支气管镜的帮助下，可利用激光照射支气管内的肿瘤，达到治疗的效果。

总之，纤维支气管镜在胸外科的应用十分广泛，可用于检查和诊断呼吸道疾病，收集组织样本以及治疗某些疾病。

它比传统的手术方法更安全、便捷、可靠，并能提高诊断和治疗的准确性和效率，为医生和患者提供了很多帮助。

胸外科检查术技术操作规范一、胸腔穿刺术二、胸腔闭式引流术三、胸腔开放引流术四、纵隔引流术五、经皮针刺肺活检六、胸膜针刺活检术七、斜角肌淋巴结活检术八、前纵隔切开活检九、开胸肺活检十、气管切开术十一、纤维支气管镜检查十二、纤维食管镜检查十三、纵隔镜检查一、胸腔穿刺术【适应证】1.有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检查肺部情况。

2.通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。

3.缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。

4.向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。

【禁忌证】无明确禁忌证。

【操作方法及程序】1.术前准备（1）穿刺点的选择与定位：若是胸腔抽气则多选在锁骨中线第2前肋间，若是抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第7.8肋间。

若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或正侧位胸片、超声定位。

（2）胸腔穿刺包：由各医院自备或使用一次性胸穿包。

5.麻醉与体位（1）麻醉，皮肤消毒，铺单后，用1%~2%利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。

（2）体位：一般为坐位，如病情较重可取半卧位。

6.手术步骤（1）局部麻醉后，应用胸腔穿刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。

这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，避免进针过深而伤及肺组织。

有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能感到落空感，表明针头已进入胸腔。

也可采用带有一定负压的注射器，以便更好地显示针头是否进入胸膜腔。

（2））当术者调整好针头位置，可以顺利地抽出气体或液体后，即由助手用血管钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，避免针头移位。

穿刺针通过10cm长的乳胶管与一个30m1.或50m1.的注射针管连接。

待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。

然后注射针管再连接上乳胶管继续抽吸。

胸外科常用操作技术规范胸部CT针吸活检【适应证】
1．性质待定的肺内孤立性结节或肿块。

2．胸壁恶性病变。

3．肺内结节或肿块，而对侧肺内有恶性病变。

4．肺门肿块，而经支气管活检未能诊断。

【禁忌证】
1．肺功能不全者 (有慢支肺大泡、低氧血症)要慎重。

2．有严重出血倾向及凝血机制障碍者。

【方法】
1．CT扫描：先作定位片，以后根据病灶大小来决定层厚、层隔，一般使用lOmm层厚/层隔，作连续横断扫描。

2．穿刺点选定：若病灶位于前胸，患者取仰卧位，病灶位于后胸则取俯卧位。

根据病灶分布的最大容积，最易进针的方向，避开大血管的位置和肋骨的重叠区，结合体表的骨性标志，来选定穿刺层面。

在穿刺层面上用标识器固定在穿刺点上，然后测出自穿刺点经皮肤至病灶的纵横距离，以确定迸针的方向和深度。

3．在穿刺点表面用1%普鲁卡因或2%利多卡因作局部麻醉。

其深度应考虑因局麻后软组织肿胀而略有增加。

4．从穿刺点按照所测得的深度进针后，应再作一次横断CT 扫描，以观察进针方向是否正确。

特别注意针尖与纵隔大血管有无接触，以及针尖是否在病灶内。

5．针吸活检后，要严密观察有无气胸，咯血等并发症出现，因此需要再作一层横断扫描。

【注意事项】
1．术中患者要安静、配合，穿刺时要摒住呼吸。

2．选用细穿刺针 (7～9号)，并发症少。

3．出现气胸、咯血者应严密观察，积极处理。

目录第一章胸外科常见疾病诊疗常规1第一节胸部外伤1第二节食管癌7第三节贲门癌17第四节贲门失驰缓症19第五节食管裂孔疝20第六节肺癌22第七节支气管扩张症34第八节慢性脓胸36第九节肺结核病39第十节纵隔肿瘤41第十一节电视胸腔镜诊疗常规46第十二节电视纵隔镜术52第二章胸部手术前后处理59第三章胸外科常用操作技术规范63第一节胸腔闭式引流术63第二节纤维（电子）支气管镜检查术64第三节支气管造影术67第四节胸部CT针吸活检68第五节颈部前斜角肌淋巴结活组织检查70第六节支气动脉造影及灌注化疗70第七节环甲膜穿刺术72第八节食管扩张术74第四章常用临床技术操作77第一节胸膜腔穿刺术77第二节腹腔穿刺78第三节心包腔穿刺术80第四节骨髓穿刺术及骨髓活体组织检查术81 第五节腰椎穿刺术85附录一大手术后深静脉血栓及肺栓塞预防87附录二压疮诊疗与护理规范95附录三心肺复苏诊疗规范98第一章胸外科常见疾病诊疗常规第一节胸部外伤一、肋骨骨折【定义】肋骨的连续性中断称之，分单根和多根肋骨骨折，常由外伤引起。

