医院临床科室医疗质量考核评分标准[1]

6 每月不少于 2 次业务学习，1 次政治学习
每超 1 个百分点扣 1 分
每超 1 个百分点扣 1 分
查运行病例 10 份，若有用药不合理每份扣 0.5 分 依据护理部检查情况评分。 每降低一个百分点扣 1 分。 依据院感科检查情况评分。 依据合医办检查情况评分。 现场检查，发现一处不得分。 检查业务学习及政治记录及资料，少一次扣 1 分
医师主刀
师参加。
手术无执业医师参加、主刀扣 10 分/例。
2 麻醉药品管理符合规范。
现场检查，发现一处不得分。
业务学习政治学习 6 每月不少于 2 次业务学习，1 次政治学习
检查业务学习及政治记录及资料，少一次扣 1 分
门诊日志登记 各种检查单书写
医德医风工作
3 门诊日志登记率 100%
5 单独考核各种检查单书写合格率 >98%
1，职工擅自制药、卖药或者利用本院制剂室给他制造药品、 私自把标签让给他人使用、私自够药或同药。2、不合理用药、检 3 查收费、为熟人亲友开人情假条或假证明者、造成不良后果。3、 利用病人名义搭车开药、检查一次性用品的不按医嘱剂量克扣病人
处方合格率
5 ≥95%
抽查门诊及住院处方各 20 份，一项不达标扣 0.5 分。
药品比例
5
维吾尔医药药品比例＜40%，药品比例>50%
每超 1 个百分点扣 1 分
合理 用药
抗生素应用 药物治疗合理
性
5 要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占药品比例<50% 每超 1 个百分点扣 1 分
查运处方 10 份，若有用药不合理每份扣 0.5 6 要求药物应用与疾病治疗原则一致，有超范围用药及错误用药
得分
组织与管理
0 每月 1 次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安查质控手册、科主任手册、护士长手册记录；未开展
全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。工作扣 2 分；无记录每本手册扣 1 分。
严把手术审批，执业 5 无手术审批（普通急诊除外），任何手术无执业医 无手术审批（普通急诊除外）扣 5 分/例，任何
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣 1 分 没有分析扣 5 分
提醒:内科不包括围手术期管理制度
检查日期：
科室责任人签名：
检查者：
医院手麻科室医疗质量考核评分标准
科室：
得分：
考核评分项目
分 值
考核内容
考核检查方法
扣分原 因
医疗质量
1 各科室主任、护士长、质控员组成的“质控小组”； 提问“质控小组”成员 2 人：介绍质量自查情况；
执业医师法执行情 况
3 检查科室无证照医师、护士书写医疗文书有无上级医师、 护士签字
查运行病历 10 份，发现 1 例扣 0.5 分
死亡病例 讨论制度
围手 术期 管理 制度
住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职
称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施 查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现一 2 的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记 例未讨论不得分，讨论记录不规范一处扣 0.5 分。
1.无上述内容扣 2 分。 2.内容不完整扣 1 分。
开展维医药非药物疗法（小夹板 药浴 维药外用 3
肠等）≥5 项
维药灌
2
维医治疗率≥70%（2 分）
1.未开展扣 3 分。 2.至少 3 项，少一项扣 1 分 3.每增加 5 项，增加总绩效 1%。 每小于 5 个百分点扣 1 分，扣完为止。
病床使用率≥
醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准
术科
次病程记录不及时完成每例扣 1 分，手术记录不及时完成
备及必要的辅助检查，新技术、新业务手术须履行审批手续；
室
每例扣 1 分，术者未及时签名每例扣 1 分；输血、麻醉、
术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24 小时内规
4
手术同意书无患者/家属签字每例扣 2 分，无医师签字每例
1.病床使用率≥90%得 3 分。
90%
3 2.病床使用率<90%不得分。
处方合格率
2
抽查门诊及住院处方各 20 份，一项不达标扣 0.5 分。
药品比例
5 ，内科
维吾尔医药药品比例＜40%，药品比例>50%
4
合理用药
抗生素应用
4 要求抗生素预防用药、治疗抢救用药合理，且占药品比例 内科 4 <50%
录应符合规范。
对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、
查大、中手术病历 3 份，无术前讨论记录每例扣 1 分，
手术方式、麻醉方式、输血选、麻醉医师查房记录每例扣 1 分，无术前小结每例
讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻
手
扣 1 分、新技术、新项目手术无审批每例扣 1 分；术后首
2
人；现场模拟呼叫，或根据投诉意见一次不到位扣
诊在 10 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到位。
1 分，发现一人不及时扣 1 分。
