产后出血诊治论文
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产后出血诊治论文
摘要：目的探讨产后出血的高危因素和预防措施，有效预防产后出血，提高产后出血的诊治水平，降低孕产妇死亡率。
方法把本院2006年9月～2012年8月发生产后出血的患者作为本次研究对象，并对她们的相关资料进行回顾性分析。
结果产后出血与胎产次增多、合并妊娠期高血压疾病、新生儿体重超标、分娩方式、产程长短、羊水多少均有关系。
结论加强计划生育宣传力度，做好孕期保健及健康宣教，定期对高危因素进行筛选，并拟定科学合理的分娩方案和急救措施，是有效减少产后出血的重要措施。
关键词：产后出血；发生率；宫缩乏力；阴道分娩；预防措施；高危因素
产后出血是胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，是一种非常常见且极为严重的分娩并发症，居我国孕产妇死亡原因的首位，发病率约占分娩总数的2%～3%[1]。
为探讨产后出血的高危因素和预防措施，有效预防产后出血，提高产后出血的诊治水平，降低孕产妇死亡率，本文把本院2006年9月～2012年8月发生产后出血的患者作为本次研究对象，并对她们的相关资料进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料 2006年9月～2012年8月在我院住院分娩的产妇共3378例，年龄16～42岁，平均23岁，其中初产妇2195例，二产经产妇766例，二产以上经产妇417例；有人工流产（包括引产）二次及以上产妇1525例，有人工流产（包括引产）二次以下的产妇1853例；经阴
道分娩2192例，剖宫产术1186例；发生产后出血的产妇共85例，产后出血发生率为2.52%，符合产后出血的发病率[1]；初产妇39例，占45.88%，二产经产妇22例，占25.88%，二产以上经产妇24例，占28.24%。
有人工流产（包括引产）二次及以上者58例，占68.24%；无或有人工流产（包括引产）二次以下者27例，占31.76%。
1.2方法出血量主要采用容积法和面积法综合测量[2]。
在本组资料中，主要是对产后出血与胎产次增多、合并妊娠期高血压疾病、新生儿体重超标、分娩方式、产程长短、羊水多少等因素的关系进行回顾性分析。
1.3统计学处理采用SPSS统计分析软件进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1产后出血原因本资料中宫缩乏力性出血62例，占72.94%，其中产程停滞或延长36例，胎膜早破5例，巨大儿8例，双胎妊娠3例，羊水过多8例，妊娠期高血压疾病2例；软产道裂伤13例，其中宫颈裂伤7例，会阴切口延裂2例，子宫切口延裂4例；胎盘因素9例，其中前置胎盘植入1例，胎盘粘连8例；重度贫血1例。
2.2产后出血时间本资料中产后出血发生在产后2 h内79例，占92.94%；发生在产后2～24 h 6例，占7.06%。
2.3分娩方式本资料中阴道分娩36例，占42.35%；剖宫产49例，占57.65%。
剖宫产产后出血发生率4.13%，明显高于阴道分娩产后出血发生率1.60%。
故从分娩方式来看，剖宫产与阴道分娩产妇产后出
血发生率有明显差异，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.4产后出血诊治与转归
2.4.1及时正确诊断，去除病因是抢救产后出血的关键。
产后出血有多种病因，应根据不同原因采取相应的治疗措施，遵循先简单，后复杂，先无创，后有创的原则。
对于宫缩乏力引起的产后出血患者，先排空膀胱，确认胎盘胎膜娩出完整后，可采用徒手腹壁按摩子宫或一手置于阴道前穹窿，一手在腹部握住子宫上提，然后手置于子宫后壁，双手进行有节律的按摩，直至子宫收缩变硬，轮廓清楚，出血明显减少为止，切忌暴力揉压子宫或反复将手伸入宫腔进行宫腔探查；按摩子宫的同时肌内或静脉注射缩宫素促进子宫收缩，还可联合使用米索前列醇直肠给药或舌下含服[1]；也可宫腔填塞纱布以加强宫缩达到止血的目的；还可通过结扎髂内动脉止血。
对胎盘因素导致的产后出血患者先行导尿排空膀胱，胎盘剥离不全或粘连伴阴道出血的患者，行徒手剥离术。