【诊断】(一)病史：有胸部外伤史。

（二）体格检查:1·骨折处有压痛，胸廓挤压痛，有时可能们及骨擦感。

2·严重肋骨骨折(特别合并血气胸者）有呼吸急促、鼻翼煽动、紫绀，脉搏增快，血压降低。

3·如有胸膜、肺损伤，胸壁可们及皮下气肿，合并血气胸可出现气管移位，患侧呼吸音减弱，叩诊鼓音（气胸)或实音(血胸）。

4，多根多处肋骨骨折可见伤处胸壁塌陷，有反常呼吸运动。

(三）辅助检查l·X线摄片:可明确诊断，了解肋骨骨折的部位、范围以及有无血、气胸。

如骨折在肋软骨处，X线片不一定能显示，如临床上疑有骨折应按骨折处理.2·胸部CT检查：有助于肋骨骨折定位和血气胸的诊断。

【治疗】（一)单纯性肋骨骨折:胸壁软组织仍保持完整，——般骨折断端无明显移位，骨折本身无特殊处理，治疗上以止痛为主,防止肺部并发症。

胸外科技术操作规范CT引导下肺穿刺活检术1.准备物品：胸穿包一个(内有弯盘1个孔巾1条试管2个、载波片3-4片、小标本瓶2个、纱布5-8块、穿刺针2套、镊子两把) ，无菌手套2付，无菌盘1个(内有棉签缸、碘伏棉球缸、弯盘)，胶布，注射器4个(5ml、20ml各2个)，带金属标记物1个，2%利多卡因10ml，碘伏，定位纸。

2.患者准备：协助医生为患者做好必要的检查；化验血小板计数，出凝血时间血常规，肝功等检查项目；做心电图检测心功能情况；监测生命体征；术前禁食4h。

并且做好呼吸配合。

3.评估环境安全及患者病情。

4.手消，同时核对患者身份。

至少同时使用两种患者身份识别方式（姓名、年龄）核对腕带内容。

如“XX床是吧？叫什么名字？xx岁了是吧？”4.知情告知并保护患者隐私。

对患者目前情况及操作目的进行告知，充分征得患者同意。

5.操作步骤。

(1)术者必须仔细询问病史、体查患者和阅读CT片，然后根据CT片显示病变的部位选择相对舒适的体位如仰卧位、侧卧位或俯卧位，测量病灶的最大直径，并在相当于病变的体表穿刺点区放置定位器后，行包括病灶上下层面在内的CT 扫描，直径>3cm者，层厚5 mm，直径<3 cm者，层厚2.5 mm。

(2)确定穿刺点、进针方向、角度及深度，根据病灶位置选定穿刺针的型号和长度。

(3)在穿刺点常规消毒，用2%利多卡因行局部麻醉至胸膜，保留针头再次局部扫描确认进针深度和角度。

(4)根据设定的穿刺计划，在患者屏气时快速进针至病灶后再次对病灶扫描，以确定针尖在病灶内的位置，当穿刺针尖达到预定位置后切割取材。

(5)一般切割槽内可获得（1.0～2.0）cm×0.1cm大小的线头虫样组织标本，放入10％甲醛固定液内，且把针上残余组织均匀薄涂于玻片，放入同样固定液内送病理检查。

