感染性心内膜炎感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)是指由细菌、真菌、立克次体、病毒等病原微生物所致的心瓣膜、心内膜炎症，也包括动脉内膜炎，其中以细菌性、真菌性心内膜炎为常见。
以往将IE分为急性、亚急性，此是基于该病的自然进展过程分类的。
由金葡菌、化脓性链球菌等所致IE常呈急起的发热、全身中毒症状及周围血象白细胞增高，患者多在起病后数日至6周内死亡；而亚急性IE则主要由草绿色链球菌所致，病程进展较缓慢，常表现为低热、盗汗、体重减轻等，病程多在起病后6周以上至3个月。
然而近年来伴随着医疗技术的不断进步，一些心血管手术的开展，抗感染药物的应用，IE的临床表现每不典型，同一种病原菌所致IE可表现为急性，也可为亚急性病程。
随着心瓣膜修复术及其他心血管手术开展的增多，人工瓣膜心内膜炎(prosthetic valve endocarditis，PVE)发病在IE中所占比例呈增多趋势。
【诊断】由于感染性心内膜炎的临床表现常不典型，以及近年来人工瓣膜、静脉药瘾、老龄患者心内膜炎的增多，使其临床表现更为多样化；同时心内膜炎的病原菌亦发生了变化。
上述多种因素使感染性心内膜炎的诊断较为困难。
目前导入超声心动图技术，并注重典型病原菌的Duke诊断标准(1994年)已广为接受，取代了此前的Beth Israel诊断标准(1982年)。
感染性心内膜炎的病原诊断甚为重要，不同病原菌所致的心内膜炎应选用的抗菌药有很大差异。
因此在投予抗菌药物前应留取血及有关体液标本进行培养，并应至少连续采血3次送培养，每次间隔1h，每次抽血量15ml，至少10ml，较大量不超过30ml。
在应用抗菌药物后发热仍不退者应继续送检血培养标本。
如血培养标本在送检后48h内有细菌生长，且至少2次血培养阳性为同一细菌时，则病原诊断可确立。
除进行需氧培养外，尚需根据需要同时送血厌氧菌或真菌培养。
由于部分患者此前已应用抗菌治疗或限于实验室技术条件，血培养可呈阴性，此时需考虑某些生长缓慢、培养条件苛刻的病原菌可能，应改变培养条件和方法，并根据患者病史及体检资料，结合原发病灶、入侵途径等流行病学资料，对病原菌作出估计，先给予抗菌药经验治疗。
【预防】先前有心脏疾患者在经受某些手术操作时，由于出现菌血症，可导致发生感染性心内膜炎，对此类患者有指征预防用抗菌药。
在美国心脏病学会制定的预防感染性心内膜炎指南中根据菌血症发生频率的高低分为以下几种情况：经牙齿和口腔手术或操作者发生菌血症的频率较高，频率中等程度者为接受泌尿生殖道操作者，较低者为接受胃肠道疾病诊断性操作者，如内镜检查。
根据其入侵部位，可提示菌血症的病原菌。
如链球菌是口腔的正常寄殖菌，而肠球菌和革兰阴性杆菌则是接受泌尿生殖道或下消化道操作者发生菌血症的病原菌。
预防用抗菌药见表3-1-2-3。
预防用药方案的选择可参照患者发生感染性心内膜炎的危险程度：①属高度危险者：有人工心瓣者、以往有细菌性心内膜炎史者、复杂性青紫型先天性心脏病患者(如单心室、大动脉错位、法洛综合症)；②属中度危险者：大多数其他先天性心脏病(除上述者外)、获得性心瓣膜功能不全(如风湿性心脏病)、肥大性心肌病等。
【治疗】感染性心内膜炎治愈的关键在于杀灭心内膜或心瓣膜赘生物中的病原微生物。
抗感染治疗原则为：①应用杀菌剂；②原则上选用两种具有协同作用的抗菌药物联合；③剂量需高于一般常用量，以期组织内达到有效浓度。
可测定患者在接受抗菌药物后的血清杀菌滴度(以1:16以上为宜，至少达1:8)作为是否达杀菌浓度的参考。
