电子病历书写标准规范

电子病历书写规范电子病历书写是医务人员在患者就诊过程中记录、整理和交流患者信息的重要工作。

正确规范的电子病历书写能够提高医疗质量和效率，减少医疗风险，确保医疗信息的准确性和完整性。

下面是电子病历书写的一些规范：1. 编写者信息：在每一份电子病历的开头需要写明编写者的姓名、职称和签名，以确保记录的真实性和责任。

2. 患者信息：每一份电子病历应当包含患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

这些信息应当准确无误，以便医务人员进行准确的诊断和治疗。

3. 就诊信息：在每一份电子病历中需要记录患者的就诊时间、科室、主诉等信息，以方便医务人员对患者进行诊断和治疗。

同时，还需要记录患者的体征、病史、家族史等相关信息。

4. 诊断信息：电子病历中应当明确记录医生的诊断意见、诊断依据和诊断结果等信息。

诊断应当具体、准确，以便其他医务人员了解病情和进行后续治疗。

5. 治疗信息：在电子病历中应当详细记录医生给予患者的治疗方案、药物使用情况、手术记录等信息。

对于每一项治疗措施，需要说明目的、方法、剂量和疗程等。

如果患者拒绝治疗或无法接受治疗，也需要在病历中进行明确记录。

6. 医嘱信息：在电子病历中需要记录医生对患者的医嘱，包括用药嘱咐、饮食嘱咐、活动嘱咐等。

这些医嘱应当清晰明确，便于护士、药剂师等人员按照医生的要求给予患者正确的护理。

7. 检验、检查和治疗结果：在电子病历中需要记录患者的检验、检查和治疗结果。

这些结果应当准确无误地记录，以便医务人员进行正确的判断和决策。

8. 病程记录：每一份电子病历应当有完整的病程记录，记录患者的治疗过程、病情变化、医生的评估和反馈等信息。

病程记录应当按时间顺序进行编写，以便于医务人员了解患者的治疗进展和效果。

9. 病历签名：在每一份电子病历的末尾需要写明主治医生的姓名、职称和签名，以确保病历的真实性和责任。

同时，还可以留下其他参与诊治的医务人员的相关信息。

10. 病历保密：电子病历中包含了患者的个人隐私信息，因此医务人员在书写和传输电子病历时需要注意保护患者的隐私，确保信息的安全和保密。

电子病历书写基本规范电子病历是指通过电子信息技术手段记录患者的医疗信息，以替代传统纸质病历。

电子病历的书写规范对于提高医疗质量、保护患者隐私、方便医务人员工作具有重要意义。

下面，我将从病历书写的格式、内容、操作等几个方面介绍电子病历的基本规范。

一、病历书写格式1. 病历信息顺序：电子病历应按照固定的顺序进行信息记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

