中华医学会检验学会文件心肌损伤标志物的应用准则

医学信息2019年第32卷6月Medical Information.Jun2019Vol.32收稿日期：2019-05心肌损伤生化标志物的应用研究李玉泉（天津市津南区咸水沽医院，天津300350）摘要:心肌损伤生化标志物是一种在临床上十分重要的诊断依据，能够有效诊断缺血性心脏病、急性心肌梗死等疾病。

一般来讲，心肌损伤生化标志物包括早期标志物和确定标志物，前者是患者在发病六小时之内血液浓度增加，后者是发病六至九小时，标志物对心肌损伤产生高敏感性和特异性，且持续升高几日到两周不等。

本文主要是对目前心肌损伤生化标志物的应用研究进展进行阐述，详细报道如下。

关键词:心肌损伤；应用研究进展；生化标志物心肌损伤是由于心肌细胞受到损伤，释放出蛋白质、酶和其他大分子物质，这些物质进入血液之中，有些成分能够对心肌损伤产生特异性和敏感性，这种成分被称为心肌损伤标志物。

临床上诊断患者是否患有心肌损伤，除了观察患者的临床症状，进行心电图检测之外，心肌损伤生化标志物也是诊断的重要依据。

随着基因技术、分子生物学以及免疫学的发展，对于心肌损伤生化标志物的研究也进一步推进，其诊断价值受到了更大的重视。

1早期生化标志物1.1C反应蛋白（CRP）肝实质产生CRP，其存在于血清中，属于一种感染性标志物，当肝细胞受到刺激时就会产生CRP，在六小时之内，其在血中的浓度会持续升高到每升五毫克，在四十八小时的时候则会达到每升五百毫克的峰值。

冠心病的病情发展和感染有很大关系，巨噬细胞、单核细胞以及T淋巴细胞处于动脉粥样硬化斑块组织里，而在冠心病的早期检查中，血液中的CRP检测能够辅助医生诊治，但其缺乏特异性。

1.2肌红蛋白（Myo）Myo是一种能够在心肌损伤两小时之内进入血液的蛋白质，其在血中浓度七小时最高，二十四小时后恢复，在诊断心肌损伤上，主要用来进行阴性排除，该标志物的诊断窗口期比较短，如果急性心肌梗死患者发病时间过长，其不能作为诊断依据，此外患者发生其他疾病，如骨骼损伤以及肾功能损伤等，Myo也会增高，所以特异性差。

心肌损伤标志物在心梗时的应用原则
心肌损伤标志物是用于诊断心肌梗死（心梗）的重要指标，常用的标志物包括肌钙蛋白T（cTnT）、肌钙蛋白I（cTnI）和肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）。

在心梗时，这些标志物的浓度会升高，反映出心肌细胞的损伤程度。

在心梗时，心肌细胞受到缺血和缺氧的影响，细胞膜受损，导致这些标志物从细胞内释放到血液中。

因此，测量心肌损伤标志物的浓度可以帮助医生确定患者是否患有心梗，以及评估患者的心肌损伤程度和预后。

在心梗时，心肌损伤标志物的应用原则如下：
1.时间窗口：心肌损伤标志物的浓度在心梗发生后几小时内开始升高，通常在数小时到数天内达到峰值，然后逐渐降低。

因此，最好在心梗发作后的数小时内进行标志物的检测，以获取最准确的结果。

2.标志物选择：cTnT和cTnI是目前最常用的心肌损伤标志物，具有高度的敏感性和特异性。

相比之下，CK-MB在心肌损伤的早期上升更快，但在心梗后数天内恢复正常，因此在临床上使用较少。

3.应用范围：心肌损伤标志物主要用于急性冠状动脉综合征（如心梗）的诊断和评估。

它们可以帮助医生确认心梗的诊断，判断心肌损伤的程度，并指导治疗和预后评估。

需要注意的是，心肌损伤标志物的浓度受多种因素影响，包括心肌损伤的程度、时间窗口和患者的个体差异等。

因此，在临床应用中，需要综合考虑患者的临床症状、心电图和其他检查结果，以及心肌损
伤标志物的浓度，综合判断和诊断心梗。

医生会根据具体情况来确定是否需要进行心肌损伤标志物的检测以及如何解读结果。

心肌损伤标志物检验的临床应用标签：早期标志物；确定标志物；敏感性；特异性；联合应用正确选择心肌损伤标志物，对AMI早期能够及时诊断、有效治疗、减少误诊和漏诊、减少其并发症具有重要意义。