对胎盘、胎膜部分残留导致的产后出血患者在缩宫素静滴的同时行清宫术或钳刮术[3]。
对软产道裂伤引起的产后出血，应仔细检查裂伤的部位和程度，按解剖层次迅速缝合肌层、黏膜层及皮肤层。
对凝血功能障碍引起的产后出血，应及时输全血、血浆、血小板及纤维蛋白原、凝血酶原复合物，并改善微循环，补充能量，注意电解质平衡。
经以上治疗仍不能有效止血可行子宫次全切除术[2]。
2.4.2补充血容量、纠正失血性休克。
产后出血量多而急，如不及时纠正，会因血容量急剧下降而发生失血性休克，严重的产后出血
可以导致成人呼吸窘迫综合征、凝血功能障碍、丧失生育功能以及席汉综合征等，甚至多器官功能衰竭危及患者生命。
因此，在止血的同时输液、输血、补足血容量，抢救失血性休克极为关键。
此外还应注意保暖、体位、给氧，保护主要器官功能，纠正酸碱失衡和电解质紊乱，预防感染。
2.4.3本资料患者全部救治成功，其中1例因疤痕子宫剖宫产术中发现前置胎盘、胎盘植入而行子宫次全切除术，另有2例患者保守治疗无效，而行子宫次全切除术；1例发生DIC转上级医院抢救后脱离生命危险；无产后出血死亡病例。
3讨论
3.1本资料中子宫收缩乏力导致的产后出血为首位原因，而导致子宫收缩乏力的因素很多，包括胎产次、多胎、巨大儿、产程延长、各种妊娠并发症和合并症等均会影响子宫收缩。
胎次越多、流产次数越多易导致子宫肌壁损伤，肌纤维弹力降低，结缔组织增多，导致子宫缩复功能降低，产后出血增多；多胎、巨大胎儿、羊水过多使宫腔压力增高，子宫过度膨胀，子宫肌纤维过度伸展，弹性降低，常易出现继发性宫缩乏力，导致产后出血。
妊娠期高血压疾病患者由于全身小动脉痉挛，血液浓缩，导致组织缺氧、水肿、微血管病变及血管脆性增加，易发生产后出血。
产程延长和胎膜早破时间长造成宫腔感染，引起子宫肌肉水肿、变性、渗血，影响子宫的收缩功能[2]。
3.2本资料中胎盘因素引起产后出血9例，胎次越多、流产次数越多，都不同程度损伤子宫内膜及继发感染等，再次妊娠时前置胎盘、
胎盘粘连、胎盘植入、胎盘残留的发生率相应上升，发生产后出血的几率大大增加。
3.3本资料中软产道损伤13例，宫颈裂伤7例，会阴切口延裂2例，子宫切口延裂4例。
软产道损伤是产后出血的高危因素，必须加强产科医生和助产人员基本功的培训，正确掌握会阴侧切指征和助产技巧。
3.4本资料中从分娩方式来看，剖宫产产后出血发生率明显高于阴道分娩产后出血发生率。
随着剖宫产术式的改变和技术熟练，手术时间缩短，加上麻醉和监测水平提高以及某些社会因素，我院剖宫产呈逐年上升趋势。
但剖宫产术使子宫解剖结构破坏，尤其子宫下端横切口，破坏子宫肌纤维，影响子宫收缩极性，导致子宫下段收缩不良，增加术中出血；此外，下段横切口位置选择不准确，可导致切口上下缘肌层厚薄不均，影响收缩增加出血。
总之，各种高危因素不仅增加产后出血发病率，并且导致出血量增多，发生难治性产后出血风险增加，可能产生严重后果。
因此针对不同的高危因素，应采取不同的预防措施：①加强计划生育宣教，做好妇女避孕保健措施的宣传指导，就本资料产妇年轻化而言，特别需要做好青春期女性避孕保健措施的宣传指导。
②减少计划外妊娠，避免多次人工流产，注意宫腔手术的无菌操作，提高手术质量，尽量减少前置胎盘和胎盘粘连的发生，是降低胎盘因素引起产后出血的关键。
③加强婚前健康教育，重视孕期保健与宣教，加强孕期合理的膳食指导，进行正规产检，及时发现孕期可能存在的高危因素，并对产
前的高危因素进行充分评估，防微杜渐，尽可能减少产后出血风险。
④加强产前、产时及产后对产后出血的预防，消除产妇产前的紧张情绪，防止产程延长及产妇过度疲劳，改善妊娠结局，提高产科工作质量，降低产后出血的发生率。
⑤严格掌握剖宫产指征，提高阴道助产技术，降低剖宫产率及手术并发症是减少产后出血的措施之一。
参考文献：
[1]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社：205-208.
[2]张惜阴，丰有吉，程海东，等.实用妇产科学[M].北京：人民卫生出版社：455-459.
[3]王会芝.产后出血相关因素及干预措施[J].中国妇幼保健，2010，25：2917.。