若获得的组织标本不理想且患者未出现任何并发症可再次穿刺。

(6)简单包扎后做全肺扫描，了解有无并发症。

休息1 h后离开，病情较重或有并发症者留观，给予止血、抗炎、吸氧等对症处理。

胸外科技术操作规范CT引导下肺穿刺活检术1.准备物品：胸穿包一个内有弯盘1个孔巾1条试管2个、载波片3-4片、小标本瓶2个、纱布5-8块、穿刺针2套、镊子两把 ,无菌手套2付,无菌盘1个内有棉签缸、碘伏棉球缸、弯盘,胶布,注射器4个5ml、20ml各2个,带金属标记物1个,2%利多卡因10ml,碘伏,定位纸;2.患者准备：协助医生为患者做好必要的检查；化验血小板计数,出凝血时间血常规,肝功等检查项目；做心电图检测心功能情况；监测生命体征；术前禁食4h;并且做好呼吸配合;3.评估环境安全及患者病情;4.手消,同时核对患者身份;至少同时使用两种患者身份识别方式姓名、年龄核对腕带内容;如“XX床是吧叫什么名字xx岁了是吧”4.知情告知并保护患者隐私;对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;5.操作步骤;(1)术者必须仔细询问病史、体查患者和阅读CT片,然后根据CT片显示病变的部位选择相对舒适的体位如仰卧位、侧卧位或俯卧位,测量病灶的最大直径,并在相当于病变的体表穿刺点区放置定位器后,行包括病灶上下层面在内的CT 扫描,直径>3cm者,层厚5 mm,直径<3 cm者,层厚 mm;(2)确定穿刺点、进针方向、角度及深度,根据病灶位置选定穿刺针的型号和长度;(3)在穿刺点常规消毒,用2%利多卡因行局部麻醉至胸膜,保留针头再次局部扫描确认进针深度和角度;(4)根据设定的穿刺计划,在患者屏气时快速进针至病灶后再次对病灶扫描,以确定针尖在病灶内的位置,当穿刺针尖达到预定位置后切割取材;(5)一般切割槽内可获得～cm×大小的线头虫样组织标本,放入10％甲醛固定液内,且把针上残余组织均匀薄涂于玻片,放入同样固定液内送病理检查;若获得的组织标本不理想且患者未出现任何并发症可再次穿刺;(6)简单包扎后做全肺扫描,了解有无并发症;休息1 h后离开,病情较重或有并发症者留观,给予止血、抗炎、吸氧等对症处理;6.帮患者整理衣物,交代注意事项;7.医疗垃圾处理穿刺针、注射器针头、镊子、空安瓿于锐器盒内,其他物品放于感染性医疗废物桶内;8.再次手消;9.注意事项：1操作时对所需穿刺的病灶进行薄层扫描,保证至少有3个以上的层面通过病灶;进针路线应该避开骨性胸廓、大血管和病灶坏死区;2操作后1-2d保持穿刺处敷料干燥,禁淋浴,防止外源性感染,防止感冒,注意休息保暖,避免剧烈咳嗽、打喷嚏及重体力工作;心包穿刺引流术操作规范1.准备物品：5ml注射器、50ml注射器、22G套管针、胸穿包;如行持续心包液引流则需要准备：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、外鞘管、猪尾型心包引流管、三通、肝素帽2个、纱布等;2%利多卡因及各种抢救药品;心电监护仪、除颤器;开放静脉通路;术前行超声心动图检查协助确定部位、进针方向与深度;同时测量从穿刺部位至心包的距离,以决定进针的深度;2.评估环境安全及患者病情;原则上去治疗室进行操作,病情不允许的可床旁进行操作,注意操作前进行房间消毒,半小时内不要打扫房间;3.戴帽子、口罩;4.手消,同时核对患者身份;至少同时使用两种患者身份识别方式姓名、年龄核对腕带内容;如“XX床是吧叫什么名字xx岁了是吧”5.知情告知并保护患者隐私;对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;询问有无麻醉药物过敏,有药物过敏史者;6.操作步骤;(1)患者一般取坐位或半卧位,暴露前胸及上腹部,用清洁布巾盖住面部后,仔细叩出心浊音界,选好穿刺点;选积液量最多的部位,但应尽可能使穿刺部位离心包最近,同时尽量远离、避免损伤周围脏器;必要时可采用心脏超声定位,以决定穿刺点、进针方向和进针的距离;穿刺点通常采用剑突与左肋弓缘夹角处或心尖部内侧;(2)术者及助手戴帽子口罩,常规消毒局部皮肤后,穿无菌手套,铺好无菌洞巾;根据穿刺点和穿刺方向,用2％利多卡因从皮肤至心包壁层作逐层局部麻醉;(3)术者将连于穿刺针的橡胶皮管夹闭,持穿刺针在选定且局麻后的部位穿刺,具体方法①剑突下穿刺：剑突与左肋弓夹角处进针,针体与腹壁成30°～40°角,向后、向上并稍向左侧,刺入心包腔下后部;②心尖部穿刺：如果选择心尖部进针,在左侧第5肋间心浊音界内左右进针,穿刺针自下而上,向脊柱方向缓慢刺入心包腔;③超声定位穿刺：沿超声确定的穿刺点、穿刺方向和穿刺深度进针;穿刺过程中如果感觉到针尖抵抗感突然消失,提示穿刺针已穿过心包壁层,如果针尖同时感到心脏搏动,此时应退针少许,以免划伤心脏和血管,同时固定针体；若达到测量的深度,仍无液体流出可退针至皮下,略改变穿刺方向后再试;(4)术者确定穿刺针进入心包腔后,助手将注射器接于橡皮管上,放开钳夹处,缓慢抽液,当针管吸满后,取下针管前,应先用止血钳夹闭橡皮管,以防空气进入;记录抽液量,留标本送检;抽液完毕,拔出针头或套管,覆盖消毒纱布,压迫数分钟,并以胶布固定;(5) 