几十年来，诊断急性心肌梗死（AMI）的金标准一直是动态测定某些酶的活性。

近几年来，一些新的心肌损伤标志物指标，特别是心肌肌钙蛋白（CTn T/I）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌红蛋白（Myo），对心肌损伤有高度的敏感性和特异性，已较为普遍地使用，但在基层应用较晚。

另外如B型钠尿肽（BNP）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）等也应用渐为普遍。

由于众多的标志物各具特点，在临床应用中常常会一时难以筛选出理想的标志物。

现对心肌损伤标志物的临床应用作一综述。

心肌损伤标志物，根据心肌特异性和敏感性的高低，可分为非确定标志物和确定标志物；根据在心肌损伤后出现异常的时间不同，可将其分为“早期标志物”和“非早期标志物”；根据所反映的疾病性质不同还可分成血栓形成标志物、心肌缺血性标志物等。

实际工作中，“确定标志物”和“早期标志物”被人们所追宠，但早期标志物只是相对的“早”，目前为止被公认为确定标志物的并不多。

1 确定标志物心肌损伤确定标志物，通常为生化标志物，一般认为发病6～9 h以后，在血液中的浓度增高并持续较长时间可被检测，并且对心肌损伤的特异性和敏感性非常高。

现在被公认的确定标志物有CK-MB和CTn。

1.1 CK-MB CK-MB主要存在于心肌和骨骼肌中，在心肌中CK-MB占CK 总量的14%～42%，其升高发生在AMI后4～8 h[1]，至高峰要在24 h后，恢复正常需2～3 d，当属AMI的确定标志物。

但并不是所有的心肌坏死都能用CK-MB 检出，例如猝死患者，微小的心肌坏死常显示于尸检中，但CK-MB检测并没有异常；冠脉旁路外科手术时的不稳定性心绞痛患者CK-MB也没有升高；还发现某些已有血小板聚集在微血管的心肌坏死，同样也没有CK-MB的升高。

修改稿JY-2015-0115-00053_A_001退修意见回馈第一位专家评审意见：1.儿童处于成长期，多种心肌损伤标志物在其他脏器中含量丰富，且其它疾病均可导致其异常，建议就此点在文中进行重点、集中叙述；已遵照建议修改。

2. 文章篇幅过长，非儿科特色的，如“心肌损伤标志物的生物学特点”，共性的已知内容可精简，部分语言文字欠精炼；已精简。

3. 参考文献偏多，但近5年外文文献及进展内容引用偏少。

已精简，并查新。

4.文章结构还缺乏逻辑性和系统性，文章需再理清思路重新架构。

已遵照建议修改5.文中没有明确心肌酶谱和心肌损伤标志物的定义，没有明确具体是哪些检测项目让读者易混淆。

在文中增加了心肌酶谱和心肌损伤标志物的定义，以及具体包含的项目。

6.部分语句表达不清晰，如“临床上常以CK-MB超过CK总活性的3倍（离子交换柱层析法）或10倍（免疫抑制法）作为急性心肌梗死的诊断依据”是CK-MB 的活性还是质量，如果是活性则存在一定问题，通常CK-MB的活性不会比CK总活性高，文章后面的内容也证实了这一点。

已将此内容删除。

7.文章内小标题与内容不符。

如生物参考区间范围的制定的内容，关于生物参考区间只提及了成人与儿童的区别，主要内容介绍的是影响心肌损伤标志物的因素，此部分内容最好能介绍成人与儿童的生物参考区间不同在临床应用时带来什么问题，建立儿童的生物参考区间的价值所在。

已遵照建议修改涉及的小标题为“建立儿童的心肌损伤标志物生物参考区间的价值”：介绍成人与儿童的生物参考区间不同在临床应用时带来的问题，建立儿童的生物参考区间的价值所在。

8.文献的引入有罗列文献的感觉，作者对文献所体现的科学价值应用自己的语言进行介绍，且思维较混乱。

已进行修改，不当之处尽请提出再修改。

9.第三部分“心肌损伤标志物在儿科心肌损害性疾病的应用研究”中提到心肌损伤标志物的价值，联系前文作者引用的文献中给出的灵敏度和特异度的评估其心肌损伤标志物的cutoff值是否与成人不一样。

心肌损伤标志物及其应用心肌损伤标志物的类型心肌损伤标志物主要有肌钙蛋白T（troponinT）、肌钙蛋白I （troponinI）、肌酸激酶同工酶质量（CK-MBmass）和肌红蛋白（myoglobin）。