这样不仅便于医务人员查找和比对信息，也能保证病历的逻辑性和完整性。

2. 标题的标注：每份病历的标题要标注清楚，包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等信息。

同时，标注好病历的时间和医生的姓名，便于查找和责任追溯。

3. 分段和缩进：病历的文字要分段书写，清晰明了。

对于每一部分，可以使用缩进来显示不同层次的信息，便于阅读和理解。

4. 使用标点符号和专业术语：在病历的书写过程中，要正确使用标点符号和医学专业术语，避免语句模糊或产生歧义。

二、病历书写内容1. 记录全面、准确：病历的内容要做到全面、准确，不能遗漏或错误。

要详细记录患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等信息，避免遗漏重要信息。

同时，要及时更新病历的内容，反映患者的最新情况。

2. 建立逻辑关系：病历的内容应该建立逻辑关系，方便医务人员了解患者的病情发展及治疗过程。

各项检查结果、诊断和治疗方案应分别列出，并按照时间顺序进行记录。

3. 使用简洁明了的语言：病历的文字应该使用简洁明了的语言，避免使用生僻词汇和复杂的句子结构，提高病历可读性，减少医务人员的阅读负担。

三、病历书写操作1. 规范的操作流程：医务人员在书写电子病历时应按照规范的操作流程进行，避免操作失误，确保病历的准确性。

2. 及时保存和上传：在书写病历时，医务人员要及时保存和上传病历，避免因系统故障或操作错误导致病历丢失或信息丢失。

3. 定期检查和修正：医务人员应定期检查电子病历的内容，发现错误或遗漏的地方及时进行修正，确保病历的准确性和完整性。

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。

一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。

标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。

眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。

首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。

注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。

(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。

急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。

如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。

电子病历基本规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。

第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。

第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。

医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历基本规范(征求意见稿)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共与国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规,制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历得建立、使用、保存、与管理。

第三条电子病历就是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成得文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化得医疗信息资料,就是病历得一种记录形式。

应用字处理软件如Ｗoｒd文档、WPS文档等编辑、打印得病历,不属于本规范所称得电子病历,按照《病历书写基本规范(试行)》管理、第四条医疗机构电子病历系统得建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量与医疗安全、第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整得原则、第六条电子病历录入应当使用中文与医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。

通用得外文缩写与无正式中文译名得症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字记录日期,采用12小时制记录时间。

第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求,使用统一得项目名称、格式与内容,不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份,并设置有相应权限;并确认该数字认证密钥用于电子病历时,为该操作人员专有且独立控制。

第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后,系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立得电子病历得权利与义务、电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改得权限与时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录得病历,应当经过在本医疗机构合法执业得医务人员审阅、修改并予确认、医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确得修改时间与修改人信息。

第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等),授予唯一标识号(即病案号)并确保与患者得医疗记录相对应。

xx年电子病历书写规模版电子病历的书写规范是医疗机构进行临床工作的重要组成部分。

本文将为您介绍xx年电子病历书写规范模板，以便医务人员能够更好地记录患者的病情和治疗过程。

以下是一个____字的电子病历书写规范模板：一、患者基本信息1. 姓名：（填写患者的姓名）2. 性别：（填写患者的性别）3. 年龄：（填写患者的年龄）4. 职业：（填写患者的职业）5. 联系电话：（填写患者的联系电话）6. 住址：（填写患者的常住地址）二、主诉1. 主诉：（填写患者主要的症状和问题）2. 病史：（填写患者的既往病史和家族病史）三、现病史1. 发病时间：（填写患者病情的发生时间）2. 病程：（填写患者疾病的进展和变化）3. 相关检查：（填写患者相关的病理检查、实验室检查和影像学检查结果）四、体格检查1. 一般情况：（填写患者的意识状态、面色、体型等）2. 体温：（填写患者的体温测量结果）3. 血压：（填写患者的血压测量结果）4. 心肺听诊：（填写患者的心音和肺音检查结果）5. 腹部触诊：（填写患者的腹部触诊检查结果）6. 其他特殊检查：（如神经系统检查、皮肤检查等）五、初步诊断1. 初步诊断：（填写医生对患者疾病的初步判断）2. 鉴别诊断：（填写医生对患者疾病的鉴别判断）六、治疗方案1. 药物治疗：（填写医生为患者开具的药物处方）2. 手术治疗：（如有手术治疗需求，填写手术方案）3. 康复治疗：（如有康复需求，填写康复方案）4. 其他治疗：（如放疗、化疗等）七、随访计划1. 随访时间：（填写医生为患者制定的随访时间计划）2. 随访内容：（填写医生计划在每次随访中进行的检查和询问）八、注意事项1. 饮食：（给出患者的饮食建议）2. 用药：（嘱患者按时、按量用药）3. 活动：（根据患者疾病情况，给出活动建议）4. 避免：（根据患者疾病情况，给出避免某些行为或食物的建议）以上是xx年电子病历书写规范模板，希望能对医务人员在书写电子病历时有所帮助。