④静脉给药；⑤疗程4～6周，PVE患者疗程6～8周或更长，以降低复发率；⑥部分患者需进行外科手术治疗，以根除感染灶；⑦大剂量应用青霉素等药物时，宜分次静滴，每日1～2次高剂量给药后可能导致中枢神经系统毒性反应，如青霉素脑病等的发生。
不同病原微生物的抗感染治疗分述如下。
1. 草绿色链球菌心内膜炎目前草绿色链球菌仍是NVE的主要病原菌，近年来由于PVE等的增多，风湿病等的发病的减少，其比例较前略有下降，现约占NVE病原菌的30～40％，常在原有心脏病的患者中发病。
原发病中仍以风湿性心瓣膜病变者为较多见，先天性心脏病、二尖瓣脱垂和变性心瓣膜病变也为重要的基础病。
在心血管手术后早期(2月以内)发病的PAE中草绿色链球菌甚为少见，术后1年或更长时间发病者由该菌所致心内膜炎可达30％。
草绿色链球菌心内膜炎的抗菌治疗，按照该菌对青霉素的敏感程度，治疗方案略有差异(表3-1-2-4)。
青霉素对草绿色链球菌较低抑菌浓度(MIC)≤0.1mg/L者为敏感株，MIC>0.1mg/L而<0.5mg/L 者系相对耐药株。
治疗敏感株所致IE以青霉素(G)为首选，每日剂量1200～1800万u，分6次静滴，疗程4周，亦可选用头孢曲松每日2g静滴1次，疗程4周，上述治疗方案适用于年龄>65岁的患者，或已有肾功能损害或第8对脑神经损害的患者。
除上述情况外，青霉素应与庆大霉素1mg/kg，每8h一次联合用药，疗程2周。
对β内酰胺类抗生素过敏的患者可选用万古霉素或去甲万古霉素。
治疗草绿色链球菌相对耐药菌株所致IE时，青霉素剂量宜增至每日1800万u，分6次静滴，疗程4周，初2周联合庆大霉素。
如对青霉素过敏的患者，可选用第一代头孢菌素如头孢噻吩或头孢唑啉，但需除外对青霉素有即刻型过敏反应史，即过敏性休克史的患者，并注意头孢菌素类联合氨基糖苷类后肾毒性增强的潜在可能。
对青霉素、头孢菌素等β内酰胺类抗生素过敏者可选用万古霉素或去甲万古霉素。
由于目前草绿色链球菌对青霉素的敏感性有下降趋势，且临床常不易获知青霉素对草绿色链球菌的MIC资料，或草绿色链球菌IE仅系临床诊断，因此拟诊为草绿色链球菌IE时，一般可按相对耐药菌株IE治疗方案进行，即青霉素(4周)联合庆大霉素(2周)的治疗方案，治程中需注意监测庆大霉素血药浓度。
如系人工瓣膜心内膜炎(PVE)患者，抗菌治疗方案如下(以下均为成人剂量)，草绿色链球菌敏感株(青霉素MIC≤0.1mg/L)所致者，给予青霉素(G)每日1800～2400万u，分6次静滴，疗程≥6周，初2周联合庆大霉素1mg/kg q8h静滴。
对青霉素类过敏患者(除外即刻过敏反应者，即有过敏性休克史者)可给予头孢曲松2g qd静滴，疗程≥6周，初2周联合庆大霉素，剂量同上述。
对青霉素类、头孢菌素类均呈现过敏者给万古霉素或去甲万古霉素，剂量前者为每日30mg/kg，分2次静滴，后者为每日 1.6g，分2次静滴，疗程6周。
应用庆大霉素及万古霉素、去甲万古霉素的患者均应定期进行血药浓度监测，并注意随访肾功能。
治疗草绿色链球菌相对耐药株(青霉素MIC>0.1mg/L，<0.5mg/L)所致的患者，青霉素(G)每日2400～3000万u，分6次静滴，疗程≥6周，初4周联合庆大霉素1mg/kg q8h静滴。
2. 牛链球菌心内膜炎牛链球菌(Str.bovis)属D组链球菌，易与肠球菌或草绿色链球菌(尤其唾液链球菌)鉴定时相混淆。
胃肠道、泌尿道、肝胆系统等为可能的入侵途径。
25％～50％的牛链球菌败血症伴心内膜炎，临床表现酷似草绿色链球菌心内膜炎，牛链球菌感染与消化道(主要为结肠)恶性肿瘤密切有关，该菌所致败血症患者中约50％伴消化道恶性肿瘤。