● 肌钙蛋白：心肌细胞膜完整时，心肌肌钙蛋白不会透出细胞膜进入血循环，只有当心肌细胞膜破坏时，肌钙蛋白才能释放入血。

血循环中肌钙蛋白的浓度与心肌受损的程序呈正比，且具有长达15天的半衰期，是回顾性检测的最佳指标。

● 肌红蛋白：心肌细胞损伤时，Mb是最早进入血液的生物的标志物，其扩散入血的速度比CK-MBmass或cTnI/cTnT更快。

但因肌红蛋白在骨骼肌中也有表达，故骨骼肌损伤时也可有大量肌红蛋白释放，其不具有心肌特异性。

● 酶：CK为细胞内重要的能量代谢酶，以肌细胞中最；其亚型CK-MB主要存在于心肌细胞的外浆层，一直是临床诊断心肌损伤的心肌酶谱中最具特异性的酶，但长期以来用免疫抑制法测定酶活性的干扰因素很多，检测的敏感性、特异性均大受影响，用化学发光方法测定CK-MB的质量可不受酶活性的影响，直接检测CK-MB分子的浓度，能敏感、特异地为临床提供帮助。

肌红蛋白的应用肌红蛋白是用于心肌损伤的早期标志物。

由于其为小分子物质，在急性心肌梗死（AMI）时可快速入血，故在AMI发生的1.5～6h内，通过动态检测二次血清肌红蛋白水平可早期诊断是否有急性心肌梗死发生。

如第二次检测值明显高于第一次检测值，则具有极高的阳性预报价值；如动态检测二次测定值间无差异，则具有100%的阴性预报价值，排除急性心肌梗死的可能性。

但应注意的是，严重休克、严重的广泛性创伤、终末期肾功能不全、心肌炎、急性感染、肌炎或肌病时肌红蛋白均可能升高。

因而应注意与急性心肌梗死进行鉴别诊断。

由于肌红蛋白的窗口时间最短，仅为3～4天，故在疾病发生后该指标不能用于回顾性分析。

心肌钙蛋白的应用●诊断是诊断急性心肌梗死的高特异性和高敏感性的确诊标志物。

心脏标志物的应用准则心脏标志物（Cardiac Biomarkers）是指在心肌损伤或心肌梗死等心脏疾病的过程中释放到血液中的生物分子或物质，通过检测这些标志物的水平可以辅助心脏疾病的诊断、评估和治疗。

心脏标志物的应用准则主要包括以下几个方面。

一、急诊心肌梗死（Acute Myocardial Infarction, AMI）的诊断心肌梗死是一种严重的心血管疾病，需尽早诊断和治疗，以减少心肌损伤和提高患者的生存率。

心脏标志物在急诊心肌梗死的诊断中具有重要作用。

根据共识意见，AMI的标志物包括心肌肌钙蛋白（Cardiac Troponin）T和I、肌酸激酶同工酶（Creatine Kinase-MB，CK-MB）、心肌型肌红蛋白（Myoglobin）等。

根据不同的具体病情和临床指南，可以根据心脏标志物的水平和动态变化来判断是否存在AMI。

二、心脏疾病风险评估心脏标志物也可以用于评估心脏疾病的风险。

例如，心脏肌钙蛋白是目前最常用的评估不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死患者短期风险的标志物。

另外，心肌肌钙蛋白的水平和动态变化也与心力衰竭、心律失常等心脏疾病的预后相关，可用于指导治疗和预后评估。

三、判断治疗效果及指导临床决策心脏标志物还可以用于判断治疗效果和指导临床决策。

例如，在急性冠脉综合征的治疗中，根据心肌肌钙蛋白的水平和动态变化可以调整药物治疗的方案和手术时机。

另外，在心脏手术后监测心肌损伤程度，指导术后护理和康复也是心脏标志物的应用之一四、筛查人群及早期预防心脏标志物的应用还可以用于筛查高风险人群，并进行早期预防。

有研究表明，通过检测心肌肌钙蛋白或肌红蛋白等标志物可以发现一些无症状心肌损伤，预示着心血管疾病的早期发展。

通过早期干预和治疗可以减少心脏疾病的发生和进展。

除了上述四个方面，心脏标志物的应用还在不断扩展和深化。

例如，一些新的心脏标志物如高敏肌钙蛋白、肌球蛋白和体液面板等的出现和应用，使得心脏疾病的诊断、预测和治疗更加精准和个体化。

中华医学会检验学会文件心肌损伤标志物的应用准则中华医学会检验学会发布的《心肌损伤标志物的应用准则》提出了心肌损伤标志物的应用准则，目的是提供一种适用于综合诊断、治疗、护理或研究心肌损伤患者的方法。

