中国糖尿病肾病防治指南2019版.ppt

一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
•（三）DKD的诊断 3．确诊DKD后，应根据eGFR进一步判断肾功能受损 的严重程度
4．心血管风险评估：糖尿病患者合并DKD后，心血 管风险显著升高。
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
（三）DKD的诊断
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
一、糖尿病肾脏疾病的定义与诊断
•（二）评估指标及筛查 •1．评估指标： （1）尿白蛋白：推荐采用随机尿测定UACR反映尿 白蛋白的量。 •随机尿UACR≥30 mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白 蛋白尿。 •在3~6个月内重复检查UACR，3次中有2次尿白蛋白 排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。 •24 h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操 作较为繁琐。 •临床上常将UACR 30~300中国m糖尿g病/肾g病称防治为指南(2微019版量) 白蛋白尿，
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
三、DKD的防治
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
三、DKD的防治
（一）一般治疗 •改善生活方式，包括饮食治疗、运动、戒烟、限酒、 限制盐摄入、控制体重等，有利于减缓DKD进展， 保护肾功能。 1．医学营养治疗 （1）总热量：每日摄入的总热量应使患者维持或接 近理想体重，肥胖者可适当减少热量，消瘦者可适 当增加热量。 （2）蛋白质摄入：大约为0.8 g·kg-1·d-1，摄入的蛋 白质应以生物学效价高的优质蛋白质为主，可从家 禽、鱼等动物蛋白中获得。 （3）钠、钾摄入：钠少于中6国糖g尿/病d肾病，防治但指南不(2019应版) 低于3 g/d。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （2）胰岛素促分泌剂 •磺脲类药物促进胰岛素分泌，eGFR下降患者接受磺 脲类药物治疗的低血糖风险增加，应加强血糖监测。 •一般情况下多数磺脲类药物在CKD 1~2期无需调整 剂量，3期减量，4~5期禁用。 •格列喹酮通过胆汁在粪便中排出，仅有5%通过肾脏 排出，用于CKD 1~3期的2型糖尿病患者时无需调整 剂量，4期需谨慎用药，5期禁用。 •瑞格列奈主要经肝脏代谢，通过胆汁排泄，少部分 经肾排泄，因此瑞格列奈可应用于肾功能不全患者， 但CKD 4、5期或肾脏移植、透析者，建议减少剂量

CKD分期
肾脏损伤：定义为病理学、尿液、血液异常或影像学检查异常
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney inter, Suppl. 2013; 3: 1 –150.
DM和HT是CKD发生及进展的最主要的危险因素
不典型糖尿病肾损害
不典型糖尿病肾损害---意大利的Fioretto等 肾小球轻微病变基础上，又包含以下任意一项：
①严重的肾小管间质病变 ②严重的与大血管动脉粥样硬化相关的肾小动脉玻璃样变 ③系膜区无或仅轻度增宽，但肾小球球性硬化比例超过25％
1.Fioretto P, Mauer M, et al. Patterns of renal injury in NIDDM patients with microalbuminuria. Diabetologia, 1996, 39: 1569 -1576. 2.李学旺, 李航. 中华肾脏病杂志, 2008
糖尿病：ESRD最常见的病因
透析的首要原因
其他
肾小球肾炎
700
10%
13%
600
糖尿病
高血压
500
50.1%
27%
400
透析患3者00数（千人） 200
100
0 1984
1988
United States Renal Data System. Annual data report. 2000.
1992
Jun M, et al:Contrib Nephrol. 2011;170:196-208. doi: 10.1159/000325664. Epub 2011 Jun 9

三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （1）二甲双胍：eGFR 45~59 ml·min-1·1.73 m-2减量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2禁用。
• 在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄 积，甚至引起乳酸性酸中毒。
• 蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。
• 二甲双胍应在患者应激状态时（如严重感 染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特别 是当患者有急性肾损伤时。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （4）噻唑烷二酮类（TZD） • 噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮和罗
格列酮）主要经过肝脏代谢，大部分 吡格列酮经胆汁由粪便清除。
• 罗格列酮可被完全代谢，无原形药物 从尿中排出，其代谢产物从尿液 （64%）、粪便（23%）排出，肾功 能下降的患者无需调整剂量。
• 严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。 • 心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者，不宜使用。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （7）SGLT2抑制剂 • 此类药物除通过抑制SGLT2降糖外，还具有降
压、减重、降低尿酸等额外获益，上述作用可 能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及 某些代谢效应有关。
• 多项随机对照研究观察了SGLT2抑制剂在心血 管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性， 对肾脏次要终点进行了分析。恩格列净使肾脏 终点的风险下降39%，其中血清肌酐翻倍的发 生风险降低44%。卡格列净可使复合终点的风 险下降47%，其中白蛋白尿进展风险降低27%。 达格列净可使肾脏终点风险下降47%。
三、DKD的防治
（一）一般治疗 • 2．生活方式 • 生活方式干预还包括运动、戒烟、减
轻体重等。 • 推荐患者每周进行5次，每次30 min
与心肺功能相匹配的运动。 • 对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，