检查科室无证照医师、护士书写医疗文书有无上级医师、护士
3 签字
查病历，处方各 10 份，发现 1 例扣 0.5 分
死亡病例 讨论制度
医疗安全 制度
病历书写合格 率≥95%
药物治疗合理性
要求药物应用与疾病治疗原则一致，有超范围用药及错误
3 用药
护理质量
5 按护理部制定的评分考核细则考核。
任务完成情况
5 2010 年基础上递增 15%
院感控制
3 严格执行院内感染各项规章制度。
医保和农合管理
5 严格执行合医政策，无合医违规现象。
麻醉药品管理
3 麻醉药品管理符合规范。
业务学习政治学习
理；上报医院医务科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医 理医疗纠纷一起扣 4 分， 发生大差错、医疗事故的科室扣
疗事故的发生。
8 分。
查出院病历按病历书写质量标准评分，一份乙级病历
1
扣 1 分，丙级病历一份扣 5 分；抽查输血病历 2 份，输血
5
甲级病历率达≥95％，无丙级病历；输血病历书写质量符
相关记录不符合规范要求，每份扣 1 分，无输血同意书或
每下降 1%，扣当事人 2 分,科室累计。 发现一张不合格扣 1 分。
适宜项目实施情况
用药。4、利用工作之便，收病人“红包”、在药品、器械、基建、 物资采购等经济活动中，收取回扣，据为以有，5 科室领导对上述
情况包庇、隐瞒、借口延办（一项扣 1 分）。 品供货进药并利润分成
有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行 5 并做好相关记录，一季一次汇总，分析。
有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行
查记录，无记录不得分，记录不全每次扣 1 分
3 并做好相关记录，一季一次汇总，分析。
没有分析扣 5 分
提醒:内科不包括围手术期管理制度
检查日期：
科室责任人签名：
医院门诊医疗质量考核评分标准
科室：
得分：
考核评分项目
分 值
考核内容
检查者：
考核检查方法
扣分原因
得 分
差错及时上报医务科，发生医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上 5
2
分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣
4
分，不
报医院医务科主任和当事人要配合医务科处理；杜绝医疗事故的发 配合医务部处理医疗纠纷一起扣 4 分， 发生大差
生。
错、医疗事故的科室扣 8 分。
2 门诊病历书写合格率＞95%
门诊病历书写不合格扣 2 分／份
记录、对存在问题有改进措施和意见。
2 分；无记录每本手册扣 1 分。
住院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主
治医师每日查房一次；对新入院患者 2 日内(重、危患者 24 小时
内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计 抽查 5 份住院病历。询问在院病人 5 人，未按时限完
划；病危患者每天、病重患者至少 2 天、对病情稳定的患者至 成查房一次扣 1 分，入院两天内无上级医师查房扣 3 分，
房记录在患者入院 48 小时内完成，（副）主任医师查房每周有
1 次记录，要求谁签字谁负责。
抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场
急诊抢救在 5 分钟内到位，急诊手术在 30 分钟内到位，急
1
模拟呼叫，或根据投诉意见一次不到位扣 1 分，发现一人
会诊在 10 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到位。
住院病人死亡后一周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称 查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，
的3 医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析 发现一例未讨论不得分，讨论记录不规范一处扣
总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规
0.5 分。 范。
坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任；大 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣
医疗质量 组织与管理
各科室主任、护士长、质控员组成的“质控小组”；每月 1 次 提问“质控小组”成员 2 人：介绍质量自查情 1
0 医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、况；查质控手册、科主任手册、护士长手册记录；
对存在问题有改进措施和意见。
未开展工作扣 2 分；无记录每本手册扣 1 分。
范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容
完善、签名符合规定。
扣 1 分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣 1
分。
医疗安全
坚持“三查七对”发现差错及时登记，小差错报告科主任； 查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣 2 分； 3