若需行心包积液持续引流,术者确定穿刺针进入心包腔后,由助手沿穿刺针送入导丝,术者退出穿刺针,尖刀稍微切开穿刺点皮肤;然后,沿导丝置入扩张管,捻转前进,以扩张穿刺部位皮肤及皮下组织,再退出扩张管;最后,沿导丝置入心包引流管后撤出导丝,观察引流效果,必要时可适当调整引流管深度及位置,保证引流通畅;固定引流管后接引流袋,缓慢引流并记录引流的液体量,同时取一定量的标本送检;引流管的保持时间根据病情需要决定;病情稳定后,可拔出引流管,盖消毒纱布并压迫数分钟,用胶布固定;7.垃圾的处理：穿刺针、导丝、尖刀、扩皮器、空安瓿置于锐器盒内,其他物品放于感染性医疗废物桶内;9.注意事项：1严格掌握心包穿刺术的适应证;由于心包腔穿刺术有一定的危险性,应由有经验医师操作或指导,并在心电、血压监护下进行穿刺;穿刺及引流过程中要密切观察患者症状和生命体征变化;2心包穿刺术前须进行心脏超声检查,以确定积液量大小、穿刺部位、穿刺方向和进针距离,通常选择积液量最大、距体表最近点作为穿刺部位;如果能在超声显像引导下进行心包腔穿刺抽液,则更为准确、安全;3术前向患者作好解释工作,消除其顾虑,嘱患者在穿刺过程中不要深呼吸或咳嗽;4局部麻醉要充分,以免因穿刺时疼痛引起神经源性休克;5穿刺过程中若出现期前收缩,提示可能碰到了心肌；要及时外撤穿刺针,观察生命体征;6抽液速度要慢,首次抽液量不宜超过100～200m1,重复抽液可增到300～500m1;如果抽液速度过快、过多,短期内使大量血液回流入心脏有可能导致肺水肿;7如果穿刺时抽出血性液体,要注意是否凝固,血性心包积液是不凝固的,如果抽出的液体很快凝固,则提示损伤了心肌或动脉,应立即停止抽液,严密观察有无心脏压塞症状出现,并采取相应的抢救措施;8取下引流管前必须夹闭引流管,以防空气进入;9心包穿刺术的术中、术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏等的变化;10为了防止合并感染,持续引流时间不宜过长;如果需要长期引流,应考虑行心包开窗术等外科处理,并酌情使用抗生素;血压间接测量法的操作规范1.准备血压计,是否完好,水银柱是否在0点;2.评估环境安全及患者病情,尽量在测量前患者处于安静状态;3.手消,同时核对患者身份;至少同时使用两种患者身份识别方式姓名、年龄核对腕带内容;如“XX床是吧叫什么名字xx岁了是吧”4.知情告知并保护患者隐私;对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;5.操作步骤;1.患者脱去上衣袖,肘部与心脏置于同一水平;即坐位时相当于第4肋软骨水平,卧位时相当于腋中线水平;2.手臂外展约45度,将袖带展平,气囊中部对着肱动脉,缚于上臂,松紧适中,其下缘在肘窝上约2-3cm,肱动脉水平;3.听诊器放于肱动脉搏动处不能塞在气袖下;4.测量过程顺畅：向气袖内充气,边充气边听诊,肱动脉搏动声消失,水银柱再升高20-30mmhg、缓慢放气,双眼观察汞柱,首次听到啪啪的声音时,压力表上的所显示的压力值为收缩压,继续放气,取动脉音消失时的压力值为收缩压,继续放气直到汞柱水银面表下降至零点为止,5.重复2-3次,取其最低值为测得的血压数值;6.帮患者整理衣物,交代注意事项;胸膜腔穿刺术操作规范1.准备物品：胸穿穿刺包、手套、注射器、治疗盘碘伏、乙醇、棉签、胶布、局麻药,椅子、成器;需胸腔内注药,应做好物品所需的药品;查看有无过期,有无破损;2.评估环境安全及患者病情;原则上去治疗室进行操作,病情不允许的可床旁进行操作,注意操作前进行房间消毒,半小时内不要打扫房间;3.戴帽子、口罩;4.手消,同时核对患者身份;至少同时使用两种患者身份识别方式姓名、年龄核对腕带内容;如“XX床是吧叫什么名字xx岁了是吧”5.知情告知并保护患者隐私;对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;询问有无麻醉药物过敏,有药物过敏史者;6.