手术同意书(踝关节、距骨、跖骨骨折,骨筋膜室综合征)

创伤骨折内固定部分（一至五）一、____内固定手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染（包括切口、肺部、泌尿系、骨感染）、皮瓣坏死4术中骨折复位固定困难，位置不佳5术后假体松动、断裂、脱落、下沉、外露6术后骨折不愈合，延迟愈合，畸形愈合，再骨折7术后关节功能障，关节僵硬8术后内置物的排异反应9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12其它难以预料的意外发生二、创伤部分：1、四肢骨折手术时致周围神经、血管损伤；2、脊柱骨折致脊髓、马尾、神经根损伤；引起瘫痪，大小便障碍，性功能障碍；骨折再移位，异物反应；3、骨折复位达不到复位标准；4、伤口感染、裂开，甚至导致骨髓炎；5、发生骨不愈合，骨的缺血性坏死；骨折；6、关节周围骨折致创伤性关节炎、骨化性肌炎、骨断端严重渗血、脂肪栓塞；关节粘连、僵硬；7、内固定物（钢板、螺丝钉、钢针）松动、断裂；8、本人若不加强锻炼会引起功能障碍；9、取内固定时，折断和不能取出，可能引起再次三、一般骨折手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。

2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。

3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。

4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。

5．骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形可能不能完全矫正；术中需争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术后可能需辅助外固定或牵引治疗。

6．术中可能根据情况改变手术方案。

7．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血、坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。

8．创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。

9、术后人工膝关节疼痛、活动受限，关节强直，功能恢复不满意；
10、术后患肢深静脉血栓形成，栓子脱落致肺栓塞、危及生命；
11、术后患膝屈曲、外翻畸形改善不明显。
12、其它可能发生的意外。
十、肱骨头粉碎骨折人工肱骨头置换术：
1.麻醉意外，呼吸心跳、骤停，危及生命；
2.术中损伤大血管，致大出血、休克，死亡；
9.术后患肢活动受限；
10.术后肩关节疼痛、活动受限，功能障碍；
11.术后假体松动、断裂、异位骨化，肩关节脱位，手术失败，假体取出；
12.其他难以预料的意外情况。
脊柱手术相关
一、脊柱手术同意书：
1.麻醉意外
2损伤周围血管神经硬膜囊、脊髓、马尾、神经根致截瘫
3术中大出血
4术后感染 （包括切口、肺部、泌尿系、骨感染） 、皮瓣坏死
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
8.术后感染（早期，晚期，深部，浅部)。严重时需取出假体髋关节旷置。
9.术后出现应激性溃疡或手术诱发其它潜在性疾病（如心脑血管疾病）。
10.术后髋关节功能恢复欠佳。
11.术中根据需要改变术式。
12.其它没法预见的意外。
五、人工髋关节置换术：
（一） 术中可能发生的问题及对策：
1． 麻醉意外：如药物过敏、损伤神经根、呼吸抑制、全麻可能引起牙齿脱落、气胸、心肺功能抑制以致停止。

骨科手术同意书（总）合并手术同意书坐骨结节囊肿.doc肿块不能完全切除，术后短期复发，病理示肿块恶变需再手术可能，皮肤部分坏死可能。

盆腔感染、局部血肿，脓肿，损伤邻近血管、神经；切口疼痛、肿胀、术后症状不能缓解。

重要血管神经与肿块难以分离放弃切除改行活检术可能；术中不能发现肿块则放弃手术可能手术同意书趾骨骨折.doc骨髓炎、骨不愈合、骨延迟愈合、畸形愈合；骨折粉碎、有隐匿骨折导致不能解剖复位可能。

内固定物松动、变形、断裂、失效、异物反应；针道感染，损伤邻近血管、神经；创伤性关节炎可能。

足趾关节功能障碍。

邻近关节活动受限可能。

骨骺损伤致畸形生长。

疼痛，植骨可能。

手术同意书跖骨骨折.doc骨髓炎、骨不愈合、骨延迟愈合、畸形愈合；骨折粉碎、有隐匿骨折导致不能解剖复位可能。

内固定物松动、变形、断裂、失效、异物反应；损伤邻近血管、神经；创伤性关节炎可能。

跖趾关节功能障碍。

邻近关节活动受限可能。

骨骺损伤致畸形生长。

疼痛，植骨可能。

手术同意书膝关节肿块切除.doc肿块不能完全切除，术后短期复发，病理示肿块恶变需再手术可能，皮肤部分坏死可能。

关节内感染、关节内结构损伤、损伤邻近血管、神经；膝痛、肿胀、关节不稳、活动障碍。

重要血管神经与肿块难以分离放弃切除改行活检术可能；髌骨半脱位、胫股骨病理骨折可能。

手术同意书膝关节韧带损伤.doc关节内感染、关节内结构损伤、损伤邻近血管、神经。

韧带毁损无法修复、韧带缺损需取肌腱修复、韧带再断裂、松动可能；半月板损伤需切除可能。

膝痛、肿胀、关节活动障碍、不稳定可能。

根据术中探查情况，对损失行相应处理。

手术同意书距骨骨折.doc骨髓炎，骨不愈合、延迟愈合、畸形愈合；骨折粉碎、有隐匿骨折导致难以解剖复位。

植骨。

内固定物松动、变形、断裂、失效、异物反应；损伤邻近血管、神经；创伤性关节炎。

踝关节功能不能完全恢复可能，踝关节活动受限可能。

距骨坏死，二次手术治疗。

手术同意书胫骨平台骨折.doc骨髓炎、骨不愈合、骨延迟愈合、骨折移位；骨折粉碎、有隐匿骨折导致难以解剖复位可能。

骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。

该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。

医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。

□1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。