牛链球菌对青霉素多呈高度敏感(MIC 0.01～0.1mg/L)，其治疗方案同草绿色链球菌心内膜炎。
(二) 肠球菌属心内膜炎在自然瓣膜心内膜炎(NVE)中多见，约占其病原菌的5～18％，仅次于草绿色链球菌和金葡菌。
多由粪肠球菌(E faecalis)引起，偶可由屎肠球菌(E faecium)、鸟肠球菌(E avium)等所致。
肠球菌心内膜炎多发生在原有心脏瓣膜疾患者，也可在人工瓣膜或正常瓣膜者中发病。
胃肠道、泌尿道为主要入侵门户。
临床表现与草绿色链球菌心内膜炎相似。
肠球菌属细菌对多种抗菌药物呈现耐药，因此病死率仍高，且易复发。
一些有效药物单用时仅为抑菌作用，因此治疗肠球菌心内膜炎时必须联合用药，以达到杀菌作用减少复发机会。
粪肠球菌可对氨苄西林和青霉素呈现敏感，但其敏感性较草绿色链球菌差，屎肠球菌敏感性更低。
治疗肠球菌心内膜炎时成人青霉素剂量每日1800～3000万u，或氨苄西林每日12g，均为24小时内持续静滴或分6次静滴，并联合氨基糖苷类抗生素。
因肠球菌大多对链霉素呈现高度耐药，此时青霉素类联合链霉素后并不能达到杀菌作用，而肠球菌对庆大霉素呈现高度耐药者分别为10～25％(粪肠球菌)和45～50％(屎肠球菌)，故目前用庆大霉素替代链霉素作为联合用药，但因部分菌株对庆大霉素也呈现耐药，在选择用药时仍需谨慎。
庆大霉素剂量为每次1mg/kg，每8h静滴1次。
如患者对青霉素类抗生素过敏或肠球菌对青霉素类高度耐药时可选用万古霉素或去甲万古霉素，并联合氨基糖苷类抗生素。
由于肠球菌对抗菌药敏感性偏低，治疗后心内膜炎复发率高(12.5％～40％)，因此疗程至少4～6周，属PVE者一般需6～8周或更长以减少复发。
对万古霉素耐药的肠球菌IE，也有应用替考拉宁或奎奴普丁/达福普汀或利奈唑胺的报道，但均有待于进一步累积临床资料以评价其临床疗效。
3. 葡萄球菌心内膜炎葡萄球菌心内膜炎可由金葡菌引起，也可由凝固酶阴性葡萄球菌所致。
后者主要为表皮葡萄球菌和其他凝固酶阴性葡萄球菌。
金葡菌IE可发生于自然瓣膜，也可发生于人工瓣膜患者，凝固酶阴性葡萄球菌IE多发生在人工瓣膜患者。
金葡菌心内膜炎可自社区获得，也可自医院内获得，在金葡菌败血症中，约半数以上可伴发生心内膜炎。
在非静脉吸毒者中金葡菌心内膜炎多累及二尖瓣，而在静脉吸毒者中多累及三尖瓣。
表皮葡萄球菌等凝固酶阴性葡萄球菌IE多系医院内获得，是人工瓣膜心内膜炎的主要病原菌之一，IE常伴发于手术中或术后的血行感染，大多在心血管手术后一年内发病。
葡萄球菌心内膜炎的抗菌治疗方案宜根据病原菌是否属甲氧西林或苯唑西林耐药株而定。
由于青霉素耐药葡萄球菌已达90％以上，故在未获细菌药敏前经验治疗宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类。
病原菌药敏显示属甲氧西林或苯唑西林敏感葡萄球菌者宜首选苯唑西林或氯唑西林，并联合庆大霉素。
如患者对青霉素类抗生素过敏者，可选用第一代头孢菌素头孢噻吩或头孢唑啉，但有青霉素即刻过敏反应史者，即有青霉素过敏性休克史者不宜选用头孢菌素类。
如系青霉素及头孢菌素类均过敏者可选用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平。
由甲氧西林或苯唑西林耐药葡萄球菌所致心内膜炎者宜选用万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平，也可试用奎奴普丁/达福普汀或利奈唑胺。
疗程视患者有无人工瓣膜而定，属自然瓣膜者，疗程为4～6周，治初1周联合庆大霉素；属人工瓣膜患者，疗程一般需6～8周甚或更长，治初2周联合庆大霉素。