操作步骤;1患者反向坐于靠背椅上,双手臂平置于椅背上缘,头伏于前臂;重症患者可在病床上取斜卧位,病侧手上举,枕于头下,或伸过头顶,以张大肋间;2穿刺部位宜取叩诊实音最明显处,一般常取肩胛线第7-9肋间；腋后线7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或由超声波定位确定;3术者戴口罩和无菌手套,助手协助打开胸穿包,检查穿刺针是否通畅;4穿刺部位依常规消毒：分别用碘伏、酒精在穿刺点部位,由内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm;铺无菌洞巾;5局部麻醉：以5ml注射器取利多卡因5ml;在穿刺点肋骨上缘自皮肤到胸膜层的局部麻醉,注药前应回抽,观察有无气体,血液;胸腔积液后,方可推注麻醉药;6穿刺：如无阻塞将针尾乳胶管用止血钳夹紧;左手食指与中指固定穿刺处皮肤,右手将穿刺针沿下位肋骨之上缘垂直缓慢刺入,当穿过壁层胸膜时,针尖抵抗感突然消失,然后接50ml注射器,放开钳子即可抽液;助手用止血钳协助固定穿刺针,并随时夹闭乳胶管,以防止空气进入胸腔;取下注射器,将液体注入成器中,剂量并送化验检查.7胸腔内给药：在抽液完成后,将药液用注射器抽好,接在穿刺后胶管上,回抽少量胸水稀释,然后缓慢注入胸腔内;8气胸抽气减压治疗：在无特殊抽气设备市,可以按抽液方法,用注射器反复抽气,直至病人呼吸困难缓解为止;9抽液完毕,拔出穿刺针,盖以无菌纱布,胶布固定;10整理患者衣物,瞩患者卧床休息,交代注意事项;注意观察有无并发症发生,如气胸,肺气肿等;7.垃圾的处理：穿刺针、注射器针头、空安瓿置于锐器盒内,其他物品放于感染性医疗废物桶内;8.进行手消;9.注意事项：1术前经卧位胸部X线、超声波和或CT检查、B超定位;应向患者阐明穿刺的目的和大致过程,以消除其顾虑,取得配合;2穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针,不可斜向上方,以免损伤肋骨下缘处的神经和血管;3抽液量;抽液不可过多过快,严防负压性肺水肿发生;以诊断为目的者抽液50-200ml,以减压为目的者,第一次不超过600ml,以后每次不超过1000ml;4穿刺中患者应避免咳嗽及转动,必要时可事先服用可待因;术中如发生连续咳嗽或出现头晕、胸闷、面色苍白、出汗,甚至晕厥等胸膜反应,应即停止抽液,拔出穿刺针;让患者平卧,必要时皮下注射1：1000肾上腺素;5需要向胸腔内注入药物时,抽液后接上备好盛有药液的注射器,将药液注入;6严重肺气肿、广泛肺大泡者,或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者,胸腔穿刺宜慎重;7抽液后患者应卧床休息,必要时复查胸透,观察有无气胸并发症;胸膜腔闭式引流术操作规范1准备工作：1.准备物品：中心静脉导管穿刺包中心静脉穿刺针1只,导丝1根,扩张器1个,中心静脉穿刺软管1根1个,延长管1根,三通1个,水封瓶1个,无菌橡胶手套1付,10%利多卡因1支,500ml生理盐水1瓶,5ml注射器各1支;查看有无过期,有无破损;2人员准备：操作者1名,助手2名;2.评估环境安全及患者病情;原则上去治疗室进行操作,病情不允许的可床旁进行操作,注意操作前进行房间消毒,半小时内不要打扫房间;3.手消,同时核对患者身份;至少同时使用两种患者身份识别方式姓名、年龄核对腕带内容;如“XX床是吧叫什么名字xx岁了是吧”4.知情告知并保护患者隐私;对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;;5操作步骤1.操作者、助手1带无菌口罩,帽子;2.操作者根据胸片或胸部CT,体格检查选择穿刺部位;3.助手1行穿刺部位局部消毒,铺洞巾;（4）.操作者持5ml针管从助手处抽取10%利多卡因5ml,并行局麻,同时根据针从胸膜腔抽出气泡所进入的深度估计穿刺深度;5.操作者持穿刺针穿入一定深度,可抽出气体后使导丝进入胸膜腔约10cm,退出穿刺针,使扩张器进入胸膜腔至抵抗感消失;退出扩张器,使穿刺软管进入胸膜腔约10-12cm,退出导丝并夹闭软管,操作过程中助手1协助固定导丝及传递工作;6.助手2准备水封瓶,连接延长管;7.操作者连接延长管及穿刺软管,打开夹闭见有气泡从水封瓶逸出;8.局部固定;6整理患者衣物,向患者交代注意事项;7.医疗垃圾处理穿刺针、注射器针头、空安瓿于锐器盒内,其他物品放于感染性医疗废物桶内;8.进行手消毒;9.注意事项：1操作前必须进行辅助检查及体格检查;2操作过程需严格遵守无菌操作原则;3操作完毕应听诊对比两肺呼吸音;4观察水封瓶气泡逸出情况;5监测患者症状、体征,警惕复张性肺水肿,必要时复查胸片;清创缝合术操作流程1准备物品,并查看是否过期、有无破损1.材料无菌软毛刷、消毒肥皂水、无菌生理盐水、无菌纱布敷料、无菌治疗巾消毒用的碘酒、酒精、1‰新洁尔灭溶液、3％过氧化氢溶液、％碘伏溶液;2.