高等学校学生及家庭情况调查表

附表：

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级：

学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

身份证号 码 政治面貌 入学前

户 口 □城镇 □农村

家 庭

人口数 毕业

学校 个人

特长

孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士或优抚对象子女 □是□否

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 （区号）－

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年 月 日

民政部门信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 （区号）－

高等学校学生及家庭情况调查表

学校：___________________ 院（系）：__________________专业：______________年级：____________

学生本人基本情况 姓名 性别 出生年月 民族

身份证号 码 政治面貌 入学前

户 口 口城镇 口农村

家庭人口 数 毕业学校 个人特长

孤残 口是 口否 单亲 口是 口否 烈士或

优抚对

象子女 口是 口否

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 （区号）__

家

庭

成

员

情

况 姓名 年龄 与学生关系 工 作

（学习）单 位 职业 年收入

（元） 健康状况

影响家庭经济状况有关信息 家庭人均年收入__________（元）。学生本学年已获资助情况_______________________________

__________________________________________________________________________________

家庭遭受自然灾害情况：_____________________.家庭遭受突发意外事件：___________________

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：_______________________________________________

家庭成员失业情况： _______________________ . 家庭欠债情况：___________________________

其他情况：___________________________________________________________________________

签

章 学 生

本 人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

附件：1

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： 院（系）： 专业： 年级：

学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族

身份证号码 政治面貌 入学前

户口 □城镇 □农村

家庭人口数 毕业

学校 个人

特长

孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否

家庭通讯信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 （区号）－

家庭成员情况 姓名 年龄 与学生

关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况

影响家庭经济

状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。

家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。

其他情况： 。

签章 学生本人 学生家长或监护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年 月 日

民政部门信息 详细通讯地址

邮政编码 联系电话 （区号）－

学生本人签名: 学生家长或监护人签需:

__________ 年一月一日

高等学校学生及家庭情况调查表

学校： __________________ 院（系）： _____________ 专业： _____________ 年级:

学生基本情况 乳

姓 4

号 血码 份 身 而 冶貌 厶

— F T— 、一冃 1 学」

入 \7

校

学 业

毕 数

口 人

庭 家

他

其

□

讯 暹址 n地 家

A

电

家庭主要成员情况 名

姓 龄

年

位

单 习 学 f\ 作

工 入 > 收元

年<

□

□

□

□

・・

家庭有关信息 况 青 助 资

年 O %) 附表: 尊

原 及 况

。 外

啪

债 欠 。

庭 家 O 意 发 突

O 受 遭 庭

炕

况 家情本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。

）

学生家庭所在地 乡镇或街道民政 部门确认签章 经办人签字： 单位名称：

（加盖公章） 联系电话：

年 月 日

注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡 （镇）

或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。

填表说明：

《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难 认

定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的 证明

材料。请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民 政部门

核实、盖章。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政 府代章。

申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原 件；申请校 园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经 办银行提交另

一张盖章的《调查表》原件。

本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载