工伤事故调查表
姓名：年龄：性别：男身份证号：
部门：岗位：入职日期：年月日
正常工作：事故时从事工作：
事故时间：年月日时分事故地点：
就诊时间：目击者：
伤情：（相关项目前打“√”）
烧伤切伤烫伤刺破擦伤挫伤摩擦伤
挤压伤骨折撕裂伤电击职业病
受伤部位：
眼头颈部背部胸部腹部手臂手腕
手手指腿脚脚趾其它：
治疗方法：
厂内急救外送治疗其它：
事故发生时的工作任务：
操作机器：（机器名称）操作手工工具处理物料
维修或维护机器其它（描述）
直接导致员工受伤的设备或物体：
事故经过？（前因后果的阐述）
有无使用个人劳动保护措施：
无有（佩戴哪些劳保用品）正在从事的工作是否有标准操作规程？是否
员工是否按照标准操作规程进行？是否（描述）
危害分析：（人、机、料等）
防止再次发生的建议：
增加培训修改程序维修设备调整设备个人防护用品
增加防护或安全装置加强监督管理改进照明通风等设施
其它：
当班主管意见：签名：
部门主管意见：签名：
人事主管意见：签名：
总经理意见：签名：
工伤决定：同意工伤认定处理不同意签名：
注：1、本表为工伤假期必备表格，另需附上疾病诊断书、病历、发票原件、住院者提供出院证明等；
2、事故部门主管负责本表填写，并于三日内报送人力资源部。
工伤事故调查表工伤事故调查表序号：____________日期：____________1. 事故基本情况：a. 事故发生地点：_________________________________b. 事故发生时间：_________________________________c. 事故分类（如：机械设备伤害、坠落伤害、电气伤害等）：_________________________________2. 受伤人员信息：a. 姓名：_________________________________b. 性别：_________________________________c. 年龄：_________________________________d. 工种/职务：_________________________________e. 工作经验：_________________________________3. 事故现场情况：a. 事故发生时的气候状况：_________________________________b. 是否存在风险警示标志或安全提示牌：_________________________________c. 是否存在安全保护设备（如护栏、防护罩等）：_________________________________d. 是否存在作业规程或操作说明：_________________________________e. 是否存在现场安全检查记录：_________________________________4. 事故原因分析：a. 直接原因：_________________________________b. 间接原因：_________________________________c. 隐患或不安全因素：_________________________________d. 是否符合操作规程和安全要求：_________________________________5. 相关部门或责任人调查：a. 安全主管或监管人员：_________________________________b. 事故现场管理人员：_________________________________c. 相关作业人员：_________________________________d. 其他相关人员：_________________________________6. 教育和培训情况：a. 受伤人员是否接受过相关安全教育：_________________________________b. 受伤人员是否接受过相关操作培训：_________________________________c. 相关安全教育和培训的记录和证明：_________________________________7. 救治和处理情况：a. 受伤人员的伤情和病历记录：_________________________________b. 受伤人员的紧急处理情况：_________________________________c. 受伤人员的救治和康复情况：_________________________________8. 事故预防措施：a. 针对该事故的改进和预防措施：_________________________________b. 相关人员的培训计划和措施：_________________________________c. 安全设备和操作工具的检查和维护计划：_________________________________d. 安全检查和隐患排查计划：_________________________________9. 审批：a. 安全负责人：__________________________ 审批日期：____________b. 监管机构：__________________________ 审批日期：____________备注：______________________________________________________ ____。