器械除基本的外科手术器械如手术刀、手术剪、血管钳、持针器、手术镊、布巾钳、海绵钳、组织钳、缝合针、缝合线、不同类型牵开器皮肤拉钩、肌肉拉钩、甲状腺拉钩等及咬骨钳外,合并神经、血管、肌腱损伤者应备显微器械,合并骨折者,合理选用内固定器材; 2.评估环境是否安全,是否符合卫生标准应在换药室或手术室行清创缝合,不允许在床旁换药;3.手消,同时核对患者身份至少同时使用两种患者身份识别方式姓名,年龄核对腕带内容,如“您是多少床,什么名字,今年多大年纪”4.知情告知并保护患者隐私对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;5.技术操作1.清洗1皮肤的清洗：第—助手先用无菌纱布覆盖伤口,脱去伤口周围皮肤毛发,更换覆盖伤口的无菌纱布,戴无菌手套,用无菌软毛刷及肥皂液刷洗伤口周围皮肤2~3次,每次用无菌生理盐水冲洗;更换覆盖伤口的无菌纱布,注意勿让冲洗液流入伤口,以免加重伤口污染;2伤口的清洗：揭去覆盖伤口的纱布,用无菌生理盐水冲洗伤口,并用无菌棉球轻轻擦去伤口内的污物、煤炭渣及沙粒;分别用3％的过氧化氢溶液或1‰新洁尔灭溶液浸泡伤口3分钟,以无菌生理盐水冲洗2~3次;擦干皮肤,用碘酒、酒精在伤口周围消毒后,铺无菌巾保护术野;2.清创1皮肤的清创：沿伤口边缘将不整齐、污染的皮肤呈条状切除约1~2mm,并彻底清除污染、失去血供的皮下组织;2清理伤口：由表及里彻底清除伤口内异物、血肿、失去活力污染的组织如筋膜、肌肉等；并仔细探查有无重要的神经、血管损伤、彻底止血;为处理伤口深部,可适当扩大伤口;3再次冲洗：经彻底清创后,用1‰的新洁尔灭溶液浸泡伤口3~5分钟,以无菌生理盐水冲洗伤口2~3次,更换手术器械及手套,伤口周围重新消毒再铺一层无菌巾;3.伤口的缝合1结扎或缝扎活动性出血点;21号丝线间断缝合深筋膜、皮下组织及皮肤,勿留死腔,闭合伤口;(3)伤口用无菌纱布覆盖并固定纱布内层滑面接触伤口,超过5cm,用两条胶带按纵轴垂直方向固定;6.医疗垃圾的处理手术刀、缝合针等一次性锐器置入锐器盒内,无菌软毛刷、治疗巾、纱布、切下组织等置于感染性医疗废物桶内;7.再次手消,并交代注意事项8.注意事项（1）严格遵守无菌操作原则,重视外科基本操作技术、彻底清洗伤口周围皮肤污垢及异物;（2）由浅入深、仔细深查、认真操作,识别组织活力及血供,彻底清除伤口内血肿、异物及失去活力的组织,尽可能保留重要的血管、神经等重要组织;（3）合并神经、血管损伤者应予以妥善修复;（4）严密止血,逐层缝合,避免残留死腔;（5）污染严重的伤口应在低位放置橡皮片引流;换药操作流程1.准备物品,并查看是否过期、有无破损1换药包：内置换药碗1个、弯盘1个、棉球、镊子2支、无菌治疗巾一块2_治疗车：上层为清洁区,下层为污染区;下层配置感染性废物桶、生活性废物桶、利器盒各一个;3持物钳、碘伏、快速手消液、生理盐水、无菌纱布、敷料贴、胶带,感染伤口可准备剪刀、引流条4戴口罩、帽子2.评估环境是否安全是否符合卫生标准原则上去换药室换药,病情不允许的可床旁换药,注意换药前半小时勿清扫房间;3.手消,同时核对患者身份至少同时使用两种患者身份识别方式姓名、年龄核对腕带内容.“XX床是吧叫什么名字xx岁了是吧”4.告知并保护患者隐私;对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;5.伤口外层敷料,将污染的敷料丢弃在治疗车下层的感染性医疗废物桶中;6.进行手消;7.操作1开换药包换药包外层塑料包装放于治疗车下层生活废物桶内,铺治疗巾,换药碗置于清洁区远离患者侧,弯盘置于污染区靠近患者侧;不得将换药包放置在患者床上及床头桌上;一支镊子可直接接触伤口作为污染镊,另一只镊子用于传递药碗中的无菌物品作为无菌镊,两只镊子不得接触,不得混用;两只镊子传递物品过程尽量在清洁区与污染区交界处上方完成;2用污染镊轻轻揭去内层敷料,如分泌物干结粘着,可用生理盐水润湿后揭去,置于弯盘内;3碘伏棉球清洁伤口,由内向外环形消毒周围皮肤2遍,边缘据伤口5cm,用过的碘伏棉球置于弯盘内;感染性伤口消毒方向相反,用碘伏棉球由外向内消毒伤口周围皮肤,用生理盐水棉球清洁创面,轻沾吸去分泌物,高出皮肤或不健康的肉芽组织用剪刀剪平,然后用碘伏棉球由外向内消毒第二遍,必要时放置引流条;4无菌敷料覆盖伤口并胶带固定;使用纱布时,纱布内层滑面接触伤口,用两条胶带按纵轴垂直方向固定5.垃圾的处理：镊子放于锐器盒内,治疗巾、换药碗、弯盘及棉球放于感染性医疗废物桶内;6.第三消,并交代注意事项7.