大陆公司医院电子病历规范要求一、纸张：1、大小A4：(文件-页面设计－纸张－A4)。

2、每页前三行写：大陆公司医院病历首(续)页姓名住院号。

3、最后一行（首页写以上内容属实、月、日，第１页，其它页写第几页）。

4、每页再设行数设定：（格式-行距-固定值-20），用来写病历。

5、页边距：上1.0 下1.0 左2.0 ;右2.0 ；装订线：上1.5。

(文件-页面设计-页边距)。

6、病案首页用A4纸正反打印（到顺），其它页用一般A4打印纸。

二、字体：1、病案内容用楷体，小四号字。

２、页眉大陆公司医院病历首(续)页用宋体，三号字。

３、姓名、住院号、以上内容属实、月、日、第１页等用宋体，小四号字。

三、格式：按医院下发的病历书写格式要求书写打印。

注意以下几点：１、住院病历中的一般情况及心界的位置不要移动。

２、每行起头时按中文书写习惯空２个字的位置再写内容。

３、初步诊断位置在每张纸中线的右半侧；确定诊断、诊疗计划等在每张纸中线的左半侧，顶头写；下面的１、２、３项前空２格。

４、每行中间的字要居中，每个字间空１－２格。

四、其他：１、凡签名处必须用蓝黑墨水手签。

２、电子病历必须在书写时限内打印完成。

３、日期、时间的书写方法，例如：2014年6月16日16：20。

４、逗号、句号、冒号、顿号等在空心、全角、中文下选用。

５、单位用半角下小写的英文，如：mg。

６、少数民族姓名中的点用实心点、居中。

７、存放时用另存为、病案号＋姓名。

８、各科可建立科室的公用文件夹用来存放医院给制作的固定模板，个人建立自己的文件夹用来存放复制的模板及自己的病历。

９、每份病历完成后要认真检查，对不符合要求的格式、字体、页边距等要进行调整，下划线不完整的要划全，确认无误后再打印。

大陆公司医院2014年3月13日。

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》与“浪潮HIS"医师工作站模块得设计要求,结合我区具体工作情况,特制定电子病历书写规范、一、病历纸规范纸张尺寸:Ａ4页面设置:⑴页边距:上:３cm下:２、5 ｃm左:1.５cm右:1、５ｃm⑵装订位置:左装订线:1cm⑶页眉:1、5 cm页脚:2.0 cｍ正文字体及字号:仿宋,４号,行间距:1.5倍行距。

标题名称:“入院病历"、“入院记录"、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体,三号字,加粗,居中,行间距1.5倍行距,字间空2字节、眉栏(姓名,科别,床号,住院号,IＤ号):宋体,五号,行间距单倍行距项目名称(“主诉"、“现病史”等):楷体,四号,加黑,行间距24磅。

首行缩进2。

页脚:“济南军区91医院病案纸"左对齐,“第页"右对齐:宋体,5号字。

二、病历首页以上各项均应逐项认真填写,各项不得为空。

注意:籍贯须写明省、市或县别;通信地址要具体到家庭门牌号码或村组;应在入院日期一栏中注明入院时刻;病情陈述者必须填写,如就是患者本人,填入“患者”,如系她人代述,要注明与患者关系,如“患者母亲”,并注明可靠程度。

(２)主诉主诉得内容应以患者入院得主要症状、部位及其持续时间(时间短者如急腹症应注明小时数)来描述,如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时,应按发生时间先后次序,分别列出,如“间歇空腹痛1年,柏油样黑便1天”;“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病得发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生得时间与发生、发展、变化得过程;按系统询问伴随得症状;过去检查及治疗情况;与鉴别诊断有关得阴性症状,以体现本病得症状学与鉴别诊断、在描述中,应力求全面,防止遗漏,同时还应突出重点,以免混淆。

