儿童中医药健康管理服务记录表(填)

0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表姓名：
编号□□□-□□□□□月龄
随访日期6月龄12月龄18月龄24月龄30月龄36月龄
1.中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮
1."中医饮食调养指食调养指食调养指导导导
2.中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起
2."中医起居调摄指居调摄指居调摄指导导导
3.传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩
3."传授摩腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊腹、捏脊方法方法方法
4.其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：
4."其他：中医药健康管理服务下次随访
日期
随访医生
签名
填表说明：
中医药健康管理服务，请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。

其他服务请注明。

0～36个月儿童中医药健康管理服务一、服务对象辖区内居住的0～36个月儿童。

二、服务内容在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，具体内容包括：（一）向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；（二）在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

三、服务流程四、服务要求（一）开展儿童中医药健康管理服务应当结合儿童健康体检和预防接种的时间。

（二）开展儿童中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。

（三）开展儿童中医药健康管理服务的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过儿童中医药保健知识和技能培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。

（四）服务机构要加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。

（五）每次服务后要及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。

五、考核指标0～36个月儿童中医药健康管理服务率＝年度辖区内按照月龄接受中医药健康管理服务的0～36月儿童数/年度辖区内的0～36个月儿童数×100％。

六、附件1．1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表2．1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表3．3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表附件11岁以内儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□附件21～2岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□附件33～6岁儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1．印制新表格时可在原“0～6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。

2．中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。

其他服务请注明。

中医药健康管理服务记录表体质辨识结果平和质医生: 时间：年月日预约下次时间：年月日中医药健康管理服务记录表体质辨识结果气虚质中医药保健指导：预约下次时间：年月日体质辨识结果阳虚质预约下次时间：年月日医生: 时间：年月曰预约下次时间：年月曰中医药健康管理服务记录表体质辨识结果痰湿质医生:时间：年月日体质辨识结果湿热质预约下次时间：年月日医生: 时间：年月曰预约下次时间：年月曰预约下次时间：年月日医生: 时间：年月曰预约下次时间：年月曰中医药健康管理服务记录表体质辨识结果 特禀质中医药保健指导：1•情志调摄过敏体质的人因对过敏原敏感，容易产生紧张、焦虑等情绪，因 此要在尽量避免过敏原的同时，还应避免紧张情绪。

2. 饮食调养饮食宜均衡、粗细粮食搭配适当、荤素配伍合理，宜多食益气固 表的食物，尽量少食辛辣、腥发食物，不食含致敏物质的食品，如蚕白扁豆、羊肉、鹅肉、鲤鱼、虾、蟹、茄子、辣椒、浓茶、咖啡参考食疗方：（1） 固表粥：乌梅、黄芪、当归、粳米，具有益气养血脱敏功 适合过敏体质易发皮肤过敏者食用。

（2） 黄芪首乌藤炖猪瘦肉：黄芪、首乌藤、猪瘦肉、食盐、葱、生姜、料酒、味精各适量，具有益气养血、祛风脱敏功效，适合过敏 体质者食用。

3. 起居调摄起居要有规律，保持充足的睡眠时间。

居室宜通风良好。

生活环 境中接触的物品如枕头、棉被、床垫、地毯、窗帘、衣橱易附有尘螨， 可引起过敏，应经常清洗、日晒。

外出也要避免处在花粉及粉刷油漆 的空气中，以免刺激而诱发过敏病症。

4. 运动保健宜进行慢跑、散步等户外活动，也可选择下棋、瑜珈等室内活动。

不宜选择大运动量的活动，避免春天或季节交替时长时间在野外锻 炼。

运动时注意避风寒，如出现哮喘、憋闷的现象应及时停止运动。

5. 穴位保健（1）选穴：神阙、曲池。

（2 ）定位：神阙位于腹中部，脐中央。

曲池位于肘横纹外侧端， 屈肘，当尺泽与在肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线中点。

（3） 操作：神阙采用温和灸（见气虚质）。

相关提示
三、管理留有痕迹 1.表格要求填写完整有指导内容、发放指导资料记录等 2.在开展培训、指导、播放音像资料等工作时将所有的工作记录包括通知、签到、发放的资料、照片等收集汇总
相关提示
四、结合儿童健康管理 1.开展儿童中医药健康调养工作可以结合儿 童健康体检时间 2.指导记录表格与儿童健康体检表、健康档案合并存放
相关提示
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二、管理数要清楚有台账 1.由社区卫生服务机构或乡镇卫生院、村卫生室的预防保健医生或全科提供的0-36月儿童中医健康指导要有记录即规范提供的表格样式纸质或电子版均可 2.按照村居委会或楼门等分别有管理的汇总数有姓名、年龄、性别、家庭地址、家长姓名联系方式、指导记录等 3.有机构指导管理总人数占本辖区应管理人数的比例
随访医生签名
24 ～ 36月龄儿童健康检查记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□
附件2
月龄
24月龄
30月龄
36月龄
随访日期
中医药健康 管理服务
0～36个月儿童中医调养服务流程表
12月龄
6月龄
36月龄
30月龄
24月龄
18月龄
中医饮食起居指导；传授摩腹和捏脊方法
根据儿童不同月龄对家长进行儿童中医药健康指导
6、12月龄
18、24月龄
30、36月龄
中医饮食起居指导；传授按揉迎香穴、足三里穴方法
中医饮食起居指导；传授按揉四神聪穴方法
6. 0～36月儿童中医药调养 饮食调养 1婴幼儿脾胃功能较薄弱食物宜细、软、烂、碎营养均衡 2养成良好饮食习惯避免偏食、纵儿所好乳食无度