注意：多个患者换药或多部位换药,应根据伤口的污染程度进行排序,先进行清洁伤口换药,后进行污染伤口换药,严格执行手卫生;拆线操作流程1准备物品,并查看是否过期、有无破损1无菌换药包,小镊子2把,拆线剪刀及无菌敷料等;2治疗车：上层为清洁区,下层为污染区;下层配置感染性废物桶、生活性废物桶、利器盒各一个;3碘伏、快速手消毒液、生理盐水、胶带;4戴口罩、帽子2.评估环境是否安全,是否符合卫生标准原则上去换药室拆线,病情不允许的可床旁拆线,注意拆线前半小时勿清扫房间;3手消,同时核对患者身份至少同时使用两种患者身份识别方式姓名,年龄核对腕带内容,如“您是多少床,什么名字,今年多大年纪”4知情告知并保护患者隐私对患者目前情况及操作目的进行告知,充分征得患者同意;5揭去伤口外层辅料,将污染的辅料丢弃在治疗车下层的感染性医疗废物桶内;6再次手消7无菌操作（1）取下切口上的敷料,用酒精由切口向周围消毒皮肤一遍;（2）用镊子将线头提起,将埋在皮内的线段拉出针眼之外少许,在该处用剪刀剪断,以镊子向剪线侧拉出缝线;（3）再用酒精消毒皮肤一遍后覆盖纱布,胶布固定纱布内层滑面接触伤口,超过5cm,用两条胶带按纵轴垂直方向固定;8.医疗垃圾的处理小镊子置入锐器盒内,无菌换药包、剪下线头等置于感染性医疗废物桶内;9再次手消,并交代注意事项10.注意事项（6）严格遵守无菌操作原则,重视外科基本操作技术;（7）遇有下列情况,应延迟拆线:1.严重贫血、消瘦,轻度恶病质者;2.严重失水或水电解质紊乱尚未纠正者;3.老年患者及婴幼儿;4.咳嗽没有控制时,胸、腹部切口应延迟拆线;心肺复苏操作流程1.物品准备：电除颤,简易呼吸器,抢救药品、2.评估环境,确认环境安全;3. 摆放体位：患者取仰卧位,置于地面或硬板上,应注意避免导电；靠近患者跪地,双膝与肩同宽,头侧膝部外缘与患者肩头平齐;4.评估患者意识,拍双肩,呼唤患者,观察患者口鼻,观察胸廓起伏,判断时间5-10秒,确认患者意识丧失无呼吸;5.启动应急反应系统,请他人帮助获取除颤仪、简易呼吸器及急救设备;6.建立人工循环：1检查有无颈动脉搏动,判断时间5-10秒;解开衣领,松腰带,暴露皮肤;方法：食指、中指从下颏中点滑至甲状软骨后旁开1-2厘米,在胸锁乳突肌与喉结中间凹陷处检查;如无脉搏,立即进行胸外心脏按压;按压时观察患者面部反应;2胸外心脏按压的方法：①双手扣手,两肘关节伸直;肩肘腕关节呈一条直线②以身体的力量垂直下压,压力均匀,不可使用瞬间力量;③快速用力按压胸骨中下三分之一交界处,按压频率每分钟100-120次,深度至少5㎝,每次按压后让胸廓完全回弹,保证按压与松开的比例为1:1,尽量减少按压中断中断时间少于10秒钟;7.开放气道与人工通气：1两名施救者：抢救者下指令,助手连接球囊、面罩,清理口腔异物,用仰头提颏法开放气道,双手E-C手法固定面罩;30次按压后2次球囊面罩辅助呼吸,挤压球囊时间超过1秒钟,每次须使胸部隆起;两名施救者均应观察患者胸廓是否隆起,避免过度通气;2一名施救者：抢救者链接连接球囊、面罩,清理口腔异物,用仰头提颏法开放气道,双手E-C 手法固定面罩;30次按压后2次球囊面罩辅助呼吸,挤压球囊时间超过1秒钟,每次须使胸部隆起;8.除颤：①胸外按压过程中,除颤仪就位,由助手确定环境安全继续按压,抢救者立即开启除颤仪,开机至监护位,指示助手暂停按压,监护显示心律为“室颤”,需紧急除颤;②助手迅速擦干患者胸部皮肤,电极板涂导电胶,继续按压;电极板安放位置：前电极板放在胸骨外缘上胸部、右侧锁骨下方；外侧电极板上缘放在左下胸、乳头外侧,电极板不超过腋中线;③抢救者指示助手停止按压,术者选择能量双向波200J,再次确认“室颤”, 口述并观察周围“旁人请离开”确认周围无人员直接或间接与患者接触,充电;除颤仪显示充电完成,再次口述并观察周围“旁人请离开”,除颤;④无助手情况下,由抢救者一人完成;9.除颤结束,抢救者立即进行5轮30:2的胸外心脏按压按压与通气比为30:2,历时约2分钟;5轮CPR结束后,再次判断病人呼吸脉博;10.按压有效的标志：①按压时能扪及大动脉搏动,收缩压>病人面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;③扩大的瞳孔再度缩小④出现自主呼吸⑤神志恢复,可有眼球活动,睫毛放射与对光反射出现,甚至手脚抽动,肌张力增加;11.病人呼吸、脉博恢复,复苏成功,抢救者整理患者衣物并指示助手关机,清洁除颤电极板,正确归位;按压无效,持续按压至高级生命支持团队接管或患者开始活动;12.注意点：1电除颤时两电极必须紧压于胸壁,两电极必须分开,涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上,连续三次电击未能除颤者,即停止再次电击除颤;。