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中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010,科普版)
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药 用药原则中国专家共识
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者： • 患病率高，低血糖风险显著增加 • 多种口服降糖药由于增加低血糖风险慎用或禁用
2024/8/3
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2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药用药原则中国专家共识.中国糖尿病.2013;21(10):865-870.
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AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guidelines Task Force. Endocr Pract. 2007;13(suppl
糖尿病肾病的综合治疗——制定降糖目标
根据病情不同确定个体化的控糖目标：
糖化血红蛋白 空腹血糖
(%)
(mmol/L)
餐后2小时血糖 (mmol/L)
糖尿病肾病
<6.5
4.4-6.7
<7.8
透析前*
<7.5
5.6-6.7
<7.8-8.9
透析
<7.5-8.0
5.6-7.8
<11.1
肾移植
<6.5
*肌酐清除率(CrC)<10ml/min
4.4-6.7
<7.8
请咨询您的医生，制定合适您的个体化治疗目标!
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•监糖控测尿制血病总糖肾热和病量血患；压者限日盐常限自钾我；管优理质需低注蛋意白什饮么食？；适量运动；
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2024/8/3 1.钱科威,等.氯吡格雷对早期糖尿病肾病患者血液流变学及尿MA的影响.实用糖尿病杂志.2011,6:48-49.

01
03 .
预 防 DKD 发 生 ， 包 括 早 期筛查、改变生活方式、 控制血糖和血压等
02
早期治疗，出现白蛋白尿 或eGFR下降的DKD患者， 予以综合治疗（如优化降 糖、降压，合理使用 ACEI/ARB 等 ） ， 减 少 或
延2缓0 ESRD的发生
DKD的防治
1
2
DKD的治疗
3
4
5
一般治疗 控制血糖 控制血压 纠正脂质代谢紊乱 其他防治措施
研究显示，幽门螺杆菌与糖尿 病 患 者 白 蛋 白 尿 及 DKD 发 生 密 切相关。台湾一项回顾性研究 显 示 ， 流 感 疫 苗 可 以 降 低 DKD 风险
30
DKD的监测及转诊
• 监测
CKD并发症的监测，如血压升高、容量负荷过重、电解质紊乱、代谢性酸中毒、贫血及代谢性骨 病等
监测内容包括并发症相关症状、血压、体重、血电解质、血红蛋白（贫血者测定铁代谢指标）、 血清钙、磷、甲状旁腺激素和25-羟维生素D等
.
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一般治疗
医学营养治疗
蛋白质摄入：对于非透析DKD患者， 蛋白质摄入大约应为0.8 g·kg-1·d-1
钠、钾摄入 ：推荐DKD患者限 制盐的摄入少于6 g/d，但不应 低于3 g/d
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生活方式
运动、戒烟、减轻体重
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控制血糖
血糖控制目标
选药原则
血糖控制应遵循个体化原则 血糖控制目标：
.
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控制血压
使用ACEI/ARB注意事项
治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平，调整治疗方案 禁用于伴有双侧肾动脉狭窄的患者 用药2个月内血清肌酐升高幅度>30%常提示肾缺血，应停用该类药物；如出现高钾血症，也应停用 该类药物并及时治疗

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(3） 轻病人注意劳逸结合，无高血压，水肿不明显，无肾功能损害，
蛋白不多的患者可适当参加体育锻炼以增强体质，预防感染；对水肿明
显，血压较高病人或肾功能不全的患者，强调卧床休息，按病情给予相
应的护理级别。
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监测体重，每日2次，每次在固定时间穿着相同衣服测量。
•
记录24小时出入量，限制水的摄入，水的摄入量应控制在前一日的
原则： • 1、规律足量透析，每周透析时间10小时以上 • 2、生活规律，情绪稳定，避免劳累 • 3、科学服药，合理饮食，保持大便通畅 • 4、重视动静脉内瘘的护理
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血透病人的护理
• 1、.穿刺侧肢体避免活动，防止牵拉压迫管路，甚至导致针头滑脱，造成失血、休克等不良后果； 注意穿刺处有无疼痛、肿胀、出血等。
病肾病，糖尿病肾病应严格按糖尿病饮食进行治疗，还要注意肾功能的变化，大多数糖尿病肾病可以通过
治疗得到控制。
•
（4） 向病人解释使用胰岛素的好处，通过使用胰岛素 增加病人的探视次数，必要时留家人陪伴，通过良好的思想沟通，减轻患者的思想压力，有
利于病愈。
•
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• 2、透析后穿刺部位压迫止血15~20分钟，力度适中，再用弹力绷带包扎2小时，压迫时间酌情 增减。
• 3、透析后穿刺部位保持清洁干燥，不可负重，注意有无出血、肿胀，穿刺点敷料24小时后方可 去除并可行热敷，并涂擦喜疗妥药膏促进血管修复。
• 4、注意身体其他部位有无出血迹象。 • 5、定期监测血色素、血小板、肝功能，透前、后肾功能、电解质变化等，以作为用药参考，并
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临床表现
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1.蛋白尿：这是糖尿病肾病的第一个标志。