心肌损伤的诊断对心脏疾病的早期发现和治疗至关重要，因此心肌损伤标志物的应用准则也被认为是十分重要且有价值的。

心肌损伤标志物是指在心肌损伤发生后，机体所释放出来的一类特殊的有关物质，如肌钙蛋白，心肌钙蛋白I、心肌肌钙蛋白T、肌红蛋白、肌酸激酶等。

它们相对不可控，可以在血液中检测出来。

心肌损伤标志物的释放，是心肌细胞发生活性改变的反映，可以用作诊断心肌损伤的辅助检测手段。

《心肌损伤标志物的应用准则》提出，心肌损伤标志物的选择和使用应考虑受检疾病的特点，以及检测的心肌损伤标志物的特点。

对于缺血性心肌损伤，肌钙蛋白I、肌钙蛋白T和肌红蛋白可作为心肌损伤诊断标志；对于心肌缺血再灌注后损伤，可使用肌红蛋白、肌酸激酶、钙结合蛋白及其它标志物。

此外，心肌损伤还可以使用心肌损伤标志物的同步检测，以改善诊断准确性。

《心肌损伤标志物的应用准则》还就样本收集、诊断标准等进行了详细的阐述，指出在收集样本时要注意其稳定性和安全性，并要求采用先进的技术检测心肌损伤标志物，并给出诊断标准，并介绍了通过心肌损伤标志物活性和血流动力学参数等诊断方法。

《心肌损伤标志物的应用准则》是一份全面、系统的标准，能够有效用于检测和诊断心肌损伤。

它可以使临床上的心肌损伤诊断和治疗的准确性更上一层楼，从而更好地保障患者的健康。

《心肌损伤标志物的应用准则》的可靠性和准确性已经得到了越来越多的临床实践的验证，对于诊断心肌损伤患者提供了有价值的指导意见。

本准则的目的是指导医师正确使用心肌损伤标志物，为诊断提供准确有效的线索，并为心肌病患者提供更有效的治疗。

它还将有助于改善研究人员研究心肌损伤，以及开发新的技术和药物，以治疗心肌损伤患者。

总之，中华医学会检验学会发布的《心肌损伤标志物的应用准则》，为诊断心肌损伤患者提供了重要的指导性标准，为临床和研究提供了重要的参考，它将有助于改善临床诊断和研究，提高治疗心肌损伤患者的综合成效，并有助于提高心脏疾病患者的预后。

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・特载・中华医学会检验学会文件心肌损伤标志物的应用准则 为了合理应用心肌损伤标志物,中华医学会检验分会的心肌损伤标志物应用专家小组制订了“心肌损伤标志物的应用准则”草案。

该草案刊登在C LInet网站上,并通过其他多种方式广泛征求临床专家和检验工作者的意见,作为修改和完善的一个重要参考依据。

中华医学会心血管分会和中华心血管杂志2001年在哈尔滨召开的“全国急性心肌梗死学术研讨会”,会议中对心肌损伤标志物应用进行了讨论。

此次修改时也充分考虑了会议中的建议。

本应用准则是在充分考虑所有上述意见并经多次修改后定稿。

此准则已经中华医学会检验分会的专家组会议讨论并投票表决通过。

现经中华医学会检验分会研究后决定正式公布。

应用准则中的建议分为3级:Ⅰ级是有充分证据并得到一致公认;Ⅱ级是有相互矛盾证据并对其有用性/有效性有不同意见,但总的来说是赞成的;Ⅲ级是有证据/或是一致同意此建议是无效的。

建议分四个部分:Ⅰ、总则:建议1～3Ⅱ、常规应用心肌损伤标志物诊断急性冠脉综合征(ACS):建议4～14Ⅲ、检验医学对心肌损伤标志物的评估:建议15～20Ⅳ、心肌损伤标志物在其他方面的应用:建议21～23每一建议由三部分构成,第一部分介绍提出建议的背景。

第二部分是建议本身,用方框标出。

最后是专家组对此建议的分级。

Ⅰ、总则建议1由于对冠状动脉疾病研究的深入和一些灵敏、特异的心肌损伤标志物的临床应用,在发病早期即可查出心肌缺血损伤,因此提出了急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)的概念。

ACS的病理基础是动脉粥样硬化斑块破裂、脱落,血小板聚集,血栓形成使冠状动脉狭窄、阻塞引起心肌缺血以至梗死。

临床表现为不稳定心绞痛,Q波心肌梗死或非Q波心肌梗死。

症状可以从不明显到明显,甚至心律失常导致突然死亡。

心肌损伤标志物检测在诊断ACS 中起着极其重要的作用。

建议1医学检验工作者应积极参加临床对急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)诊断和治疗的讨论。