胸外科诊疗指南技术操作规范目录第一章贲门失驰缓症第二章食管癌第三章肋骨骨折第四章肺大疱第五章肺癌第六章气胸第七章血胸第八章技术操作规范—胸腔闭式引流术第一章贲门失驰缓症贲门失驰缓症指食管约肌肉松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可有体重减轻。

其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素。

精神刺激引起皮质精神障碍等。

【诊断】1、主要症状是间段性吞咽不畅、反食、胸痛。

吞咽困难时轻时重，轻时可以连续进餐，但可有胸骨后食物停滞或受阻感以及进食餐时间延长。

病程中吞咽困难不呈进行性发展。

随病程食管逐渐扩大，极度扩大的食管如胃一样，常存留大量食物及黏液。

严重食物潴留常合并食管炎。

少数患者长期贲门失迟缓症可继发食管癌。

2、多数患者合并反食，为未消化的食物，可发生在进食过程中或进食后不久。

同时夜间反流。

常含有不少黏液。

严重反食体重可明显下降，甚至出现明显不良。

3、约1/2的患者有胸痛，发生的原因由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。

4、患者还可以出现呼吸道症状，尤其是有夜间反流的患者，长伴有咳嗽、咳痰、气促及睡时有鼾声。

久病有经验的患者，往往在睡觉前利用改变体位，引流食管内容物，或大量饮水以利用食管内容物进入胃内。

5、贲门失驰症患者可并发食管炎、食管癌。

6、严重扩张时胸部X线像长显示纵隔增宽，并有气液平面。

食管钡餐造影检查，吞咽时钡剂顺利进入食管，上段有蠕动收缩，卧位时钡剂不再被推进。

立位时钡剂充盈食管，食管体部和远端明显扩张，呈鸟嘴样，严重者呈乙状样弯曲，但食管内光滑。

仔细检查，LES区不随吞咽出现松弛，呈间端开放，少量钡剂可流入胃腔，有时钡剂完全停留在LES之上，长时间不能进入胃内。

7、纤维内镜下食管体部扩张，或弯曲变形，其内可见存留未消化的食物和液体，无张力。

LES区持续关闭，推送镜子时虽有阻力，但不难进入胃里。