(4)过去史一般健康状况:健康或虚弱、急、慢性传染病史:按时间顺序记载其疾病发生时间,治疗结果,有无并发症等。

电子病历书写规范依据第四版《医疗护理技术操作常规》和“浪潮HIS”医师工作站模块的设计要求，结合我区具体工作情况，特制定电子病历书写规范。

一．病历纸规范纸张尺寸：A4页面设置：⑴页边距：上：3cm下：2.5 cm左：1.5cm右：1.5 cm⑵装订位置：左装订线：1cm⑶页眉：1.5 cm页脚：2.0 cm正文字体及字号：仿宋，4号，行间距：1.5倍行距。

标题名称：“入院病历”、“入院记录”、“病程记录”、“手术记录”等标题:宋体，三号字，加粗，居中，行间距1.5倍行距，字间空2字节。

眉栏（姓名，科别，床号，住院号，ID号）：宋体，五号，行间距单倍行距项目名称（“主诉”、“现病史”等）：楷体，四号，加黑，行间距24磅。

首行缩进2。

页脚：“济南军区91医院病案纸”左对齐，“第页”右对齐：宋体，5号字。

以上各项均应逐项认真填写，各项不得为空。

注意：籍贯须写明省、市或县别；通信地址要具体到家庭门牌号码或村组；应在入院日期一栏中注明入院时刻；病情陈述者必须填写，如是患者本人，填入“患者”，如系他人代述，要注明与患者关系，如“患者母亲”，并注明可靠程度。

(2)主诉主诉的内容应以患者入院的主要症状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）来描述，如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

不宜用诊断或检验结果代替症状。

主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。

(3)现病史按时间先后准确记载主要疾病的发病日期、诱因、发病缓急以及相关症状发生的时间和发生、发展、变化的过程；按系统询问伴随的症状；过去检查及治疗情况；与鉴别诊断有关的阴性症状，以体现本病的症状学与鉴别诊断。

在描述中，应力求全面，防止遗漏，同时还应突出重点，以免混淆。

(4)过去史一般健康状况：健康或虚弱。

急、慢性传染病史：按时间顺序记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症等。

如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考。

门诊电子病历书写基本规范1. 1. 总则1. 1. 1. 为规范门诊电子病历书写，确保病历的准确性和完整性，特制定本规范。

1. 1.2. 本规范适用于各级各类医疗机构门诊部（室）及承担门诊诊疗任务的科室。

1. 1. 3. 门诊电子病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

1. 2. 术语和定义1. 2. 1. 门诊电子病历：指门诊患者在医疗机构就诊过程中，医务人员通过计算机信息系统记录、管理的病历资料。

1. 2. 2. 门诊病历首页：指记录患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容的病历页面。

1. 2. 3. 门诊病历记录：指记录患者就诊过程中，医务人员对患者病情、诊疗过程、医嘱等信息的病历内容。

1. 2. 4. 门诊病历归档：指将门诊病历按照规定进行整理、分类、编号、存档的过程。

1. 3. 门诊病历书写的基本要求1. 3. 1. 门诊病历书写应使用规范的医学术语，字迹工整、清晰，不得涂改。

1. 3.2. 门诊病历书写应遵循病历书写的先后顺序，不得随意颠倒。

1. 3. 3. 门诊病历书写应保证病历内容的完整性，不得遗漏重要信息。

1. 3. 4. 门诊病历书写应确保病历内容的准确性，不得编造、篡改病历信息。

1. 3. 5. 门诊病历书写应遵循医疗保密原则，不得泄露患者隐私。

1. 4. 门诊病历书写的具体要求1. 4. 1. 门诊病历首页应包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息等内容。

1. 4.2. 门诊病历记录应包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。

1. 4. 3. 门诊病历归档应按照规定进行整理、分类、编号、存档，确保病历资料的完整性和可追溯性。

1. 5. 门诊病历书写的培训与考核1. 5. 1. 医疗机构应定期组织门诊病历书写培训，提高医务人员的病历书写水平。

1. 5.2. 医疗机构应建立门诊病历书写考核制度，对医务人员的病历书写进行定期考核，确保病历书写的规范性和准确性。